故見斑疹隱隱。
熱入心包病機：營氣通于心，心神被擾，輕者心煩不寐，重則神昏譫語。
四血分病證
臨床表現(xiàn)血分證候，是衛(wèi)氣營血病變的最后階段，以耗血，動血，陰傷，動風為共癥。臨床有實熱和虛熱之分。
血分實熱證：多由營分證候不解傳來，亦有以氣分移熱直中血分而致的。病變偏重心、肝兩經。臨床癥狀以營分證加重，更見煩熱躁擾、昏狂、譫語等。另見斑疹透露，色紫或黑，出血癥見吐、衄、便、尿血等。舌質紫或深絳，脈細數(shù)，或兼有動風癥狀、抽搐、頸項強直、角弓反張、兩目竄視、牙關緊急、脈弦數(shù)。
血分虛熱證：多由實熱證演變而來，或由營分證遷延而成。病變偏重于肝、腎兩經。臨床以肝腎水虧、陰津竭枯、虛風內動為重要表現(xiàn)，癥狀為持續(xù)低熱、暮熱早涼、五心煩熱、熱退無汗、口燥咽干、神倦耳聾、肢體干癟、舌煤少津、脈虛細，或手足蠕動、瘈疭等。
證候分析血分證是溫熱病發(fā)展的最深重階段。心主血，肝藏血，故邪熱入于血分勢必影響心肝兩經；而移熱久羈，以致耗傷真陰，病又累及于腎，所以血分證以心、肝、腎病變?yōu)橹?。臨床表現(xiàn)除營分證候加重外，更以耗血動血、陰傷、動風和失水為突出特征。
血分實熱證：熱邪久羈血分，灼傷肝腎之陰，陰虛內熱，故低熱持續(xù)，或暮熱朝涼，五心煩熱，陰津被灼，不能上承，則口燥咽干、舌干少津；精虧不能上充，則耳聾失聰，神失所養(yǎng)故神倦；精血不足，肢體失養(yǎng)，故干瘦；脈道不充，故脈虛細，血虛筋脈失養(yǎng)，虛風內動，則手足蠕動、瘈疭。
血分虛熱證：邪熱入血，血熱擾心，故躁擾發(fā)狂；血分熱極，迫血妄行，故現(xiàn)出血諸癥；熱熾極甚，則昏譫、斑疹紫黑；血中熱熾，故舌質深絳或紫；熱傷陰血，故脈細數(shù)；熱灼肝陰，肝風內動，故現(xiàn)諸風動之癥。
二、衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律
一一般規(guī)律
衛(wèi)，氣，營，血依次相傳。
二特殊傳變規(guī)律
1、起病無衛(wèi)分證，而即出現(xiàn)氣分證、營分證或血分證。
2、衛(wèi)分證暫短，立即傳入氣分、營分或血分。
3、衛(wèi)分證未解，而氣分證已出現(xiàn)。
4、氣分證未罷，營分證、血分證同時出現(xiàn)。
5、衛(wèi)分證不經氣分證，直入營血。
復習思考題
1、什么叫衛(wèi)氣營血辨證
2、衛(wèi)氣營血各證候的臨床表現(xiàn)及病機。
3、血分證分幾個證型臨床如何認證和分析病機
4、衛(wèi)氣管血證的傳變規(guī)律。
5、怎樣鑒別氣分證與陽明腑實證的神昏譫語
6、衛(wèi)氣管血證所病臟腑都是哪些
第七節(jié)三焦辨證
目的要的
1、了解三焦辨證的概念。
2、了解上焦證、中焦證、下焦證主要脈證和證候分析。
3、了解三焦病證的傳變規(guī)律。
主要內容
1、三焦辨證的概念：對外感溫熱邪氣侵襲人體，三焦所屬臟腑病理的概括一種辨證方法。
2、三焦辯證的意義，三焦辨證不僅把外感溫熱性疾病分為三個不同證候，而且可區(qū)分為三個階段病程，確定病位和認識其傳變規(guī)律。
