腦血管疾病是嚴重威脅人類生命和健康的三大疾病之一，在中國，其發(fā)病率、致殘率和死亡率居首位，2008年我國國民回顧性死因調(diào)查顯示腦血管病已經(jīng)超過腫瘤和心血管病，成為致死和致殘的第一位疾病。更可怕的是，隨著我國人口老齡化和群眾生活方式的改變，卒中的發(fā)病率還將呈顯著上升趨勢，我國卒中發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升!對未來20年世界人口構(gòu)成變化進行的預測表明，卒中將會成為致殘率和死亡率上升的主要原因。腦血管病以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率以及高治療費用的“五高”特點，成為嚴重影響國計民生的重要公共衛(wèi)生問題，由于70%以上的卒中都是首發(fā)事件，有效預防仍然是降低卒中負擔的最佳途徑。

由于腦血管病中四分之三是缺血性卒中。因此，缺血性腦血管病的防治是我國醫(yī)療工作的重中之重。引起腦梗死最常見的原因是動脈粥樣硬化，而頸動脈狹窄是其中最常見的原因之一。

多數(shù)缺血性卒中患者存在不同程度的腦血管動脈硬化斑塊與狹窄。頸動脈狹窄大于70%的患者，年卒中率高達13%。頸動脈狹窄治療目前主要有藥物治療、手術治療、介入治療。許多頸動脈狹窄的患者單純通過內(nèi)科保守治療仍無法避免卒中的發(fā)生。頸動脈分叉部粥樣硬化斑塊形成引起的缺血性卒中比較常見，由于斑塊形成導致頸動脈狹窄，腦血流減少到臨界狀態(tài)以下從而導致低灌注腦梗死，或者斑塊壞死、脫落、表面潰瘍，脫落的斑塊顆粒順血流可阻塞各級腦血管，同時潰瘍表面可有血栓形成，大的碎片、血栓脫落隨血流漂流到腦部阻塞較大的腦動脈導致卒中，小的血凝塊脫落也會造成小卒中及卒中發(fā)作，另外、斑塊內(nèi)出血可能造成頸內(nèi)動脈突然閉塞，造成嚴重卒中或大面積腦梗死，甚至危及生命。預防頸動脈分叉部粥樣斑塊形成引起的缺血性卒中，頸動脈內(nèi)膜切除術(Carotid?Endarterectomy?，CEA)是去除斑塊、治療狹窄的最佳選擇。確切的說，應該是頸動脈斑塊切除術或剝離術。

事實上，CEA已經(jīng)是預防缺血性卒中的最后一道防線了。因為頸動脈分叉在頸部胸鎖乳突肌前緣下方，相對方便顯露、比較直接、易行。神經(jīng)外科通常在顯微鏡下進行CEA手術，術后第二天患者就可下地活動，術后恢復較快，正因為如此，CEA手術預防卒中的觀點已被歐美等西方國家普遍接受，比如，2006年11月前蘇聯(lián)領導人戈爾巴喬夫就因右側(cè)頸動脈重度狹窄在德國接受了CEA手術。美國大約每年有15萬患者接受此手術。

自1953年DeBakey實施第一例頸動脈閉塞的CEA手術，至今CEA已有約60年的歷史了，上世紀90年代一系列前瞻性隨機對照研究如1991年的北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(North?American?Symptomatic?Carotid?Endarterectomy?Trial，NASCET)、1991年的歐洲頸動脈外科試驗(European?Carotid?Surgery?Trial，ECST)和無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(?Asymptomatic?Carotid?Atherosclerosis?Study，ACAS)奠定了CEA在頸動脈狹窄治療中的“金標準”地位。毋庸置疑，CEA能有效降低卒中的風險。盡管頸動脈支架成形術(carotid?angioplasty?and?stenting，CAS)近年來發(fā)展很快，但沒有取代CEA金標準的地位。到底CEA好，還是CAS好，不是今天討論的主題。

既然美國每年有15萬患者接受CEA手術，按我國的人口比例來算，我國至少每年應該有近百萬例CEA病例。事實上每年CEA不足兩千例!這是衛(wèi)計委的官方資料統(tǒng)計的數(shù)據(jù)。

那么，中國的頸動脈狹窄病人都到哪兒去了?我們的頸動脈狹窄手術病例為什么這么少?

有人認為中國人的飲食習慣不同于西方，似乎我們以谷物為主，西方以肉食、奶制品為主，但事實上隨著全球同步化進程，國人的生活條件越來越好，好多人一頓飯沒有肉都不行!尤其北方，“大碗喝酒、大口吃肉”隨處可見，由于飲食習慣不好，加上生活習慣不好，久坐少動，看電腦、發(fā)微信、玩手機成了家常便飯，加上危險因素諸如高血壓、高血糖、高血脂、高齡、肥胖的控制不佳，事實上我們的頸動脈狹窄病人一點兒也不少!難怪我們的腦血管病已成為國人死亡的第一位病因!

