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非甾體抗炎藥，也稱消炎止痛藥，顧名思義是具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用的藥物。非甾體抗炎藥應(yīng)用廣泛，在治風(fēng)濕病時(shí)主要用于緩解關(guān)節(jié)腫痛等癥狀。

非甾體抗炎藥，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療常用的5種藥物之一，但很多類風(fēng)濕患者對(duì)非甾體抗炎藥的了解并不充分。

什么是非甾體抗炎藥？有哪些分類？對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有何作用？有哪些不良反應(yīng)？該如何安全使用？老趙和你一起來揭開答案。

（一）什么是非甾體抗炎藥？有哪些分類？

了解非甾體抗炎藥，首先了解甾體是什么。甾體，通常是指類固醇類物質(zhì)，也就是我們常用的激素。非甾體，就是非激素，非甾體抗炎藥就是非激素的抗炎藥。

非甾體抗炎藥，具有解熱、鎮(zhèn)痛的作用。

它的作用機(jī)制，是通過抑制環(huán)氧化酶，減少炎癥介質(zhì)前列腺素的生成，從而產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用。非甾體抗炎藥在臨床上廣泛應(yīng)用于多種發(fā)熱、各種疼痛癥狀的緩解，以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等多種風(fēng)濕免疫性疾病的治療。

非甾體抗炎藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)可以分為：

• 甲酸類：也稱水楊酸類，如阿司匹林
• 乙酸類：如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛
• 丙酸類：如布洛芬、萘普生、洛索洛芬
• 昔康類：吡羅昔康、美洛昔康
• 昔布類：塞來昔布、帕瑞昔布
• 吡唑酮類：氨基比林、保泰松
• 其他：如尼美舒利

臨床上，要重點(diǎn)區(qū)分傳統(tǒng)非甾體抗炎藥和選擇性COX-2抑制劑的區(qū)別。

非甾體抗炎藥是通過抑制產(chǎn)生前列腺素的環(huán)氧酶而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的。而環(huán)氧合酶（COX）有兩個(gè)亞型，即COX-1和COX-2。

• COX-1存在于血管、腎臟和胃，具有生理保護(hù)作用，例如維持胃腸道黏膜的完整性，調(diào)節(jié)血流量和血小板功能等；
• COX-2是一種誘導(dǎo)酶，在組織損傷、炎癥時(shí)，細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)誘導(dǎo)激活炎癥部位COX-2，從而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。

傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥選擇性不高，對(duì)COX-1和COX-2都有抑制作用，因此容易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。而選擇性COX-2抑制劑，基本不抑制COX-1，因此胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。但是，長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)服用選擇性COX-2抑制劑，要警惕心血管不良事件。

所以，按對(duì)胃腸道的損害大小，非甾體抗炎藥又可以分為：

• 選擇性COX-2抑制藥：塞來昔布、帕瑞昔布、依托考昔等；
• 其他抗炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、雙氯芬酸等。

簡(jiǎn)單概括，選擇性COX-2抑制劑的胃腸道不良反應(yīng)相對(duì)較小，但存在心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)；非選擇性非甾體抗炎藥心血管風(fēng)險(xiǎn)較小，但胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較大。

COX過分抑制的副作用

（二）非甾體抗炎藥對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有何治療作用？

對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者來講，要明確非甾體抗炎藥屬于治標(biāo)藥。它能夠抗炎鎮(zhèn)痛，幫助緩解關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，但不具備控制病情發(fā)展，即阻止關(guān)節(jié)畸形、殘疾的作用。

因此，單用非甾體抗炎藥來治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是不可取的。

什么時(shí)候需要使用非甾體抗炎藥呢？

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一經(jīng)確診，要率先使用改善病情抗風(fēng)濕藥，如甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶等，這些抗風(fēng)濕藥可以阻止關(guān)節(jié)內(nèi)的破壞，防止關(guān)節(jié)畸形、殘疾的發(fā)生。

但甲氨蝶呤、來氟米特等抗風(fēng)濕藥有一大缺點(diǎn)，那就是起效緩慢，通常要1~2月左右才起效。如果是中高活動(dòng)度的患者，伴隨明顯的關(guān)節(jié)腫痛癥狀，那么，在改善病情抗風(fēng)濕藥未起效時(shí)，可能就需要聯(lián)合使用非甾體抗炎藥來迅速控制疼痛癥狀，減輕患者的痛苦。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療策略

我們來看一下非甾體抗炎藥是如何緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀的。

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)，自身免疫系統(tǒng)紊亂，對(duì)滑膜組織產(chǎn)生錯(cuò)誤的攻擊，導(dǎo)致滑膜炎癥。而當(dāng)滑膜出現(xiàn)炎癥時(shí)，發(fā)炎的細(xì)胞會(huì)分泌一種酶——磷脂酶A2，這個(gè)酶會(huì)催化磷脂水解生成花生四烯酸，花生四烯酸在環(huán)氧酶（COX）的催化作用下，就會(huì)生成一種炎癥介質(zhì)——前列腺素。

前列腺素既會(huì)刺激關(guān)節(jié)中可以感知疼痛的受體向大腦傳遞疼痛，又會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)炎癥促使關(guān)節(jié)滑膜血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加，繼而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀。