3、三焦證候：上焦證、中焦證、下焦證。
一、三焦辨證
一上焦病證
臨床表現(xiàn)表熱癥狀，微惡風寒，身熱自汗，口渴；或火熱傷陰，不渴而咳，午后熱甚；邪陷心包癥狀，舌謇肢厥，神昏譫語。脈數(shù)或兩寸獨大。
證候分析上焦病證，是溫邪自口鼻而入，病在肺衛(wèi)的表現(xiàn)。正邪交爭于表，則有風熱表證；溫熱內舍于肺，肺氣化不利，故多兼肺系癥狀；火熱傷陰，或可見于午后熱甚，溫邪在上焦衛(wèi)分，故脈浮，兩寸獨大。
若上焦溫熱之邪徑直入心包，則使心陽氣內阻，而肢厥；熱擾神明，則神昏譫語。
二中焦病證
臨床表現(xiàn)邪入中焦，主要以脾胃病證為主?？煞譃橐韵聝煞N證型：
陽明燥熱證：面紅目赤，呼吸氣粗，腹?jié)M便秘，口燥咽干，唇裂舌焦，苔黃焦黑，脈沉澀。
太陰濕熱證：面色淡黃，頭脹身重，胸悶不饑，身熱不暢，小便不利，大便不爽溏瀉，舌苔黃膩，脈細而濡數(shù)。
證候分析脾胃相表里，同屬中焦，五行為土。但胃喜潤而惡燥，屬陽，故病多從陽而燥化，表現(xiàn)為熱盛津虧內燥特點。
脾喜燥而惡濕，屬陰，故病多從陰而溫化，表現(xiàn)為陽虛陰盛，濕熱中阻，氣機不暢等特點。
三下焦病證
臨床表現(xiàn)全身陰虛內熱癥狀：身熱面赤，手足心熱甚于手足背，口干舌燥，神倦耳聾，脈虛大。虛風內動癥狀：手足蠕動，或瘈疭，心中憺憺大動，神倦，脈虛，舌絳苔少，甚或時時欲脫。
證候分析溫病后期，邪入下焦，重在傷肝腎之陰。溫邪傷津，真陰虧損，虛火內熱，故有一派陰虛內熱之癥。水虧火旺，筋脈失于濡潤，故虛風內動，變生諸癥。
二、三焦病證傳變
一傳變規(guī)律
1、順傳：溫熱病邪從上焦證發(fā)病，依次為中焦證和下焦證。
2、逆?zhèn)鳎簻責岵⌒鞍l(fā)于上焦，不入中焦，直陷心包。
3、其他傳變：
1病自上焦而愈，不再下傳。
2病自上焦，不經中焦而直入下焦。
3起病即為中焦太陰病證，或直接為厥陰病證。
4上焦轉入中焦，經入肝腎。
5兩焦互見或三焦彌漫。
二傳變因素
取決于病邪性質和正氣強弱。
陰虛體質，正氣偏盛，或邪氣偏盛，則病多從燥化，為陽明燥化證，入下焦則為肝腎陰虛證。
陽虛體質，正氣不足，邪氣偏寒，則病入中焦多寒濕，為太陰濕化證，入下焦，既可傷陰，又可傷陽。
三傳變意義
1、表示為三個不同病程：上焦證為濕病初期；中焦證為溫病極期，下焦證為溫病末期。
2、預示病情輕重，順傳多佳，逆?zhèn)鞫鄬俨∽C較重。
復習思考題
1、三焦證候各有何特點病機如何
2、中焦證為何有燥化和濕化不同
3、三焦辨證與六經辨證有何聯(lián)系
4、三焦傳變規(guī)律如何為什么臨床有什么意義
附2辯證的思維與分析
辨證，是中醫(yī)學的基本理論解剖、生理、病理等和臨床治療學的有機結合體。如果說，現(xiàn)代醫(yī)學非有明確診斷即確定病名不能正確治療，那么，中醫(yī)學則是不明辨證即確定證候，就無從施治。因此，辨證猶如軸心，是理論和實踐相結合的樞紐。
為了能正確掌握和熟練運用辨證學，現(xiàn)僅就辨證的思維與分析方法介紹如下。
一、辨證的一般認識
