第 1585 期
作者 / 馬凱偉 宋國(guó)宏 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對(duì) / 張芊芊
本文內(nèi)容摘自國(guó)家正規(guī)醫(yī)學(xué)圖書(shū)、雜志、報(bào)刊等，文底有具體來(lái)源出處。文章標(biāo)題為原標(biāo)題、文中內(nèi)容提取。無(wú)絲毫夸大、誘惑、違背客觀事實(shí)的文字、圖片、視頻等內(nèi)容，無(wú)絲毫惡意煽動(dòng)、混淆、誤導(dǎo)用戶(hù)等內(nèi)容。一切均為原文展現(xiàn)，追求真實(shí)、可靠、權(quán)威。可根據(jù)來(lái)源出處去查原文件，看是否一致。
勃起功能障礙（ED）是指陰莖不能持續(xù)獲得或維持充分的勃起以完成滿(mǎn)意的性交，持續(xù)至少6個(gè)月以上。屬于中醫(yī)的“陽(yáng)痿”“早泄”等范疇。ED是男性常見(jiàn)的性功能障礙，主要影響40歲以上的男性，其患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高。據(jù)研究，40-70歲男子中有52%患有不同程度的勃起功能障礙本病多因肝郁、腎虛、血瘀。
慢性前列腺炎是困擾50歲以下中青年男性最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)有疼痛癥狀、排尿改變、性功能異常、神經(jīng)精神癥狀等；本病屬中醫(yī)學(xué)“精濁”、“淋證”、“白淫”等范疇，多因濕熱、氣滯血瘀、腎虛所致。
ED屬于中醫(yī)的“陽(yáng)痿”范疇，多數(shù)醫(yī)家把ED責(zé)之于腎，腎主藏精，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，元陽(yáng)虧虛，真元虛憊，失于溫煦，或耗傷陰精，陰損及陽(yáng)，則精氣虛冷，命門(mén)火衰，導(dǎo)致ED。經(jīng)許多科研中心的臨床試驗(yàn)表明，ED最基本的病理變化是肝郁腎虛血瘀，其中肝郁是主要的病理特點(diǎn)，腎虛是主要的病理趨勢(shì)，血瘀是最終的病理趨勢(shì)。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）基于對(duì)ED肝郁、腎虛、血瘀三大病機(jī)的深入研究與認(rèn)識(shí)，治療時(shí)以補(bǔ)腎疏肝活血為基礎(chǔ)，再根據(jù)不同個(gè)體的特異性臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證加減用藥，往往能夠取得較為滿(mǎn)意的療效。近年來(lái)，隨著對(duì)ED和絡(luò)病相關(guān)性的研究，逐步認(rèn)識(shí)到絡(luò)脈瘀阻在ED病機(jī)中的重要地位，從而我們提出ED從絡(luò)論治在補(bǔ)腎疏肝活血的基礎(chǔ)上加用通絡(luò)藥物明顯的提高了臨床療效。
目前中醫(yī)書(shū)籍在論及ED時(shí)，多數(shù)將其病因病機(jī)一起論述，歸納為命門(mén)火衰、心脾受損、驚恐傷腎、肝郁不舒、濕熱下注、瘀血阻滯、寒滯肝脈、思慮憂(yōu)郁、脾胃虛弱及先天不足等。而且，眾多學(xué)者在其專(zhuān)著中都采納了明代醫(yī)家張介賓的觀點(diǎn)，即強(qiáng)調(diào)房勞傷是發(fā)病ED的主要原因，ED的性質(zhì)是虛多實(shí)少，寒多熱少。但這種理論并不普遍符合當(dāng)今的ED病因規(guī)律，因?yàn)樵诋?dāng)代社會(huì)，物質(zhì)條件得到極大提高，生活條件得到較大改善，而社會(huì)關(guān)系更為復(fù)雜，ED病因規(guī)律也發(fā)生變化。最近的研究發(fā)現(xiàn)，情志因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，以及濕熱下注，瘀血阻絡(luò)，宗筋失養(yǎng)，難以充盈，致陰器不用。王琦等教授對(duì)400位ED患者進(jìn)行綜合分析，按中醫(yī)辨證分型發(fā)現(xiàn)其中由于腎氣虧虛、命門(mén)火衰導(dǎo)致者只占7.06%，絕大多數(shù)ED患者身體壯實(shí)，聲音洪亮，并沒(méi)有平常所說(shuō)頭昏耳鳴、腰膝酸軟、脫發(fā)及牙齒松動(dòng)等腎虛癥狀，提出腎虛并非當(dāng)今ED的主要病機(jī)。