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中圖分類號(hào)：R541.4　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D
文章編號(hào)：1005-7145(2000)01-0016-03

　　近年來，中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的研究取得較大進(jìn)展，綜合諸觀點(diǎn)，具有多采用宣痹通陽，益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，溫補(bǔ)心腎等治法，而筆者認(rèn)為調(diào)理氣機(jī)治法對(duì)于治療本病具有極為重要的臨床意義。本文擬結(jié)合臨床略述如下：

1　調(diào)理氣機(jī)法的提出

　　氣機(jī)，泛指氣的升降出入的運(yùn)動(dòng)形式。人體的臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)，臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽的相互關(guān)系，無不依賴于氣的升降出入運(yùn)動(dòng)維持相對(duì)的平衡?！端貑柫⒅即笳摗吩唬骸吧党鋈耄瑹o器不有”，“非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”。充分說明氣機(jī)對(duì)人體的重要性。若氣的升降出入平衡失調(diào)，即為氣機(jī)失調(diào)。氣機(jī)失調(diào)，可涉及五臟六腑，表里內(nèi)外，四肢九竅等多方面病變。《素問^.舉痛論》曰：“百病生于氣”，張介賓注曰：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實(shí)、逆順緩急，無不因氣而至，故百病皆生于氣”?；谶@種思想，我認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展，多與氣機(jī)失調(diào)有關(guān)，或正氣虛，邪氣盛，或氣虛血瘀，或氣虛血衰等，因此，調(diào)理氣機(jī)是治療疾病的重要環(huán)節(jié)，所謂“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！?br>　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病心絞痛，應(yīng)屬中醫(yī)胸痹范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》就有類似的描述，如《素問^.藏氣法時(shí)論篇》說：“心病者，胸中痛，脅支滿，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！迸c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心絞痛癥狀相似。漢代張仲景《金匱要略》中對(duì)胸痹一證進(jìn)行了專門討論，其以脈象概括胸痹病機(jī)，所謂“陽微陰弦”，“陽微”指上焦陽氣不足、胸陽不振之象，“陰弦”指陰寒內(nèi)盛之征。說明胸痹系上焦陽虛，陰寒之邪乘虛而居陽位，導(dǎo)致胸中閉塞，陽氣不通，不通則痛，由此可見胸痹發(fā)病的重要病理是氣機(jī)失調(diào)。臨床上，冠心病心絞痛的致病因素常和飲食失節(jié)、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵、過度勞累等有關(guān)，而各種致病因素均可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)。
　　情志因素致病，歷代極為重視。清^.王孟英說：“七情之病，必從肝起?！备沃魇栊?，條達(dá)氣機(jī)，情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，則疏泄失職。肝與心為母子，以氣血為用，肝之分支絡(luò)于肺合于心脈，肝氣疏泄，氣機(jī)通調(diào)，心受其氣，心主運(yùn)血，肝受血而藏之，以動(dòng)靜相召，使血脈得以充盛暢達(dá)。如肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心陽痹阻而發(fā)胸痹。在疾病發(fā)展過程中，氣滯可致血瘀，氣滯又可致痰阻，痰瘀互結(jié)，阻痹胸陽，均以氣滯為前提，可見情志因素與冠心病心絞痛密切相關(guān)。臨床常見因大怒、大喜、大悲等情志波動(dòng)而誘發(fā)心絞痛發(fā)作。
　　飲食不節(jié)也是誘發(fā)心絞痛的常見因素。《圣濟(jì)總錄》曰：“虛勞之人，氣弱胃虛，飲食所傷，冷氣乘之，邪正相干，則腹痛不已，上于心絡(luò)，故令心腹俱痛也?！憋嬍呈Ч?jié)，脾胃受損，運(yùn)化失職，聚濕成痰，痰阻氣機(jī)，心脈痹阻而發(fā)心絞痛。
　　在氣候突變或寒冷環(huán)境易誘發(fā)心絞痛。《素問^.舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，寒氣客于脈中，則氣不通，故卒然而痛?！焙魇找?，其性凝滯，寒客于脈，則寒凝氣滯，痹阻胸陽，或素體陽虛，腎陽衰不能鼓動(dòng)心陽，心陽不振，心腎陽衰，寒自內(nèi)生，陰寒之邪乘虛侵襲，阻閉胸陽，氣機(jī)失調(diào)，寒凝氣滯而發(fā)胸痹。
　　勞累過度常誘發(fā)心絞痛?！端貑?strong>^.舉痛論》曰：“勞則氣耗”，“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆耗，故氣耗矣?！眲诶圻^度則傷氣，日久氣耗力衰。氣為血帥，氣行血行，氣虛則運(yùn)血無力，血因之而瘀，氣虛而血瘀，瘀血阻滯脈路，氣機(jī)閉塞，心脈瘀阻，可發(fā)胸痹。
　　由上所述，各種致病因素均導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)而發(fā)胸痹。中醫(yī)認(rèn)為，冠心病心絞痛的辨治以本虛標(biāo)實(shí)為最常見。其本虛，為心腎陰陽兩虛，標(biāo)實(shí)不外氣滯、血瘀、痰阻、寒凝，而總以心之氣血陰陽失調(diào)為基礎(chǔ)，故調(diào)理氣機(jī)為本病治療之大法。