辨，是辨別區(qū)分；證，是論證確認。就是運用中醫(yī)的基本理論，對臨床四診所獲得的一系列尚未系統(tǒng)的癥狀、體征以及其他有關資料，加以歸納、分析、總結，從中找出它們之間的內在必然聯(lián)系性，即所謂“證候”或稱“證型”。證侯是對臨床四診資料的高度理性概括，因此，具有指導論治也是唯一的的重要意義。
由于中醫(yī)學的漫長發(fā)展道路，歷代醫(yī)家創(chuàng)建了許多辯證方法。目前，應用較為普通的有“八綱辨證”，這是最基本的辨證方法。“臟腑辨證”，是諸般辨證的核心，應用最廣泛的一種辨證方法，因此，是最重要的辨證方法?！皻庋蛞罕孀C”，是一種主要做為輔助其他辨證的一種辨證方法?！傲洷孀C”、“衛(wèi)氣營血辨證”、“三焦辨證”，是主要針對外感寒邪和溫熱邪氣所引起的一類疾病的辨證方法。再有“病因辨證”、“經絡辨證”等。這些辨證方法各有其不同特點，運用中常常相互補充完善，不能截然分開。如何運用好這些辨證方法，還有一個臨床思維與分析的藝術。
二、辨證的幾種思維與分析方法
臨床上，疾病表現(xiàn)并不象書本理論那樣條理，常是錯綜復雜的。面對若多的臨床資料有時卻無從下手，不知從哪個癥狀分析才好，也不知該怎樣使用各種辨證方法。實際，辯證也和處理其他一切事物一樣，都有一個如何入門的問題。既然入了門，也就不難發(fā)現(xiàn)其疾病發(fā)生和發(fā)展變化的規(guī)律了。
一正證法
首先敘述與癥狀表現(xiàn)有聯(lián)系的臟腑、氣血津液、邪氣性質等相關的生理，從中引出病理異常應出現(xiàn)的臨床變化，最后總結證候。
正證法，適用于癥狀產生于直接或間接病理結果，臨床表現(xiàn)癥狀雖多，但病證比較單一，病理變化并不太復雜的病癥。
正證法公式：
1生理闡述2病理分析＝3證候結論
舉例：頭痛
臨床表現(xiàn)：頭腦空痛，眩暈耳鳴，腰膝無力，遺精早泄，舌紅，脈沉細無力。
辨證：1腦為髓海，其主在腎，2腎虛則髓不上榮，故頭腦空痛，眩暈耳鳴。1腰為腎府，2腎虛不能主骨，故腰膝無力。2腎虛則精關不固，改造精早泄。舌紅，脈細無力，3均屬腎陰虛之證頭痛標有圓圈的數(shù)字與公式中一致，以便對照，下同。
從上面的辯證分析來看，頭腦空痛，眩暈耳鳴，腰膝無力，都是產生于腎主骨髓和腎主骨失常的病理結果；而遺精早泄，則是腎虛不固的直接病理影響，再結合舌、脈情況，就不難確定本證頭痛為腎陰虧損了。
這種辨證分析方法論理層次清楚，對每一個具體臨床表現(xiàn)都有透徹分析，是臨床應用較為普遍的一種方法。
二反證法假設法
對臨床表現(xiàn)中的某個或幾個只用正證法難以圓滿解釋的癥狀疑似癥狀，提出有鑒別意義的證候假設，故又稱“假設法”。并羅列出這一假設證候的必要癥狀、體征作為依據，如果四診所得資料難以提供使假設證候成立的必要依據，那么，這種假設證候肯定是錯誤的。經過這樣一次、二次對錯誤證候結論的篩選剔除，最后便可確定出能對臨床表現(xiàn)做出恰當?shù)夭±斫忉尩恼_證候。
反證法，適用于大多數(shù)癥狀可用正證法，但少數(shù)一個或幾個癥狀因常見于其他證候之中，以致病情復雜干擾難辯的病證。