另有研究通過(guò)對(duì)340例ED患者癥候的臨床調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ED的癥候表現(xiàn)有一定規(guī)律，其癥候多與肝有關(guān)系。情志刺激和濕熱浸淫是ED的重要病因；肝脈瘀阻，瘀血阻于宗筋絡(luò)脈是ED發(fā)病的常見(jiàn)病機(jī)；（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）正虛或虛實(shí)夾雜是老年ED患者的病機(jī)特點(diǎn)，而宗筋失充是這些病理實(shí)質(zhì)的外在表現(xiàn)。王琦認(rèn)為肝主藏血，可調(diào)節(jié)血液，肝血充亦為ED發(fā)病的主要病機(jī)。盈是陰莖勃起的基礎(chǔ)。陰器的功能活動(dòng)受肝氣的調(diào)節(jié)，肝氣充盛則陰莖勃起有力；但肝寄相火，具有鼓動(dòng)陰器、啟閉精竅、司精液走瀉的作用，可見(jiàn)肝與陰器聯(lián)系密切，肝的疏泄功能影響著陰器的勃起功能?！皻庑屑囱鳌?，肝氣條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，則血行通暢，若疏泄失調(diào)，氣機(jī)紊亂不暢則血流滯緩，血不養(yǎng)陰器則陰莖疲軟。ED主要病機(jī)為肝郁氣血不暢，宗筋失充。李衛(wèi)恒等認(rèn)為ED的發(fā)生雖多以腎為本，以肝為標(biāo)，又分虛實(shí)，虛則責(zé)之于腎，實(shí)則責(zé)之于肝。林賢人等將病機(jī)歸納為臟腑病機(jī)和外邪病機(jī)：臟腑病機(jī)包括：腎（腎陽(yáng)虛、腎陰虛、腎陰陽(yáng)兩虛、腎氣逆亂），肝（疏泄失職、肝氣郁結(jié)）心、脾（心脾兩虛），肺（宗氣不足）；外邪病機(jī)包括：濕熱下注、寒邪凝滯、瘀血阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)；秦國(guó)政等采用流行病學(xué)研究方法從醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)等角度對(duì)ED中醫(yī)發(fā)病學(xué)進(jìn)行調(diào)研。結(jié)果表明：房勞損傷已不再是ED主要原因，情志之變才是當(dāng)今ED主要病因。
中醫(yī)學(xué)并無(wú)“前列腺炎”病名，根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬“精濁”、“淋濁”的范疇。目前對(duì)慢性前列腺炎的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)主要來(lái)自中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)的記載以及近代醫(yī)家對(duì)本病理論與實(shí)踐的學(xué)術(shù)研究?！毒霸廊珪?shū)》中稱(chēng)：“便濁有赤白之分，有精溺之辨。精溺不同，凡赤多者多屬于火，白者寒熱俱有之。精而為濁者，其病在心腎；溺而為濁者，其病在膀胱、肝腎?！薄蹲C治匯補(bǔ)》曰：“精之藏制在腎，脾主之運(yùn)化，升清降濁，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，下注于精竅?！秲?nèi)經(jīng)》謂“意淫于外，發(fā)為筋瘺及為白淫?！薄吨T病源候論》謂“其狀尿留莖中，數(shù)起不出，引少、腹痛、小便不利、勞倦即發(fā)也?！薄毒霸廊珪?shū)》謂：“濁者，白粘如精狀，從莖中流出，不痛不澀，沾下衣有跡者是也?！薄熬珴嵴?，莖如刀割，皆有敗精淤腐，龍火虛失也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，多數(shù)CP患者年少多有手淫頻繁和房勞過(guò)度，致腎陰內(nèi)虛，相火偏旺，濕熱偏盛，擾亂精室，加之平素飲食不節(jié)、飲酒過(guò)度或外邪侵襲，而致濕熱蘊(yùn)阻，氣機(jī)升降失常，精濁混淆，精離其位，而成本病。