2　調(diào)理氣機(jī)法的運(yùn)用舉例

　　《素問^.至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五臟，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，此即論述了調(diào)理氣機(jī)的理論基礎(chǔ)和治療原則，基于這種治療思想，從調(diào)理氣機(jī)角度治療冠心病心絞痛，方法靈活，運(yùn)用廣泛，舉病例說明之。
　　病例1：胡某某，女，43歲，工人，患者以心悸五年余，胸悶三月，心前區(qū)疼痛數(shù)日為主訴入院?；颊呷朐呵拔迥?，無明顯誘因突發(fā)心慌，自覺心神不寧，幾秒鐘后緩解，尚無其它不適，未作治療。三月前，因生氣突發(fā)周身顫抖，胸悶，憋氣，心悸不寧，伴心前區(qū)疼痛，汗出，服“消心痛”可緩解。就診時(shí)，情志抑郁，心悸氣短，陣發(fā)心前區(qū)疼痛，胸悶憋氣，頭暈，口干，夜寐多夢(mèng)，納差，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。檢查血壓150/90mmHg，心率82次/分，心電圖示心肌缺血。中醫(yī)診斷：胸痹(氣滯血瘀，氣郁化火)。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛、更年期綜合征。
　　該患者胸悶憋氣，因生氣而誘發(fā)加重，為肝郁氣滯。氣機(jī)閉阻，氣滯則血瘀，心脈瘀阻故見陣發(fā)心前區(qū)疼痛。心悸不寧，夜寐多夢(mèng)為母病及子。氣郁日久，肝郁化火，可見口干、舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。治以解郁清熱，行氣活血，方用丹梔逍遙散化裁，并予以精神疏導(dǎo)。處方如下：
　　柴胡10g　丹參30g　川芎10g　郁金10g　降香10g　香附10g　桃紅各10g　元胡10g　枳殼10　丹皮10g　梔子10g　竹茹10g
　　服七劑后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，心前區(qū)疼痛未再發(fā)作，僅有胸悶憋氣，夜寐多夢(mèng)，舌紅苔黃，脈弦細(xì)。又進(jìn)七劑，患者心情恢復(fù)如常人，癥狀漸輕，偶有胸悶，繼續(xù)原方加減，患者堅(jiān)持服用月余，心前區(qū)疼痛未發(fā)，偶有胸悶，心悸，心電圖示心肌缺血情況有所改善，患者心情愉快，病情明顯好轉(zhuǎn)。
　　病例2：王某某，男，58歲，干部。患者因發(fā)作性胸骨后疼痛九年，加重三月而就診，患者有高血壓病史20余年，平素頭暈，寐差，血壓波動(dòng)140-160/90-100mmHg之間。九年前，患者于一次下夜班后勞累過度，誘發(fā)胸骨疼痛，疼痛時(shí)伴汗出，遂至河西醫(yī)院做心電圖檢查，示心肌缺血，予硝酸甘油1分鐘緩解。其后，每因勞累過度而引發(fā)胸痛。自服硝酸甘油可緩解。近三個(gè)月來，因工作較忙，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯增多，每日一至二次，每次可持續(xù)五至十分鐘，服硝酸甘油尚能緩解，多因勞累后誘發(fā)，平時(shí)自感氣短、神疲、寐差，時(shí)心悸、頭暈。舌淡胖苔白，脈沉細(xì)弦。血壓160/90mmHg，心電圖示慢性冠狀動(dòng)脈供血不全。中醫(yī)診斷：胸痹。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。
　　該患者有高血壓病史20余年，平素頭暈，寐差，為陰虛陽亢之體。日久陰虧及陽，以致陽氣虛弱，氣虛運(yùn)血無力，氣虛則血瘀，每于勞累過度后氣耗，血因之瘀滯，心脈痹阻，故見胸痛刺痛，氣脫則汗出，陽氣虛弱則氣短，神疲乏力，舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉細(xì)為氣虛之象，該患者系氣虛血瘀，陰虛陽亢。治以益氣養(yǎng)陰，活血通脈佐以潛陽。處方如下：
　　黨參15g　麥冬15g　茯苓10g　炙甘草10g　生地15g　萸肉15g　玉竹15g　丹參30g　赤芍30g　紅花10g　夏枯草15g　三七1.5g(沖)　女貞子15g　旱蓮草15g　生龍牡各30g。
　　每日一劑，進(jìn)七劑后疼痛減輕，次數(shù)減少，宗原方加減出入，堅(jiān)持服藥二月余，并臥床休息，胸痛未再發(fā)作，諸癥好轉(zhuǎn)。

