焦某某，男，36歲，素體瘦弱。
一診：2013年12月19日：
失眠1年半，諸治乏效。刻診：失眠既難以入睡，又早醒后難以復(fù)眠，夜間煩，晝?nèi)绽В樕可n暮浮紅，心悸心煩、夢(mèng)遺早泄，口干喜溫飲，雖飲不解其渴，精力漸衰，記憶力銳降，一年之中似老貌10年。他醫(yī)治之以酸棗仁湯等，本醫(yī)治之以歸脾湯加參附姜，未效。 舌淡紅苔薄黃略膩，脈沉細(xì)弱，右寸略浮。遂改投鄭欽安潛陽(yáng)封髓丹加減：制附片50克（先煎）細(xì)辛10克 肉桂1包（免煎顆粒劑，兌服）生龍牡各30克（先煎） 炙龜板（先煎）15克黃柏10克 夜交藤30克 砂仁10克（后下）炒白術(shù)15克 干姜10克 紅參10克 炙甘草10克：7劑，每天1劑，煎2次，三餐飯后溫服。
二診：2014年2月23日：
患者訴效果明顯，入睡加快，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，每夜能睡上3小時(shí)，且第一次出現(xiàn)七天內(nèi)沒(méi)有遺精，苔薄膩，脈沉弦細(xì)弱，右寸仍稍浮。效不更方，信息處方：原方加炙黃芪30克，再服15劑，服法同上。
三診：2014年3月18日：
療效鞏固，每夜能睡4-5小時(shí)，精神振作，口渴消失，遺精消失，早泄改善，舌淡紅苔薄白略膩，脈沉弦細(xì)弱，寸浮不再。囑夜服金匱腎氣丸，晨服歸脾丸善后。
【臨證心得】
1、解讀潛陽(yáng)丹與方中龜甲：潛陽(yáng)丹是《醫(yī)理真?zhèn)鳌分朽崥J安方，由砂仁30克（姜汁炒），附子24克，龜板6克，甘草15克組成。書(shū)中稱(chēng)是補(bǔ)氣歸腎之法，治陽(yáng)氣不足、虛陽(yáng)上浮諸癥，其中之一就是失眠。方解：附子辛熱補(bǔ)坎中真陽(yáng)，補(bǔ)坎陽(yáng)即為補(bǔ)君火；砂仁宣中宮一切陰邪，中宮通則上下皆通，又納氣歸腎；龜甲堅(jiān)硬得水之精氣而生，有通陰助陽(yáng)之妙；甘草補(bǔ)中，有伏火互根之妙。
筆者體會(huì)，本方用龜甲優(yōu)點(diǎn)有三點(diǎn)：一是使全方“陰中補(bǔ)陽(yáng)”，使浮火歸根。而且附子與龜甲比例為3：1。因此，用此方時(shí)附子量30克至60克，小則失其本意，大也失其制方。二是龜甲本身是一味“補(bǔ)心安神”的好藥。三是龜甲本身就有咸寒滋陰的作用，既陰中求陽(yáng)，又直接補(bǔ)陰。與茯苓四逆湯和四逆加人參湯中附子配人參一樣，附子溫陽(yáng)，人參益氣以生陰；潛陽(yáng)丹則是附子配龜甲，附子辛熱溫陽(yáng)，龜甲咸寒滋陰，既“通陰助陽(yáng)”即陰中求陽(yáng)，又直接補(bǔ)陰。潛陽(yáng)丹加減治療失眠、咽痛、焦慮抑郁、頭痛、口糜等只是陽(yáng)虛兼有陰不足，或陽(yáng)虛兼有陽(yáng)浮者，確實(shí)有效，而以陽(yáng)虛失眠效果最佳。
2、關(guān)于砂仁之用：意在宣通中宮。但砂仁太貴，可酌用白術(shù)取代，氣虛時(shí)可用保元湯整方代之。治慢性病到棘手處時(shí)，要善于“執(zhí)中間而運(yùn)二頭“，其本質(zhì)仍在健脾，使中焦之清陽(yáng)升、濁陰降。如此，有利于失眠之浮陽(yáng)歸腎。本案加白術(shù)即此意，脾虛甚者可加四君子湯。
3、浮陽(yáng)之癥與浮陽(yáng)之潛：陽(yáng)虛陽(yáng)浮之證不少見(jiàn)，如失眠、心煩、目脹、咽痛、口干，口苦，臉紅等，一派“火象“其根在陽(yáng)氣虛弱。如何潛降？一是用大劑附子溫潛，如《傷寒論》317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤?；蚋雇?，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者。通脈四逆湯主之”，即四逆湯倍姜附。這是潛降浮陽(yáng)的基礎(chǔ)，離開(kāi)了大劑姜附，其他潛降都將徒勞。二是龜甲滋潛，如同陰虛陽(yáng)亢一樣，龜甲既可通陰助陽(yáng)，更可育陰潛陽(yáng)。正因出于這種理解，治療時(shí)如果益陰不足，麥冬、阿膠之類(lèi)，皆可辨證加入。三是龍牡重鎮(zhèn)降潛，乃治浮陽(yáng)之標(biāo)的方法，加之本身又有安神作用，不可不用，但仍不可久倚。本案三診之后即易補(bǔ)太陰脾與溫少陰腎之法，取意即此。
火神派觀點(diǎn)：“陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤。失眠者，多由陽(yáng)不能歸陰為多見(jiàn)”。“水火者，陰陽(yáng)之征兆也。入夜不寐，多乃相火不潛于腎水之中，浮起而擾神”。說(shuō)明既有陽(yáng)虛心神失養(yǎng)的一面，又有陽(yáng)浮心神被擾的一面，故浮陽(yáng)宜溫補(bǔ)之中，輔以大力下潛。
4、關(guān)于封髓丹：本方更值玩味。鄭氏認(rèn)為黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎；甘草調(diào)和上下，又能伏火，真火伏藏；黃柏之苦和甘草之甘，苦甘能化陰；砂仁之辛合甘草之甘，立能化陽(yáng)，陰陽(yáng)化合，交會(huì)中宮，則水火既濟(jì)，心腎相交。醫(yī)理與藥理都甚感艱深。我把“砂柏草”、“龜柏”看成“對(duì)藥”，只要相火妄動(dòng)下焦之遺精、失眠等即可用之，而且常獲效。本案遺精早泄失眠，舌薄黃略膩即有下焦?jié)駸幔嗷鹜齽?dòng)，恰是封髓丹適應(yīng)的病機(jī)，少陰陽(yáng)虛陽(yáng)浮與少陰濕熱相火妄動(dòng)，兩種病機(jī)與脈癥的同存并見(jiàn)，恰好構(gòu)成了臨床復(fù)雜多變的疾病的本質(zhì)。故潛陽(yáng)丹與封髓丹、姜附與柏龜并用不悖，而且相得益彰也。
注：圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)。
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（本病案由陳宇研究生整理供稿）
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