（一）
這兩天，免疫藥物納武利尤單抗（俗稱O藥）連續(xù)獲批兩個食管癌的適應癥，分別是：
聯合氟嘧啶類和含鉑化療，用于晚期或轉移性食管鱗癌患者的一線治療
用于經新輔助放化療及完全手術切除后仍有病理學殘留的食管癌或胃食管連接部癌患者的輔助治療
食管癌的新藥值得特別關注，因為在中國患者特別多，而且整體治療效果不好。
食管癌是中國的高發(fā)癌癥，全世界一半的患者都在中國！僅2020年，就有30萬人死于食管癌，是我國第4大癌癥死亡類型。
中國食管癌絕大多數都是晚期，所以治療效果不好。食管癌在我國的分布也很不均衡，男的多，女的少，農村多，城市少；有些地區(qū)呈現明顯的聚集高發(fā)，比如河南、河北、山西交接的太行山區(qū)。
過去，食管癌的治療基本只能依賴化療，效果不佳。但近幾年來，隨著靶向藥物和免疫藥物的加入，食管癌的治療效果得到了顯著提高。尤其是免疫藥物的出現和發(fā)展，改變了不少患者的命運。在經過綜合治療后，部分患者實現了帶瘤生存，甚至臨床治愈。
目前，免疫+化療的組合已經成為這類患者一線的主流選擇了，我國也有三款免疫藥物選擇。這次獲批后，O藥也加入了其中?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》上新發(fā)表的論文中顯示，在Ⅲ期臨床研究中，O藥聯合化療，或者聯合伊匹木單抗（Y藥）用于食管鱗癌的一線治療，整體都取得了比單獨化療更好的效果，感興趣的讀者朋友們可以去讀一下原文。
患者選擇變多是件好事，具體怎么選，大家和主治醫(yī)生商量就好，今天就不具體展開說了。
（二）
今天重點想說說食管癌的免疫輔助治療，因為O藥是中國第一個，也是世界第一個獲批這個適應癥的免疫療法。同樣的適應癥在美國也是2021年5月剛獲批。簡單的說，免疫治療能讓一些能手術的局晚期食管癌患者顯著降低復發(fā)風險。
“用于經新輔助放化療及完全手術切除后仍有病理學殘留的食管癌或胃食管連接部癌患者的輔助治療”，大家看獲批適應癥里這些描述，可能有點懵，我們來稍微解釋一下幾個詞：“輔助治療”，“新輔助放化療”，“完全手術切除”，“病理學殘留”，這樣大家會比較好理解。
輔助治療，大家可以簡單理解成手術后的治療。
食管癌，或者胃食管連接部癌里面有一部分屬于可手術的局部晚期患者（一般2期或者3期）。他們的腫瘤不是早期，但還沒有發(fā)現遠端轉移，所以不屬于最晚的4期，還有手術根治的機會。這些患者的一種標準治療方案是“新輔助放化療+手術”。
所謂“新輔助放化療”，就是說手術之前，先用放療和化療。研究發(fā)現這樣可能縮小腫瘤，或者讓腫瘤降低分期，然后再進行手術切除，有望實現更好的治療效果。如果手術很成功，把腫瘤完全切掉了，沒有發(fā)現殘留，那就叫“完全手術切除”。
但很不幸的是，即使這樣，過一段時間后，這些患者里面依然有不少會復發(fā)。究其原因，是手術前其實就已經有少數腫瘤細胞擴散了，只是我們各種檢查都沒發(fā)現。如果“放療+化療+手術”這套組合拳沒有能夠完全殺滅這些癌細胞，那癌癥就可能在晚些時候死灰復燃。
不同的人復發(fā)風險不一樣，怎么知道患者容不容易復發(fā)呢？
可以看一些指標。其中最重要的一個指標是看放化療以后，能否實現“病理完全緩解”。
如果在放化療以后，手術切下來的組織樣品，拿到顯微鏡下去看，已經看不到活的癌細胞，那這就叫實現了“病理完全緩解”，這意味著患者的癌細胞對放化療非常敏感，手術前就被消滅了，這種患者未來復發(fā)風險就比較低。
反過來，如果手術后樣品中還有殘留的癌細胞，說明放化療沒能完全殺死癌細胞，那患者未來復發(fā)風險就會更高。很可惜，這部分患者占了大多數。如果還發(fā)現伴隨有淋巴結轉移，那風險還會進一步增加。
很顯然，復發(fā)率高的患者急需更好的方法。但很遺憾的是，即使明知有較高的復發(fā)風險，但長期以來，手術后患者只能觀察和隨訪，復發(fā)后再想辦法處理。因為大家做了無數嘗試，化療也好，靶向藥也好，發(fā)現沒什么東西能真正有效降低復發(fā)率。