3　討論

3.1　調(diào)理氣機(jī)法含義廣泛。氣機(jī)失調(diào)的病理包括氣機(jī)阻痹和氣機(jī)升降無力兩個(gè)方面，氣機(jī)阻閉者須行氣以通，氣機(jī)升降無力者須益氣以補(bǔ)，因此，調(diào)理氣機(jī)法不外益氣和行氣兩個(gè)方面。然根據(jù)冠心病心絞痛的具體病證的不同，可有益氣活血、益氣養(yǎng)陰、益氣溫陽，行氣解郁、行氣和胃、行氣化痰、行氣活血等法，治法雖異，總以調(diào)理氣機(jī)為原則，在運(yùn)用調(diào)理氣機(jī)法治療冠心病心絞痛時(shí)，應(yīng)根據(jù)其發(fā)病的不同誘因，不同的臨床表現(xiàn)，及各種伴隨癥狀，辨證施治，靈活運(yùn)用上述諸法，或一法獨(dú)施，或幾法同用，也當(dāng)結(jié)合溫補(bǔ)心腎，豁痰宣痹，滋陰潛陽等法綜合運(yùn)用，或標(biāo)本兼顧。
3.2　活血化瘀法治療冠心病心絞痛，雖能取得較好效果，然活血化瘀，不扶其正，反耗其氣，如病本為虛，氣機(jī)升降無力，僅僅使用活血化瘀藥品，會(huì)使心氣更虛。因此，對(duì)氣虛血瘀之心絞痛，治宜益氣活血，《素問^.陰陽應(yīng)象大論》曰：“血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！鼻?strong>^.周學(xué)海曰：“病在血分，而虛不任攻者，補(bǔ)其氣而攻其血。”氣虛血瘀，虛實(shí)夾雜，既有胸部刺痛之瘀血阻絡(luò)癥狀，又有氣短，神疲乏力，舌淡胖，脈沉細(xì)等氣虛癥狀，治當(dāng)標(biāo)本兼顧，益氣以活血，而不是僅用活血化瘀藥品攻伐損正。藥品可用人參(或黨參)、生芪、炙草、茯苓等益氣；用丹參、紅花、赤芍、三七、降香等活血化瘀。血之運(yùn)行賴氣之推動(dòng)，氣虛，氣機(jī)升降無力，血行緩慢而瘀阻心脈，因此，益氣之品使氣旺則血行，祛瘀而不傷正。另外，在補(bǔ)氣藥中又宜適當(dāng)加入行氣之品，如陳皮等，使補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中寓通，通不損正。
3.3　行氣之法，多為治標(biāo)而用。氣滯、血瘀、痰阻等因素可阻閉氣機(jī)，治宜行氣以解郁、行氣以活血、行氣以化痰和胃。冠心病心絞痛多為本虛標(biāo)實(shí)證，然在其病初，由情志失調(diào)、飲食失節(jié)等因素誘發(fā)，臨床表現(xiàn)以氣滯、血瘀、痰阻等標(biāo)實(shí)癥狀為主，治療應(yīng)先治其標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)得解，再扶正固本。臨床上，冠心病心絞痛病人，尤其氣阻兩虛型多見。因此，行氣之品不輕易使用，行氣之品大多辛香溫燥，用之恐有傷陰之虞，但是，如證見肝郁氣滯，可先予行氣解郁，治其標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)得解，再扶正固本，或益氣養(yǎng)陰，或溫補(bǔ)心腎。只須注意辨證準(zhǔn)確，治標(biāo)之品中病即止，治其標(biāo)后繼顧其本，或標(biāo)本兼顧，補(bǔ)瀉兼施，靈活運(yùn)用，方可收效。