細(xì)目一 月 經(jīng)
月經(jīng)是指有規(guī)律的周期性的子宮出血，月月如期，經(jīng)常不變，故有“月信”“月事”“月水”之稱。李時珍《本草綱目·婦人月水》指出“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經(jīng)。經(jīng)者，常也，有常軌也?！币?guī)律月經(jīng)的建立是生殖功能成熟的主要標(biāo)志。
(-)月經(jīng)的生理表現(xiàn)
1.月經(jīng)初潮
第一次月經(jīng)來潮稱月經(jīng)初潮。月經(jīng)初潮年齡多在13-14歲，即“二七”之年，可早至11-12歲，遲至16歲。月經(jīng)初潮的遲早受各種內(nèi)外因素的影響，如體弱或營養(yǎng)不良者，初潮可推遲，而體質(zhì)強壯及營養(yǎng)良好者，月經(jīng)初潮正常或提早。
2.月經(jīng)周期
月經(jīng)有月節(jié)律的周期性，兩次月經(jīng)第一天的間隔時間稱為一個月經(jīng)周期，一般21～35天，平均28天。“經(jīng)貴乎如期”，每個婦女的月經(jīng)周期有自己的規(guī)律性，一般不應(yīng)提前或推后1周以上。
3.經(jīng)期
經(jīng)期即月經(jīng)持續(xù)時間，正常經(jīng)期為3～7天，多數(shù)為3-5天。第一天經(jīng)量不多，第二、三天經(jīng)量最多，第三日后漸少，持續(xù)時間不超過7天。
4.月經(jīng)的量、色、質(zhì)
月經(jīng)量一般30～50mL為適中，超過80mL為月經(jīng)過多。經(jīng)色暗紅，經(jīng)質(zhì)不稀不稠，不凝固，無血塊，無特殊臭氣。
5.月經(jīng)期表現(xiàn)
行經(jīng)前，可出現(xiàn)胸乳略脹，小腹略墜，腰微酸，情緒易波動，這是由于經(jīng)前沖任氣血充盛，氣血變化較劇，子宮血流量增加，氣機易于郁滯的結(jié)果，一般經(jīng)來自消，不作病論。
6.絕經(jīng)
婦女一生中最后一次行經(jīng)后，停閉一年以上，稱為絕經(jīng)。年齡一般為45～55歲。此外，尚有身體無病而月經(jīng)定期兩個月來潮一次者，稱為并月；三個月一潮者，稱為“居經(jīng)”或“季經(jīng)”；一年一行者稱為“避年”；還有終生不潮而卻能受孕者，稱為“暗經(jīng)”；受孕初期仍能按月經(jīng)周期有少量出血而無損于胎兒者，稱為“激經(jīng)”，又稱“盛胎”或“垢胎”。這些均是特殊生理現(xiàn)象，若無不適，不影響生育，可不作病論。若伴有子宮發(fā)育不良，或影響生育者，則要及早診治。
(二)月經(jīng)產(chǎn)生的機理
月經(jīng)的產(chǎn)生，是女子發(fā)育成熟后，臟腑、天癸、氣血、經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)作用于胞宮的生理現(xiàn)象?！端貑?/font>·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”《婦人大全良方》指出：“婦人以血為基本。”《女科撮要》也說“夫經(jīng)水，陰血也，屬沖任二脈主，上為乳汁，下為月水?！边@是對月經(jīng)產(chǎn)生機理的基本闡釋。
1.臟腑與月經(jīng)
五臟的生理功能是化生和貯藏精、氣、血、津液，六腑的功能是受盛和傳化水谷，臟腑互為表里。月經(jīng)的產(chǎn)生，腎起主導(dǎo)作用，與肝、脾關(guān)系尤為密切。
(1)腎：月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo)。
腎藏精，主生殖：精，是稟受于父母的生命物質(zhì)與后天水谷精微相融合而形成的一種精華物質(zhì)。腎藏精，是指腎具有生成、貯藏和施泄精氣的功能。精藏于腎，依賴于腎氣的貯藏作用和施泄作用發(fā)揮其主生殖的生理功能。
腎為天癸之源：在特定的年齡階段內(nèi)，腎氣初盛，天癸尚微；腎氣既盛，天癸蓄極泌至，月事以時下。此后，隨腎氣的充盛，每月天癸泌至，呈現(xiàn)消長盈虧的月節(jié)律，經(jīng)調(diào)而子嗣。其后又隨腎氣的虛衰，天癸亦漸竭，經(jīng)斷無子。
