方劑學(xué)19講銀翹散(二)、桑菊飲、麻杏石甘湯
方劑學(xué) 19講
銀翹散
上節(jié)課討論了銀翹散的主證分析，它的功效歸納，和方義分析。從它用藥分析來(lái)看，銀翹散的配伍上有這兩個(gè)明顯特點(diǎn)。
1. 它是辛涼解表方，中間配伍少量的辛而微溫之品，指的荊芥、淡豆豉，體現(xiàn)一種去性取用的方法。這是配伍中的一種技巧。在后面將要學(xué)到的一些方劑里，還有很多去性取用這種方法。這去性取用方法來(lái)增強(qiáng)君藥，它的辛涼發(fā)散作用。
2. 整個(gè)方是以辛涼透表為主的，但是它配了清熱解毒的藥物，辛涼透表與清熱解毒相配伍，體現(xiàn)了整個(gè)方清疏兼顧，以疏為主。疏是疏表，解表。清是清里，包括清熱解毒，它是表里兼顧的，是照顧了溫熱病邪發(fā)病急，傳變快，容易蘊(yùn)結(jié)成毒的特點(diǎn)。但是全方要注意，還是以疏為主，以辛涼解表為主。
應(yīng)用
辨證要點(diǎn)
初起發(fā)熱重，惡寒輕。
從開(kāi)始感受風(fēng)熱病邪，或風(fēng)溫初起，可以有微惡寒，但以發(fā)熱為主。初起發(fā)熱重，惡寒輕，后面可以但熱不惡寒，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的。
咽痛、口渴
它重要的兼證是咽痛，常見(jiàn)的。口渴是根據(jù)溫?zé)岵⌒?，入里的一種不同程度，反映的明顯程度不同。
脈浮數(shù)
這是使用它的一個(gè)辨證的要點(diǎn)。使用的基本依據(jù)。
使用注意
風(fēng)寒和濕溫病，夾濕的不適合使用。 服用方法
不宜久煎?！稖夭l辨》的銀翹散的煎服法要求，〝香氣大出，即取
服，勿過(guò)煮，肺要取輕清，過(guò)煮則味厚入中焦也〞。這段話的意思，前面的好理解，即取服，不能過(guò)煮，肺要取輕清，非輕不舉～做為衛(wèi)分，上焦為主的，是〝上焦如羽，非輕不舉〞這個(gè)原則。過(guò)煮味厚入中焦，是什么意思？入中焦指的是氣分。味厚相對(duì)辛涼來(lái)講，就是里面往往以苦寒為主。辛涼的成份，芳香辟穢成分，過(guò)煮則揮發(fā)了，味厚就是剩下來(lái)的、苦寒類的，那個(gè)清氣分的，清里的這個(gè)為主了。所以銀翹散的煎服法要求，是必須重點(diǎn)掌握的。它是保證這個(gè)方療效的一個(gè)很重要的前提。當(dāng)然做為劑型選擇上也應(yīng)該注意，這個(gè)方本身用的是煮散劑。為杵散以后要煎服，煎一下，時(shí)間很短。他原來(lái)說(shuō)沸三五沸，開(kāi)三五開(kāi)，形容它很短，香氣大出，即取服，當(dāng)然你做成丸劑以后會(huì)影響療效。丸者緩也。尤其是證情較重，那更應(yīng)該做湯劑，湯者蕩也，因?yàn)樗魃в袦珓┨攸c(diǎn)，藥力布散快，發(fā)揮作用，吸收快。
隨證加減
傷津 加天花粉
熱毒重 加馬勃、玄參
熱傷血絡(luò) 去荊、豉，加白茅根、側(cè)柏、梔子 肺氣上逆 加杏仁
兼夾穢濁 加藿香、郁金
隨證加減就是圍繞著溫?zé)岵⌒扒址溉梭w，有可能產(chǎn)生的一些方面，我們說(shuō)溫?zé)岵⌒鞍l(fā)病急，傳變快，傷津快，兼夾穢濁，容易蘊(yùn)結(jié)成毒，以及它劑傷及到肺衛(wèi)又傷及到肺系，所以這幾個(gè)方面是常用的加減方法參考。傷津都加天花粉，《溫病條辨》傷津很多地方也喜歡加天花粉;熱毒重加馬勃、玄參，不僅清熱解毒，還能利咽喉，因?yàn)殂y翹散證體現(xiàn)出來(lái)的熱毒，咽喉是很重要的，是常見(jiàn)的;熱傷血絡(luò)就是說(shuō)它發(fā)病急，傳變快，很快影響到出血，傷血絡(luò)是指的傷血的淺層，所以叫血絡(luò)，這種時(shí)候有一定的出血現(xiàn)象，要加白茅根、側(cè)柏葉，或者炒梔子這一類，這種有清熱涼血，止血作用;那當(dāng)然這時(shí)候里熱重了，辛而微溫的發(fā)散來(lái)說(shuō)，荊芥、淡豆豉減少了，當(dāng)然這時(shí)候一般來(lái)講也不惡寒了，所以入里程度多，深入血分，荊芥、淡豆豉不宜使用。這也說(shuō)明一個(gè)動(dòng)態(tài)的，荊芥、淡豆豉是不是減量，甚至于不用，要看它
