世界最新醫(yī)學信息文摘 2016年第16卷第51期161
0 引言
早在《素問調(diào)經(jīng)論》中即有關于陰虛生內(nèi)熱的論述?！包S帝曰：陰虛生內(nèi)熱奈何？歧伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，這里所指的陰虛內(nèi)熱即是指脾氣虛發(fā)熱，因脾屬陰，故又稱陰虛生內(nèi)熱。
后世李東垣闡發(fā)的升陽益氣甘溫除熱法正是基于此條?！秲?nèi)外傷辨惑論》[1]指出：“既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外，故《經(jīng)》言五臟之氣已絕于外者，是六腑之元氣病也，氣傷臟乃病，臟病則形乃應，是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨旺，上乘陽分，致榮衛(wèi)失守，諸病生焉，其中變化，皆由中氣不足，乃能生發(fā)耳?！薄饵S帝針經(jīng)》解云：飲食不節(jié)，勞役所傷，濕從下受之，謂脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上，是無形質(zhì)之元氣受病也，系在上焦，心肺是也?！倍湓凇氨婧疅帷逼赋觯骸皟?nèi)傷不足之病，表上無陽，不能禁風寒也，此則常常有之，其躁熱發(fā)于腎間者，間而有之……，是熱也，非表傷寒邪，皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，傍徹皮毛，渾身躁熱，作須袒衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解。”其在“飲食勞倦”篇曰：“既脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也，脾胃氣虛則下流于腎肝，陰火得以乘其土位。”由上述可見，脾虛陰火上沖之機理在于飲食勞倦損傷脾氣，升清降濁失司，水谷精氣滯留胃中，心火乘脾，郁而發(fā)熱，循沖脈上行于頭面所致，出現(xiàn)上熱下寒的臨床表現(xiàn)。而心火乘脾，須炙甘草之甘溫以瀉火熱，而補脾胃中元氣，若脾胃急痛兼太虛，腹中急縮者，宜多用之。反觀甘草瀉心湯的藥物組成：甘草炙四兩、黃芩三兩、干姜三兩、半夏半升（洗）、大棗十二枚、黃連一兩。方中重用炙甘草甘溫益氣補中瀉火、緩急止痛為君，半夏、干姜辛溫開結散其寒，黃芩歸心肺胃大腸經(jīng)，清心肺之熱，黃連歸心肝胃大腸經(jīng)，少量佐以清相火之熱。從方劑配伍關系來看恰合脾虛陰火上沖，宜甘溫益氣除熱之意。此方在傷寒論、金匱要略中描述的干嘔、心煩不得安、目不得閉、臥起不安、其面乍赤乍黑乍白、蝕于上部則聲喝等癥狀均為陰火上沖之表現(xiàn)。
當今社會，勞思傷脾、貪涼傷脾、減肥節(jié)食、不分時令滋食瓜果冷飲、經(jīng)期不注意調(diào)攝、追求線條而衣著單簿“凍美人”等等不良生活習慣亦時常是損傷脾氣升發(fā)功能的常見因素。臨床表現(xiàn)亦是多種多樣，如神經(jīng)性耳聾、痤瘡、濕疹樣皮炎、皮膚角化癥等，均可從脾虛陰火上沖論治而收到療效?，F(xiàn)舉幾則病例如下：
1 神經(jīng)性耳聾[2]
焦某，女性，24歲，“耳鳴半年余”于2013-11-9初診，患者于近半年來時有耳鳴，如蟬鳴樣，經(jīng)在耳鼻喉科診斷為神
經(jīng)性耳聾?；颊咝误w消瘦，衣著單薄，面色臘黃無光澤，兩目睛發(fā)青，腹診示從心下至少腹部皮膚冰冷，尿色清便暢。舌體瘦、薄苔薄白，脈細滑寸浮。月經(jīng)量偏少色黯。辨證：脾虛陰火上沖，痰蒙清竅。治則：辛開苦降（甘溫益氣健脾為主佐以苦降）化痰開竅。方藥：甘草瀉心湯合苓桂術甘湯加味。囑適當增加衣著注意保暖，禁生冷飲食：炙甘草30g、黃連3g、干姜6g、桂枝10g、肉桂5g、當歸15g、炒白術15g、茯苓18g、吳茱萸10g、川芎20g、半夏15g、天麻片15g、生姜10片、大棗20枚，5劑，水煎服。
藥后耳鳴減輕，兩顴泛紅，次診加入四物湯以肝腎同補，以滋化源。三診時耳鳴已經(jīng)不明顯，面色較前紅潤，目睛色澤正常，腹診示心下至少腹皮溫恢復正常，舌質(zhì)較前紅活苔薄脈弦滑較前有力。守方繼服：炙甘草30g、黃連3g、黃芩6g、干姜6g、半夏15g、桂枝10g、當歸15g、白芍18g、白術15g、茯苓18g、柴胡10g、澤瀉10g、天麻片10g、熟地15g、山萸肉15g，5劑。
2 痤瘡[3]
劉某某，女性，23歲，于2013-10-17初診，面部痤瘡2年?；颊咝误w豐腴膚白，面部滿布痤瘡，色黯紅，高出皮面，部分融合成片，腹診：胃脘部皮膚冰涼，臍周皮溫正常，小腹部皮溫低（少腹兩側尤甚），舌體胖、質(zhì)黯紅、苔薄黃膩，脈弦滑。辨證：脾虛陰火上沖、濕熱蘊結（上熱下寒），治則：甘溫益氣健脾升陽化濕清熱（辛開苦降）。方藥：甘草瀉心湯合苓桂術甘湯合葛根芩連湯合小柴胡湯加味：炙甘草30g、黃連3g、黃芩10g、干姜10g、半夏20g、桂枝10g、肉桂5g、柴胡20g、白芍18g、炒白術30g、茯苓18g、葛根24g、5劑，水煎服。
服藥后面部痤瘡消退約三分之二，大部分皮疹未高出皮面，色澤淡黯，無新發(fā)皮疹。腹診：腹部皮溫恢復正常（自胃脘至臍周及小腹部皮溫正常），舌質(zhì)淡邊略有齒痕，脈濡滑。次診前額及頷下、前胸上半部分出現(xiàn)少許新的皮疹，色黯紅色，加生地、梔子涼血平?jīng)_；三診兩耳前又有少許痤瘡出現(xiàn)，仍以脾虛陰火上沖兼肝膽濕熱論治。方藥：原方去葛根，加龍膽草6g、生地黃15g、車前子10g，5劑，水煎服。
服上藥后自行停藥，三月后隨訪訴面部痤瘡無復發(fā)，面部皮膚色澤正常，僅留少許色素沉著。
3 濕疹樣皮炎[3]
陳某某，女性，33歲，于2014-9-4初診，面部皮疹8個月?；颊哂?個月前妊娠期間出現(xiàn)面部皮疹，曾用嬰爽后皮疹有所減輕，停藥后即復發(fā)?；颊呙娌糠喊l(fā)性紅丘疹，局部皮溫高伴瘙癢脫屑，丘疹間皮膚正常，偶有夜間癢甚，伴午后腹脹不適。素體便秘2-3日一行，常需服用蜂蜜等方可。患者形體消瘦，瞼結膜充血（++），球結膜無充血，下腹部皮溫低（以兩側少腹為甚），雙小腿未見靜脈顯露。舌體瘦淡邊有齒痕苔灰白水滑，系帶淡紫，脈沉細。月經(jīng)史：產(chǎn)后6個月時來
從脾虛陰火上沖談甘草瀉心湯的應用
王鵬程
（山西省晉城市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科，山西 晉城）
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