腎為沖任之本：沖為血海，廣聚臟腑之血，使子宮滿盈任脈為陰脈之海，使所司之精、血、津液充沛。任通沖盛，月事以時下，若任虛沖衰則經(jīng)斷而無子，故沖任二脈直接關(guān)系月經(jīng)的潮與止。腎經(jīng)與沖脈一下行支相并，與任脈交會于關(guān)元，沖任的通盛以腎氣盛為前提，故沖任之本在腎。
腎為氣血之根：血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣為血之帥，血為氣之母。然“血之源頭在于腎”，氣血久虛，常須補腎益精以生血。《馮氏錦囊秘錄》說：“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也。”闡明了腎有陰陽二氣，為氣血之根。
腎與胞宮相系：胞宮司月經(jīng)，腎與胞宮相系。《素問·奇病論》云“胞絡(luò)者，系于腎。”《難經(jīng)》曰：“命門者······女子以系胞?！蹦I與胞宮相系，腎司開闔，亦主子宮的藏泄有常。
腎與腦髓相通：腎主骨生髓通腦，腦為元神之府，主宰人體的一切生命活動，月經(jīng)的產(chǎn)生，亦離不開腦的調(diào)節(jié)。
腎為五臟陰陽之本：腎氣調(diào)節(jié)機體的代謝和生理功能活動，是通過腎中陰陽來實現(xiàn)的?！毒霸廊珪?/font>·命門敘》說：“命門為精血之海······為元氣之根?！ぁぁぁぁぁの迮K之陰氣，非此不滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”《醫(yī)貫》指出“五臟之真，惟腎為根?！闭f明腎在機體中的重要作用和腎與他臟的關(guān)系。腎陰陽平衡協(xié)調(diào)，才能維持機體生理正常。腎通過多渠道、多層次、多位點對月經(jīng)的產(chǎn)生發(fā)揮主導(dǎo)作用，所以《傳青主女科》稱“經(jīng)本于腎”，“經(jīng)水出諸腎”。
(2)肝：肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁。肝具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和疏泄氣機的作用。臟腑所化生之血，除營養(yǎng)周身外，則貯藏于肝。在月經(jīng)的產(chǎn)生中，肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢，參與月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)最的調(diào)節(jié)。肝經(jīng)與沖脈交會于三陰交，與任脈交會于曲骨，與督脈交會于百會，肝通過沖、任、督與胞官相通，而使子宮行使其藏泄有序的功能。
肝腎同居下焦，乙癸同源，為子母之臟。腎藏精，肝藏血，精血同源而互生，同為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)；肝主疏泄，腎主閉藏，一開一闔，共同調(diào)節(jié)子宮，使藏泄有序，經(jīng)候如常。
(3)脾(胃)：脾胃為后天之本，氣血生化之源。又脾主運化，主中氣，其氣主升，具有統(tǒng)攝血液，固攝胞官之權(quán)。脾氣健運，血循常道，血旺而經(jīng)調(diào)。胃主受納，為水谷之海，乃多氣多血之腑，足陽明胃經(jīng)與沖脈會于氣街，故有“沖脈隸于陽明”之說。胃中水谷盛，則沖脈之血盛，月事以時下。
(4)心：心主血脈，心氣有推動血液在經(jīng)脈內(nèi)運行的作用?！端貑?/font>·評熱病論》指出“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中。”心又通過胞脈與胞官相通?！妒颐劁洝分赋?，胞宮為“心腎接續(xù)之關(guān)”，心氣下通于腎，心腎相交，血脈流暢，月事如常。
(5)肺：肺主氣，朝百脈而輸精微，如雰露之溉，精微下達(dá)于胞宮，參與月經(jīng)的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)。