入里的狀況，用它往往都是比如口不渴，還有微惡風(fēng)寒明顯，這種時(shí)候使用。要充分反映出一種動(dòng)態(tài)性使用。當(dāng)然你要用像過(guò)去銀翹解毒丸這一類呢，肯定效果就差了，你就沒(méi)有辦法針對(duì)性的來(lái)加減使用。它藥物針對(duì)不同階段了。
如果肺系病變，引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用來(lái)降肺氣止咳。兼夾穢濁，有穢濁容易蒙蔽心竅，穢濁本身首先體現(xiàn)它兼濕，用藿香，有芳香化濕作用、郁金芳香能化濕，還能開(kāi)竅，保護(hù)心神。郁金也能使這一寒涼藥涼而不郁，這都是常用的加味方法。
桑菊飲 (《溫病條辨》)
主治證候的病機(jī)分析
風(fēng)熱犯肺輕證
表熱輕證
邪傷肺絡(luò) 風(fēng)熱輕證 身熱不甚，脈浮數(shù)
邪傷肺絡(luò) 咳嗽
邪熱傷津 口微渴
辛涼解表代表方，一般都是以銀翹散和桑菊飲兩個(gè)做為代表治法的兩個(gè)方面。銀翹散是肺衛(wèi)病變?yōu)橹鞯?。，發(fā)熱重，邪正相爭(zhēng)于體表，這個(gè)為主的。桑菊飲呢，它是一種風(fēng)熱犯肺的輕證。從程度上，(1)這個(gè)風(fēng)熱犯肺的輕證。(2)它直接傷損到肺。風(fēng)熱犯肺，那是肺系病變，所以它肺衛(wèi)證癥狀不突出，因?yàn)椴⌒氨容^輕，但是它影響到肺系(呼吸道)。所以總的病機(jī)歸納是風(fēng)熱犯肺，銀翹散是風(fēng)熱犯衛(wèi)，提法上是有區(qū)別的。風(fēng)熱犯肺但是輕證。
病機(jī)把它分開(kāi)，包括兩部分:(1)表熱輕證，是比較輕的。因?yàn)樾拜^輕淺，但做為口鼻而入，傷及肺絡(luò)，絡(luò)也是輕淺的意思，風(fēng)熱犯肺輕證，傷肺絡(luò)。
主治圍繞這幾個(gè)方面展開(kāi)，風(fēng)熱侵襲較輕，體表邪正斗爭(zhēng)不重，加上風(fēng)熱本身輕，發(fā)熱不重，身熱不甚。脈還是歸于浮數(shù)的，因?yàn)樗再|(zhì)畢竟是風(fēng)熱。由于它側(cè)重反映在邪傷肺絡(luò)，所以肺氣不宣的咳嗽是它的主癥。《溫病條辨》里講桑菊飲的主治，〝太陰風(fēng)溫但咳，身不甚熱，微咳者，辛涼輕劑，桑菊飲主之。〞但咳，說(shuō)的當(dāng)然是絕對(duì)的，
它只是咳，他把咳當(dāng)作一個(gè)主證，身不甚熱，發(fā)熱較輕，也就是惡寒或者本身比較輕淺，有風(fēng)熱特點(diǎn)，所以惡寒更不明顯，微微有點(diǎn)發(fā)熱，以咳嗽為主證，肺氣不宣，有個(gè)程度不同的口渴，所以一般熱邪不重，口微渴，甚至于做初期可以不渴，因?yàn)闇責(zé)岵⌒拜^輕，就算有些入里，它也傷津程度不重，脈一般還是浮數(shù)，所以從這個(gè)主治證候的病機(jī)分析來(lái)看，
病邪?風(fēng)熱，風(fēng)溫初起，這是輕證，所以表證不重。
侵犯部位?肺絡(luò)為主。就是肺系，呼吸道。(所以出現(xiàn)了肺氣不宣，咳嗽為主，發(fā)熱不重。)
這是病機(jī)和主治方面，銀翹散和桑菊飲的區(qū)別。這一對(duì)是外感風(fēng)熱常見(jiàn)的兩個(gè)趨向。一對(duì)辛涼平劑，辛涼輕劑，這是指的辛涼程度，指它針對(duì)的溫?zé)岵⌒暗某潭?。常做為兩個(gè)代表。