非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧酶（COX）而減少前列腺素的生成，從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、消炎、消腫的作用。

非甾體抗炎藥的作用機(jī)制

（三）非甾體抗炎藥有哪些副作用？如何預(yù)防副作用？

和其他類風(fēng)濕藥物一樣，非甾體抗炎藥在發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，長(zhǎng)期使用，也會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，比如：

• 胃腸道反應(yīng)——上腹不適、隱痛、惡心、嘔吐、飽脹、噯氣、食欲減退等消化不良癥狀，嚴(yán)重者可能發(fā)生消化道潰瘍甚至出血或穿孔。
• 肝臟——在治療劑量下，10%的患者出現(xiàn)肝臟輕度受損的生化異常，但谷丙轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)明顯升高的發(fā)生率低于2%。
• 神經(jīng)系統(tǒng)——頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、弱視、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等。
• 泌尿系統(tǒng)——可引起蛋白尿、管型尿，尿中可出現(xiàn)紅、白細(xì)胞等，嚴(yán)重者可引起間質(zhì)性腎炎。
• 血液系統(tǒng)——部分患者可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、凝血障礙等。
• 過敏——特異體質(zhì)者可出現(xiàn)皮疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等過敏反應(yīng)。
• 心血管系統(tǒng)——COX-2選擇性抑制劑在長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)服用后可能引起心腦血管不良事件。
• 妊娠期——可能誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝；孕婦服用阿司匹林可能導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)后和分娩時(shí)出血；吲哚美辛可能引起某些胎兒短肢畸形。

尤其要重視非甾體抗炎藥在胃、心、腎三方面的副作用，那么，應(yīng)該如何減少非甾體抗炎藥的副作用風(fēng)險(xiǎn)呢？

01 / 非甾體抗炎藥的一般使用原則

• 對(duì)于輕度的關(guān)節(jié)疼痛，在口服之前可以嘗試使用非甾體抗炎藥的外用藥或中藥外用藥，如果能很好緩解，則不必口服非甾體抗炎藥。
• 類風(fēng)濕患者使用非甾體抗炎藥，遵循“最低有效劑量、短療程”，一般優(yōu)先選用一種非甾體抗炎藥小劑量，應(yīng)用數(shù)日至一周無明顯療效時(shí)增加至足量，如仍然無效再換另一種制劑。
• 在臨床使用中，應(yīng)避免聯(lián)合使用兩種或兩種以上非甾體抗炎藥。
• 非甾體抗炎藥有“天花板效用”，過量用藥不可取，不僅不會(huì)增加療效，反而增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
• 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，并定期進(jìn)行必要的血象、腎功能監(jiān)測(cè)。

非甾體抗炎藥的療效是“封頂”的

02 / 如何預(yù)防非甾體抗炎藥傷胃

• 一般使用原則
• 胃腸功能不好的患者，尤其是有消化道潰瘍甚至出血病史者，要慎用非甾體抗炎藥。宜用塞來昔布等選擇性COX-2抑制劑，或者加用保護(hù)胃粘膜的質(zhì)子泵抑制劑。
• 非甾體抗炎藥宜飯后服用，不宜空腹服用。
• 服用非甾體抗炎藥期間忌煙酒、飲食規(guī)律、少食辛辣刺激食物。

03 / 如何預(yù)防非甾體抗炎藥傷腎

• 一般使用原則。
• 腎功能不全者（老年人尤其注意）慎用非甾體抗炎藥。
• 老年人宜用較小劑量的非甾體抗炎藥。
• 非甾體抗炎藥的腎損傷與半衰期有關(guān)，腎損傷者或老年人宜選用半衰期短的制劑。
• 用藥期間定期監(jiān)測(cè)腎功能。

04 / 如何預(yù)防非甾體抗炎藥傷心

• 一般使用原則。
• 有心血管風(fēng)險(xiǎn)者慎用非甾體抗炎藥，心血管不良反應(yīng)高危因素包括：高齡＞65歲；有中風(fēng)等腦血管病史；有心血管病史；同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑；冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期等。
• 心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群，不宜使用選擇性COX-2抑制劑，如塞來昔布、依托考昔等。
• 對(duì)于僅有心血管高風(fēng)險(xiǎn)，而無其他風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，考慮優(yōu)先使用萘普生。

05 / 非甾體抗炎藥的藥物相互作用

• 非甾體抗炎藥可能通過將藥物從其蛋白質(zhì)結(jié)合位點(diǎn)置換并增加血漿中藥物的游離分?jǐn)?shù)來增加磺脲類藥物、降血糖藥、口服抗凝劑、苯妥英、磺胺類藥物和甲氨蝶呤的活性或毒性。
• 使用阿司匹林預(yù)防心血管疾病會(huì)增加非甾體抗炎藥的毒性，同時(shí)使用非甾體抗炎藥也會(huì)增加阿司匹林的耐藥性。
• 使用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行胃保護(hù)可能會(huì)干擾抗血小板藥物的療效。
• 使用非甾體抗炎藥期間，如果情況允許注意避免使用利尿劑、ACEI/ARB類降壓藥等可能同時(shí)影響腎臟灌流的藥物。