我認為，造成國內(nèi)CEA病例少的原因大致有:

首先是觀念問題。國人歷來就懼怕開刀，寧可腦梗癱在床上，也不愿意提前開刀預防，即所謂“好死不如賴活著”。當年曹操懼怕華佗“刮骨療毒”，認為服湯藥就能治好，甚至殺了華佗!就是先例。甚至有些老人認為“脖子上豈能隨便動刀”，而似乎美國人倒是認為“寧死也不愿癱在床上”!因為幾千年來的傳統(tǒng)醫(yī)學基本都是以內(nèi)科為主，因而“保守治療”就成了多數(shù)頸動脈重度狹窄病人不二的選擇。

于是就出現(xiàn)了“千年古方”治療頸動脈狹窄有“奇效”的微信、帖子在流傳，我有好多病人都親身嘗試過多年，因為再次TIA發(fā)作甚至腦梗而不得不求助于外科醫(yī)生，很多情況下已為時過晚。

還有人認為血管能“軟化”，“醋蛋”能治頸動脈硬化，認為“保健品”能治病，甚至有宣傳認為老年人應該每年冬春兩季定期輸液“擴張血管”，毫無任何科學道理，荒唐至極!難怪中國成了世界上人均輸液最多的國家!

再者是醫(yī)生的繼續(xù)教育遠遠滯后?！皼]有無知的患者，只有無知的醫(yī)者”。CEA手術能預防腦梗的知識在好多醫(yī)務工作者當中都不知道!就連好多臨床醫(yī)生也缺乏這方面的知識，致使許多患者并沒有得到及時檢查、發(fā)現(xiàn)、確認有頸動脈狹窄。好多人知道“放支架”，但不知道還可以做手術!因此知識的普及，任重而道遠!當務之急是對民眾的教育，包括對醫(yī)生的教育，相關知識的普及，讓更多的人認識到卒中預防的重要性。

第三，受醫(yī)院條件的限制。目前國內(nèi)CEA手術遠未普及，僅在一些較大醫(yī)院的神經(jīng)外科、血管外科等開展了此類手術，手術技術也參差不齊，手術前后的檢查標準不一，好多醫(yī)院僅是為了開展工作，缺乏相應的臨床觀察標準，甚至不做術后影像學檢查，更缺乏術前腦評估、術中腦缺血耐受評估，缺乏專業(yè)的對術后神經(jīng)功能觀察和恢復的認識和處理能力。面對卒中的嚴峻現(xiàn)狀，當務之急是要注重卒中的健康宣教，規(guī)范手術標準和適應證，加強手術技術培訓，注重加強多學科學術交流和合作。對于有癥狀頸動脈狹窄患者來說，美國年CEA手術量達50例、圍手術期卒中/死亡率小于等于6%才是合格的主刀醫(yī)生，而國內(nèi)達到這個量的醫(yī)生、醫(yī)院寥寥無幾。能像北醫(yī)三院神經(jīng)外科幾乎每周都有四五臺CEA手術的醫(yī)院并不多。CEA手術看似簡單，但因病人多數(shù)是老年、合并癥多的患者，暗藏著潛在的風險，因此圍手術期的全面、得當?shù)奶幚聿攀亲罱K手術效果的體現(xiàn)。培養(yǎng)一個合格、全面的CEA術者，遠比培養(yǎng)一個CAS術者周期要長，這是業(yè)內(nèi)普遍公認的共識。

第四，我國卒中篩查、預防的嚴重滯后。甚至好多醫(yī)院的體檢中心、社會上民辦的體檢中心，沒有把45歲以上人群的頸動脈超聲作為“標配”檢查項目!查不到，就談不上去治療和干預!好在國家衛(wèi)計委高瞻遠矚，高度重視卒中的防治，成立了腦卒中篩查與防治工程委員會，在國內(nèi)建立了上百家腦卒中防控基地醫(yī)院，相信未來幾年的情況會有實質(zhì)性扭轉(zhuǎn)。

第五，民眾受教育程度在某種程度上決定了接受現(xiàn)代醫(yī)學的程度。國家衛(wèi)計委腦防委的官方資料顯示，國人卒中發(fā)生的情況，文盲、小學文化程度的人群遠高于受過高等教育的人群，農(nóng)村發(fā)生率遠高于城市。我們在實際臨床工作中也能看到，受教育程度低的人群中相當多的病人不愿接受手術，甚至一提手術病人就再也不來見醫(yī)生了!其中多數(shù)病人認為“我現(xiàn)在能走能動，為何要手術?”，甚至不認為頸動脈狹窄是病!要知道如果到了不能走、不能動的地步，往往就不能做CEA手術了。臨床上要讓病人明白這個道理實在是太難了!

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