反證法公式：
1假設證候2假設證候依據及否定＝3正確證候結論。
舉例：虛勞
臨床表現(xiàn)：面色萎黃，形體消瘦，四肢倦怠，少氣懶言，食后脘腹脹滿，大便時溏，舌淡苔白，脈緩弱。
辨證：據上癥分析，脘腹脹滿，時便溏，雖屬脾虛之癥，但每又多見于肝脾不調證候之中。1設本證確系肝病及脾，2必有肝氣郁結癥狀同見，諸如胸脅脹滿，煩躁易怒，嘆息等。今雖有脹滿，時便溏，但余癥缺如，兼觀它癥及舌脈，可知非肝脾不調，而是3脾氣虛弱證無疑。脾虛不運，故食后脹滿，大便溏薄。脾為后天之本，氣血生化不足，故有少氣懶盲，倦怠，消瘦，面色萎黃，舌淡，脈緩弱。
上病例，脘腹脹滿，時便溏薄，既可見于脾氣不足證，又可見于肝脾不調證候中，而且脾病又多從肝病而傳，故是辨證中首先要認準的疑似癥，辨別清楚后，余下癥狀病理單純，而隨之可解。
可見，這種辨證方法的關鍵是“疑似癥”的分析，而要做到認證準確，則必須四診合參，才不致一葉障目，判斷片面。
直入法公式：
1病理分析2病理分析3＝4證候結論
舉例：水腫
臨床表現(xiàn)，身腫，按之凹陷不易恢復，脘腹脹滿，納減便溏，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少，舌質淡，苔白滑，脈沉緩。
辯證：1由于中陽不足，氣不化水，致水邪泛濫，故身腫，按之凹陷而不起。2脾陽不振，運化無力，故脘腹脹滿，納呆使溏。2脾虛則氣不華色，陽不衛(wèi)外，故面色萎黃，神倦肢冷。陽不化氣，則水濕不行而小便短少。舌淡，苔白滑，脈沉緩。4是脾虛水聚，陽氣不運之征。
上面的辨證分析，雖然幾處提到脾的功能失常，但均未闡述脾氣的生理作用，而對病理變化卻解釋明了。這種辨證方法雖然主要用以較為簡單的病證，但在各種辨證方法中，直入法常作為基本形式被廣泛地應用。
四突破主癥法
主癥，一般來說都是患者就診的主要原因，是疾病表現(xiàn)于外的主要癥狀或體征。因此，在辨證時能抓住主癥，往往可辨一明二，達到事半功倍的效果，不必一一去辨，避免眉毛胡子一把抓，主次不分，難以歸結出證候。突破主癥法如能運用恰到好處，辨證既能簡明扼要，又能主賓分明。
這種方法適用于主癥明顯，兼癥不多，在病理變化中從屬于主癥，既使不加考究也無損整個疾病論治的病證。
突破主證法公式：
1辨主癥為主2辨兼癥為輔＝2證候
舉例：肝昏迷
臨床表現(xiàn)：晚期肝硬變，腹水嚴重，昏迷不醒，脈虛大無根或沉微欲絕。
辯證，肝病日久，消耗陰液，以致虛火上越，肝失滋養(yǎng)，肝陽上亢，消竅不利；血分瘀熱，殃之心神，以致昏迷。脈虛大無根或沉微欲絕，皆為虛脫危象。
肝昏迷病的臨床表現(xiàn)是較復雜的，但在上病例中，并未羅列更多癥狀，而是重在對昏迷癥的辨證，實際對一些兼癥，如腹水等并未加辨證。然而，觀整個辨證過程，雖簡而明，重點突出。
五先入為主法倒敘法
辨證一開始就歸結證候，然后逐一加以分析癥狀，為先入為主法。因為結論在前，分析在后，所以也稱“倒敘法”。
病情復雜，涉及臟腑較多的病證，不容易很快歸結出正確證候，所以不宜用先入為主法。
先入為主法公式：
1證候2分析癥狀＝3證候
舉例：風溫