直到最近免疫療法的出現。
在去年發(fā)表的《新英格蘭醫(yī)學雜志》上，公布了大家期待已久的代號為CheckMate -577的3期臨床研究結果。這個研究的結果是顛覆性的，直接改變了一部分食管癌患者的治療標準。
這個研究，首次通過大樣本證明了接受“新輔助放化療+手術”后的患者，如果沒有達到“病理完全緩解”，在使用O藥后復發(fā)風險能顯著降低，中位無疾病生存期也明顯延長。
從下圖能夠看出，使用免疫治療的群體的中位無疾病生存期是22.4個月，而對照的安慰劑組只有11個月，延長了接近一年，降低了31%的復發(fā)或死亡風險。
從生存曲線上來看，拖尾效應的出現，說明有一部分使用免疫治療后的患者有望實現長期的無瘤生存。
（三）
說起食管癌，大家還得知道它其實包括了兩種本質上截然不同的癌癥：食管腺癌和食管鱗癌。
這兩種癌癥，雖然都發(fā)生在食管，但從基因突變類型、腫瘤生長特點、對治療藥物的響應等各個方面都非常不同。歐美腺癌多，而中國絕大多數患者都是鱗癌。
好消息是，鱗癌患者的獲益看起來還更明顯一點。
剛才說，中位無疾病生存期整體是22.4個月對11個月，但如果單獨看鱗癌，這個數字是29.7個月對11個月，延長了整整一年半以上，降低了39%的復發(fā)和死亡風險概率。
其它數據也都支持免疫藥物的使用，比如發(fā)生遠處轉移復發(fā)的概率，也是免疫藥物組更低。同時，免疫療法增加的副作用整體也比較可控。
總而言之，使用免疫療法作為輔助治療，肯定比過去一味地觀察和等待，要好得多！
正是因為這項研究的優(yōu)異數據，O藥在去年5月在美國獲批了食管癌的輔助治療，現在中國也獲批了，應該會改變很多食管癌患者的治療標準。說到新藥，大家肯定也會關心價格，根據以往經驗，新適應癥在中國獲批后應該會被納入贈藥計劃，這次應該也是這樣，有需要的患者可以關注相關信息的更新。
中國是全世界上市免疫藥物數量最多，也是價格整體最低的國家。不僅是食管癌，免疫藥物正在逐步改變癌癥治療的藍圖，從最開始進展后的二線治療，到診斷后直接一線治療，再到手術后的輔助治療，手術前的新輔助治療，科學家和醫(yī)生一直在探索更好的免疫藥物使用方法，目標就是給患者帶來更持續(xù)的獲益。
除了免疫藥，食管癌也有靶向藥的好消息。雖然和肺癌等瘤種相比，食管癌治療中以往靶向藥物選擇不多，效果也差強人意，但近期也有一些突破，比如新一代的HER2抗體偶聯藥物，就在HER2陽性的食管癌中取得了不錯的效果。
最后說一下癌癥篩查。食管癌的高死亡率和發(fā)現得太晚有很大關系。由于早期癥狀不明顯，許多患者都是等到明顯吞咽不舒服，甚至疼痛的時候再去看，往往都已經晚了。
上次有人問我：早期癌癥有啥典型癥狀？我的回答是：真正早期的癌癥，最典型的癥狀，就是沒有癥狀！
大家一定要記住，最好的癌癥篩查時間，是在你感覺完全健康的時候。出現癥狀再去醫(yī)院，那不叫篩查，叫檢查。
期待越來越多食管癌患者能長期生存！
致敬生命！
*本文旨在科普癌癥新藥背后的科學，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導，請前往正規(guī)醫(yī)院就診。
參考文獻：
1. Nivolumab Combination Therapy in Advanced Esophageal Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2022; 386:449-62.
2. Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer. N Engl J Med 2021; 384:1191-1203.
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