劉德平教授
衛(wèi)生部北
1 頑固性高血壓的定義
高血壓的發(fā)生與多種機(jī)制有關(guān)：
頑固性高血壓的預(yù)后（TNT研究結(jié)果）
The American Journalof Medicine, 2014, 127: 71-81.
頑固性高血壓定義為經(jīng)生活方式改善和使用包括利尿劑在內(nèi)的3類降壓藥物聯(lián)合治療，在藥物劑量和治療時(shí)間均足夠的情況下血壓仍不能達(dá)標(biāo)（收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg）的高血壓。或在使用4類藥物后血壓正常。這與我們在臨床上見到的表面上的頑固性高血壓明顯不同。
Am Heart J, 2014, 167: 775-788.
“Uncontrolled（未控制的）” is a general term used for persons without a BP less than goal, which we acknowledge is somewhat arbitrary.
Uncontrolled BP could be related to lack of adherence; use of a combination that is not pharmacologic optimal (beta-blocker with a central agonist); and/or consumption of large amounts of sodium, which overrides the benefits of RAAS blockers.
aTRH（Apparent treatment resistant hypertension）.使用三種藥（包括利尿劑）而血壓未達(dá)標(biāo)。
“Refractory（頑固性）” usually means you’re doing everything right: adhering; controlling sodium; no white-coat hypertension; and so on. Yet BP remains uncontrolled.
2 頑固性高血壓患者的生活方式改善：
減體重、減少鈉攝入、戒煙等
3 頑固性高血壓患者的依從性差
Journal of Hypertension, 2013, 31: 2455-2461.
4 頑固性高血壓患者的治療方案
很多研究的亞組分析和觀察研究提供的證據(jù)表明，應(yīng)用與其他已使用的3種類型降壓藥物不同作用機(jī)制的降壓藥物，均能降低一部分aTRH患者的血壓。硝酸酯類藥物可能有效。
有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如安體舒通（約20%的aTRH存在原醛），即使在低劑量（25-50mg/d）時(shí)也是有益的，服用依普利酮、或進(jìn)一步增加利尿劑劑量或更換不同的利尿劑也是有益的。如果腎功能受損，可以選用袢利尿劑代替噻嗪類利尿劑或氯噻酮。
改變服藥方法：
目標(biāo)<140 0="">
部分患者可以<130 0="">
ACEI/ARB首選（C）
將一種或多種降壓藥放在睡前服用（A）
ADA2013指南血壓部分
MAPEC研究1：
研究設(shè)計(jì)：前瞻、隨機(jī)、開放、盲終點(diǎn)研究；
448患者：分別為232例和216例；
降壓藥常規(guī)晨起服用，但至少有一種
降壓藥睡前服用；
平均隨訪5.4年
血壓控制水平：
臨床預(yù)后：
MAPEC研究2：
臨床預(yù)后：
研究中藥物使用情況：
5 血壓測量問題
“血壓控制不達(dá)標(biāo)”也可能有如下原因：
（1）診室血壓升高（基本沒有真正的診室血壓），而家庭自測血壓卻正常；
（2）血壓測量袖帶與臂圍偏?。?strong>基本為一種袖帶），其對血管的擠壓程度不夠，使血壓假性升高；
（3）假性高血壓：如動脈嚴(yán)重硬化（老年人更常見，尤其是嚴(yán)重動脈鈣化的患者），這會阻礙肱動脈血管的閉合。
假性高血壓是指用袖帶測壓法所測血壓值高于經(jīng)動脈穿刺直接測得的血壓值。
假性高血壓在臨床上有幾種類型：收縮期假性高血壓、舒張期假性高血壓，另一種為袖帶充氣高血壓，這是指袖帶充氣時(shí)血壓升高，是一種由神經(jīng)介導(dǎo)的現(xiàn)象，僅在少數(shù)人群中出現(xiàn)，具體機(jī)制不明。
J Am Soc Hypertens, 2013, 7(6): 467-470.
6 RDN治療
腎動脈去交感神經(jīng)治療似乎很有發(fā)展前景，但既往有關(guān)去腎動脈交感神經(jīng)治療的研究存在很多問題：
（1）設(shè)計(jì)欠合理；
（2）樣本?。?/p>
（3）隨訪時(shí)間短；
（4）潛在的問題尚未充分暴露（如腎血流調(diào)節(jié)障礙，腎動脈血栓、狹窄，腎功能障礙等）；
（5）存在利益沖突。因此，需要進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)對手術(shù)與最佳藥物治療策略相比較，以確定手術(shù)的安全性及長期有效性。在臨床上，如何選擇潛在的有效人群無疑是非常重要的。
小結(jié)：aTRH常見，應(yīng)綜合評估并處理，但真正的頑固性高血壓少見。
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