臨床表現(xiàn)，身熱面赤，手足心熱甚于手足背，口干，舌燥，神倦，耳聾，脈象虛大。
辨證：1此為下焦真陰欲遏，邪少虛多之候。2溫病易損陰液，熱邪久羈，每多深入下焦，劫煉肝腎之陰，故溫病后期多易出現(xiàn)本證。
身熱面赤，乃陰精虧損，虛熱內擾的表現(xiàn)，應與熱邪亢盛所致者區(qū)別。手足心熱甚于手足背，乃陰虛內熱之明證。它如口干、舌燥、神倦、耳聾等，3亦系陰液虧虛的見證。
這種辨證方法，特點是證候明朗，但分析必須層層深入，才能籠而不統(tǒng)。因此，需統(tǒng)觀四診，有較強的極括能力，不易為初學者掌握。
六概括法
對臨床表現(xiàn)的癥狀，不作逐個分析，面是用病機概括之，同時證候亦寓其中。由于辨證語言簡練，所以門診記載病案和雜志報道中常運用這種方法。
概括法公式：
1概括病機2概括病機＝3證候
舉例：黃疽
臨床表現(xiàn)：兩脅刺痛，胃脘悶脹，泛惡，厭油，食欲不振，口苦，頭暈，皮膚瘙癢，夜寐不安，小便短赤，大便不爽。一身面目皆黃，黃如桔皮色，神倦形瘦，舌苔薄白，語言有力，寸口不熱，脈象沉滑。
辨證：濕熱中阻，瘀血發(fā)黃，久病自虛。
上病例中，臨床表現(xiàn)很復雜，但辨證只用了三言兩語，便概括無遺，證在其中了。這種方法難度較大，要有一定的辨證基本功才能總結得好。
三、結語
要善于整理臨床資料。通過四診所搜集到的各種資料，對于辨證來說都是寶貴的，但并非一切都能有用于辨證，更不是一切都必須于辨證。關健是從中挑選出有用于辨證的依據，井將它們歸納，去偽存真，加以分門別類，這樣就會使思維有所頭緒。比如癥見乏力，面色萎黃，又見腹脹，便溏，心悸，健忘。可歸納為：
心血虛癥：心悸，健忘。
脾氣虛癥
失于健運：腹脹，便溏。
生化不足：乏力，面色萎黃。
辨證所需資料如已足夠，其他均可舍棄。
確定主要辨證方法。辯證方法有多種，如八綱辨證、臟腑辨證等等。但具體到每一個病證，一般只需一二個就夠了，而且應有一個是為主的。這就需要根據對全病證的大體分析和辨證方法的不同適用范圍、特點，選用某一辨證為主，某一辯證為輔了。
先辨主癥，后辨兼癥，這是一般規(guī)律。本文所舉的六種思維方法在實際運用時又常摻雜補充。
還要強調一點，四診合參是辨證必不可少的原則，既使脈癥有所從舍，也必須在其前提下才能運用得恰當。一個好的辨證，需要有扎實的基本理論為指導，通過反復熟練才能做到。只求字句斟酌，忽視理論研究，或只求一般認證，不做細致的辨析，勢必漂浮不實，即或取得一些療效，也恐怕要知其然不知其所以然，很難進一步總結提高。
第五章診斷與病案
目的要的
1、熟悉四診的綜合運用和辨證的靈活運用。
2、了解病案書寫的重要意義。
3、掌握病案書寫的內容和要求，以及病案書寫的格式。
主要內容
1、四診、八綱等辨證的結合運用及辨證要點。
2、病案書寫的重要意義。
3、中醫(yī)病案的特點、內容和要求。
4、病案整理方法及書寫格式。
第一節(jié)四診與辨證的運用
目的要的
1、了解辨證要點。
2、熟悉四診、八綱等辨證的結合運用。
主要內容
1、辨證要點。
2、八綱與其他辨證方法的運用。
3、外感病與雜病的辨證。
一、辨證要點
一四診詳細而
- 本章完 -