2.天癸與月經(jīng)
天癸，男女皆有，是一種具有促進(jìn)人體生長、發(fā)育和生殖的精微物質(zhì)。天癸來源于先天，受后天水谷精氣的滋養(yǎng)而逐漸趨于成熟泌至，此后又隨腎氣的虛衰而竭止。對婦女來說，“天癸至”，則“月事以時下，故有子”，說明它使任脈所司的精、血、津液旺盛、充沛、通達(dá)，并使沖脈在其作用下，廣聚臟腑之血而血盛，沖任二脈相資，血海滿溢，月經(jīng)來潮。“七七”之年后，又隨腎氣的虛衰而天癸竭，導(dǎo)致經(jīng)斷，形壞而無子。故天癸主宰月經(jīng)的潮與止。
3.氣血與月經(jīng)
婦人以血為基本，月經(jīng)的主要成分是血。然氣為血之帥，血為氣之母，血賴氣的升降出入運動而周流。氣血均來源于臟腑。氣血和調(diào)，經(jīng)候如常。氣血“和調(diào)五臟，灑陳六腑”，“灌溉一身”，維系機體臟腑、經(jīng)絡(luò)的正常生理功能，也是臟腑、經(jīng)絡(luò)行使在月經(jīng)產(chǎn)生中功能活動的基礎(chǔ)。
4.經(jīng)絡(luò)與月經(jīng)
經(jīng)絡(luò)是運行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅、溝通上下內(nèi)外、感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路系統(tǒng)。與婦女的生理、病理關(guān)系最大的是腎、肝、脾三經(jīng)，尤其是奇經(jīng)八脈中的沖、任、督、帶。其生理功能主要是通過起源、循行路線和各自的功能對十二經(jīng)脈氣血運行起蓄溢和調(diào)節(jié)作用，并聯(lián)系子宮、腦、髓等奇恒之府發(fā)揮作用。
(1)循行路線：沖、任、督三脈同起于胞中，一源而三歧。帶脈環(huán)腰一周，絡(luò)胞而過。沖、任、督在下腹部的循經(jīng)路線正是女性生殖器官所在部位，沖、任、督、帶經(jīng)氣參與月經(jīng)產(chǎn)生的活動。
(2)功能作用：沖、任、督、帶四脈具有如湖澤一樣的蓄存功能。如《難經(jīng)·二十八難》曰：“奇經(jīng)八脈者······比于圣人圖設(shè)溝渠，溝渠滿溢，流于深湖?！崩顣r珍《奇經(jīng)八脈考》更明確地指出：“蓋正經(jīng)猶夫溝渠，奇經(jīng)猶夫湖澤，正經(jīng)之脈隆盛，則溢于奇經(jīng)。”即十二經(jīng)脈中氣血旺盛流溢于奇經(jīng)，使奇經(jīng)蓄存著充盈的氣血發(fā)揮各自的功能：“沖為血海”，為“十二經(jīng)之?！?，廣聚臟腑之血；“任主胞胎”，為“陰脈之?！?，總司精、血、津、液等一身之陰；督脈為陽脈之海，總督一身之陽。督脈屬腎絡(luò)腦；任督相通，調(diào)節(jié)一身陰陽脈氣的平衡協(xié)調(diào)；帶脈約東諸經(jīng)，使經(jīng)脈氣血循行保持常度。在天癸的作用下，沖、任、督、帶脈各司其職，調(diào)節(jié)著月經(jīng)的產(chǎn)生和維持其正常的生理狀態(tài)。
5.子宮與月經(jīng)
在腎、天癸調(diào)節(jié)下，沖任二脈廣聚臟腑之精血津液，受督帶調(diào)約，協(xié)調(diào)作用于胞宮。胞宮主司子宮，子官為血海，血海由盛而滿，由滿而溢；子宮主行月經(jīng)，血溢子宮，月經(jīng)來潮。
月經(jīng)產(chǎn)生的過程是女性生殖生化的過程，月經(jīng)生理現(xiàn)象是生殖功能正常的標(biāo)志，月經(jīng)周期是女性生殖周期。其中腎、天癸、沖任、胞富足產(chǎn)生月經(jīng)的中心環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)之間互相聯(lián)系，不可分割，調(diào)節(jié)月經(jīng)的產(chǎn)生。現(xiàn)代中醫(yī)稱之為“腎-天癸-沖任-胞宮軸”。
細(xì)目二 妊娠與產(chǎn)育
（一）妊娠機理