方義分析
君 桑葉、菊花
臣 杏仁、桔梗
佐 連翹、薄荷、蘆根
使 甘草
功用:疏風(fēng)清熱，宣肺止咳
前面講配伍技巧時(shí)提到過(guò)，桑葉、菊花雖然我們教材都說(shuō)它歸肺經(jīng)，實(shí)際都是肝肺兩經(jīng)。幾版教材沒(méi)有提到使用它以后為什么肝肺兼顧？當(dāng)然這類部分的一些看法呢，不適宜做為一般規(guī)律寫(xiě)進(jìn)去，教材有個(gè)延續(xù)性的考慮的，當(dāng)然在這里，比如我們有一些體會(huì)，講給大家了解，有些不了解的，有些教材寫(xiě)，別人不會(huì)講，那也不好辦。但桑葉、菊花既歸肺經(jīng)又歸肝經(jīng)，既能清肺肅肺，又能清肝平肝。這也就是說(shuō)，我們需要來(lái)平肝的方里，今后會(huì)講到羚角鉤藤湯，肝經(jīng)熱盛動(dòng)風(fēng)，那就要清熱涼肝，熄風(fēng)。包括一些清肝平肝，所以也配桑葉、菊花為輔助藥。這個(gè)方哩，它是風(fēng)熱犯肺，引起的肺氣上逆咳喘，我們藥清肺，肅降肺氣，清肺肅肺。由于我們前面講到肝肺，它是氣機(jī)升降中間，升降之外輪，相反相成，相輔相成的。既在升降上有分工，同時(shí)相互
制約保持正常的肅降或升發(fā)。所以這兩個(gè)用在這里呢，既能清肺肅肺，又能清肝平肝。在這里清肝平肝呢，能夠幫助肺氣正常肅降。
風(fēng)熱以后病人都會(huì)有頭痛目赤，有一種肝經(jīng)風(fēng)熱，或者肝的升發(fā)太過(guò)這種特點(diǎn)，肝升發(fā)太過(guò)，肺氣降不下來(lái)，你選擇清肺肅肺藥的時(shí)候，正好這兩個(gè)藥它偏偏又有清肝平肝，多好，一舉兩得。這樣使肝升發(fā)不至于太過(guò)，肺氣更容易降下來(lái)。所以方里的考慮是很恰當(dāng)?shù)?。這個(gè)是配伍技巧了。
臣藥，杏仁、桔梗是我們常用的一宣一降。宣降肺氣、止咳的常用組合。這在桑菊飲里反映很突出。桑菊飲理基本的配伍組合技巧，這兩組是體會(huì)理解的一個(gè)重點(diǎn)。因?yàn)楹芏喾搅?，這些基本配伍組合理解了，將來(lái)在臨床上組織新方，加減化裁等等使用的時(shí)候，可以減少隨意性，提高療效。
佐藥，三味藥，連翹、薄荷、蘆根，在這里連翹量根銀翹散里連翹量相比，這里小多了。少量連翹考慮什么？溫?zé)岵⌒叭菀兹肜?，蘊(yùn)結(jié)成毒，盡管主治里還沒(méi)出現(xiàn)熱毒證，但是要考慮先安未受邪之地，少量的。薄荷也能清熱解毒，同時(shí)能夠清利頭目，配合桑葉、菊花能清利頭目，增加透表作用。因?yàn)檎麄€(gè)方辛涼透表作用力量不大，因?yàn)檫@種風(fēng)熱輕證。用蘆根生津止渴，清熱生津，它微渴，防止發(fā)病急，傳變快，傷津快，而從桑菊飲來(lái)講，它的繼續(xù)發(fā)展入里也可以形成大熱，所以加味方法里也可以加石膏、知母，由衛(wèi)分進(jìn)氣分，氣氛熱甚高，所以用蘆根本身可以清熱生津，這三味都是佐藥。
用甘草作使藥，調(diào)和藥性。它相應(yīng)的比如和桔梗相配，輕利咽喉，這個(gè)作用還是存在，但這個(gè)方里充分體現(xiàn)了一種辛涼透表，宣散作用比較平和，宣降肺氣力量較大，針對(duì)咳嗽的。因?yàn)閺纳Ｈ~、菊花也能清肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺氣，是治療肺氣不宣咳嗽，風(fēng)熱引起的咳嗽，這是主證的。
銀翹散與桑菊飲比較
兩方皆為辛涼解表方劑，組成中桔梗、連翹、薄荷、蘆根、甘草五藥相同。其不同之處是:銀翹散解表清熱之力強(qiáng)，為「辛涼平劑」;桑
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