《女科正宗·廣嗣總論》說：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也。”概括了受孕的條件。男精壯包括正常的性功能及正常的精液；女經(jīng)調(diào)包括正常的月經(jīng)及排卵等。對于受孕的時機，《證治準(zhǔn)繩·女科·胎前門》引袁了凡言則一語道破：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，于一時辰間······此的候也······順而施之，則成胎也?！庇纱丝梢姡茉械臋C理在于男女腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，精壯經(jīng)調(diào)，適時和合，便成胎孕。胎孕在臟腑、天癸、氣血、沖任的協(xié)調(diào)和滋養(yǎng)下，蘊藏在“子處”即子宮內(nèi)，逐漸發(fā)育成熟至足月分娩。
(三)妊娠期生理現(xiàn)象
1.月經(jīng)停閉
生育期有性生活史的健康婦女，月經(jīng)一貫正常而突然停經(jīng)，首先應(yīng)考慮妊娠。妊娠后，陰血下聚沖任、子宮以養(yǎng)胎，上營乳房以化乳，子宮藏精氣而不瀉，月經(jīng)停閉不潮。
2.早孕反應(yīng)
孕后常出現(xiàn)胃納不香，或不思飲食，或惡心欲嘔，或擇食的早孕反應(yīng)。孕后氣血下注子官以養(yǎng)胎，機體氣血相對不足，則易出現(xiàn)倦怠、思睡、頭暈等不適。一般不影響工作，3個月內(nèi)逐漸消失。
3.妊娠滑脈
妊娠后出現(xiàn)脈滑，是中醫(yī)候胎的重要依據(jù)之一。早在《素問·陰陽別論》就指出“陰搏陽別，謂之有子”。尺脈候腎，腎藏精主生殖，妊娠以后，腎旺蔭胎，故腎脈應(yīng)指有力?！短ギa(chǎn)心法》說：“凡婦人懷孕，其血留氣聚，胞宮內(nèi)實，故尺陰之脈必滑數(shù)。”妊娠脈，輕取流利，中取鼓指，重按不絕。但若腎氣虛弱，氣血不足，或年歲已高的婦女有孕，滑脈常不明顯。若精血不足者，孕后可出現(xiàn)沉澀或弦細(xì)脈。因而切脈固可作為妊娠診斷之一助，但必須結(jié)合臨床表現(xiàn)及妊娠檢査方能確診。
4.乳房變化
乳房自孕早期開始增大、發(fā)脹。乳頭增大變黑易勃起。乳暈加大變黑。
5.子宮增大
早孕四十多天，可捫及子官增大變軟，子宮頸呈紫藍(lán)色而質(zhì)軟。妊娠8周時，子宮增大如非孕時的2倍。妊娠12周，子宮增大如非孕時的3倍，可在恥骨聯(lián)合上方觸及。
6.下腹膨隆
妊娠3個月以后，宮底隨妊娠進(jìn)展逐漸增高。手測子宮底高度可候胎之長養(yǎng)。
7.胎動、胎心
胎兒在子宮內(nèi)沖擊子宮壁的活動稱胎動。一般在妊娠4個月開始自覺有胎動，有時在腹診時可以觸到或看見胎動。孕5個月后，可用一般聽診器在孕婦腹壁聽到胎心。
8.胎體
妊娠20周后可經(jīng)腹壁觸到子宮內(nèi)的胎體。隨妊娠進(jìn)展胎體各部分日益明顯，可通過四步觸診查清胎兒在子宮內(nèi)的位置。每次妊娠一般一胎。若一孕二胎者稱“雙胎”或“駢胎”，一孕三胎稱“品胎”。
(三)預(yù)產(chǎn)期的計算方法
妊娠全程40周，即280天?，F(xiàn)代推算預(yù)產(chǎn)期的公式是從末次月經(jīng)的第一天算起，月數(shù)加9(或減3)，日數(shù)加7(陰歷則加14)。
(四)惡露的概念及持續(xù)時間
惡露是產(chǎn)后自子宮排出的余血濁液，先是暗紅色的血性惡露，也稱紅惡露，持續(xù)3～4天后漸變淡紅，量由多漸少，稱為漿液性惡露，持續(xù)7-10天繼后漸為不含血色的白惡露，2～3周干凈。
(五)哺乳期的最佳斷乳時間
順產(chǎn)者，產(chǎn)后30分鐘即可在產(chǎn)床上首次哺乳，令新生兒吮吸乳頭，以刺激乳房盡早泌乳，促進(jìn)母體官縮，減少產(chǎn)后出血。提倡實行母嬰同室，建立母子親密的感情。讓嬰兒吸吮免疫價值高的初乳，可增強抗病能力，促進(jìn)胎糞排出。哺乳期大多月經(jīng)停閉，少數(shù)也可有排卵，月經(jīng)可來潮，故要采取工具避孕法避孕。斷乳以產(chǎn)后10～12個月為宜。必須指出的是，在停止哺乳后，務(wù)必用藥物回乳，以免長期溢乳發(fā)生月經(jīng)病、乳病。
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