濕熱日久纏綿難愈，久則傷陰耗氣，傷及脾腎，或腎虛及脾，濕熱內(nèi)生。腎氣虛則濕熱愈加難化，且精易下泄，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)互結(jié)而發(fā)本病，故濕熱為主要誘因，腎虛濕熱為病機(jī)。慢性前列腺炎屬中醫(yī)“淋證”、“白淫”等范疇。鄭偉達(dá)認(rèn)為導(dǎo)致慢性前列腺炎發(fā)病的原因大多與熱濕寒毒瘀痰等有關(guān)，病位雖在前列腺，但涉及肝脾腎三焦心等臟腑，病機(jī)變化多端，癥狀主次不一，但病初邪實(shí)為主，久病由實(shí)轉(zhuǎn)虛，以正氣不足為主或邪氣未盡，正氣已傷，形成虛實(shí)夾雜的病癥。崔學(xué)教認(rèn)為，該病多見(jiàn)于青壯年，因氣血充足、性機(jī)能旺盛又不能得以正常疏泄，欲念不遂，或房勞過(guò)度而相火妄動(dòng)；（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）飲食不節(jié)，嗜食煙酒辛辣之物，久治不愈或治療不當(dāng)者，成為濕熱留連，相火久遏，瘀血內(nèi)結(jié)之證。江海身認(rèn)為，慢性前列腺炎病在“精道”，多發(fā)于青春期“天癸”始生以后，是由于肝腎相火偏旺，或濕熱循奇經(jīng)深入下焦血分而致。男子進(jìn)入老年期，天癸水平下降，相火漸衰，此病也隨之罕發(fā)。并指出精道疾病有相對(duì)局限的發(fā)病年齡。張耀圣等認(rèn)為精室屬于奇恒之腑——男子胞，包括前列腺，前列腺系沖、任、督三脈交匯之處，病機(jī)演變?cè)谟冢赫龤饪剐盁o(wú)力，邪毒與氣血博結(jié)，留滯于男子胞及其絡(luò)屬的經(jīng)脈，形成本病。李海松認(rèn)為其基本病機(jī)為腎虛為本，濕熱為標(biāo)，瘀滯為變，其中瘀滯為最基本病機(jī)，占慢性前列腺炎患者的絕大多數(shù)。宋豎旗等認(rèn)為，邪毒瘀阻是慢性前列腺炎的病機(jī)關(guān)鍵，氣血瘀阻于精室，運(yùn)行不暢，遂致“精濁”。崔云等認(rèn)為：濕熱內(nèi)蘊(yùn)、正氣虧虛、血瘀內(nèi)阻、亦實(shí)亦虛為其基本病機(jī)。勞紹賢認(rèn)為本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，濕熱為標(biāo)，久病入絡(luò)，血脈瘀滯，發(fā)而為病。曾慶琪認(rèn)為本病病因病機(jī)主要在于濕熱長(zhǎng)期不清而導(dǎo)致情志不舒，肝郁氣滯，郁久化熱，病情加重，提出因郁助病、因郁致變、因郁病甚。鮑嚴(yán)鐘認(rèn)為本病以痰、濕、瘀阻為主因，常兼肝郁、腎虧、脾虛。張春和認(rèn)為肝之功能失調(diào)是引起本病的重要病機(jī)，主要表現(xiàn)為肝郁氣滯、肝經(jīng)濕熱、寒凝肝脈。徐福松教授認(rèn)為本病病機(jī)可總結(jié)為濕濁為標(biāo)、瘀滯為變、腎虛為本，臨床上主要可分濕熱、瘀血、中虛、腎虛四證。周安方教授認(rèn)為本病的臟腑定位主要在肝腎，病機(jī)特點(diǎn)主要是“肝實(shí)腎虛，虛實(shí)夾雜”。肝實(shí)是本病實(shí)證的重要因素，腎虛是本病虛證的根本原因。崔云教授認(rèn)為CP的致病主要原因是濕熱瘀阻，濕熱循經(jīng)下擾，引動(dòng)相火，導(dǎo)致前列腺反復(fù)充血，久則致瘀，熱毒耗氣致機(jī)體正氣虧虛；瘀血影響臟腑組織正常的營(yíng)養(yǎng)供給，致病變組織修復(fù)困難；正氣虧虛則無(wú)力祛邪，進(jìn)而又加重瘀血程度，同時(shí)宋國(guó)宏教授在臨床研究及實(shí)驗(yàn)中也進(jìn)一步證實(shí)運(yùn)用活血化瘀藥物治療慢性非細(xì)菌性前列腺炎具有一定的效果。
根據(jù)當(dāng)代醫(yī)家對(duì)古文獻(xiàn)的整理以及現(xiàn)代大量的臨床觀察得出：本病病因病機(jī)主要為思欲不遂或房勞過(guò)度，相火妄動(dòng)，或酒色勞倦、脾胃受損、濕熱下注、敗精癖阻等。濕熱瘀結(jié)下焦是本病形成的基本病機(jī)，氣滯血瘀則貫穿于始終，腎虛以及正氣不足是發(fā)病基礎(chǔ)，而濕熱、瘀血、腎虛是慢性前列腺炎發(fā)病的三大主因。
綜上所述,ED病因病機(jī)多是腎中精氣由盛漸衰，肝郁、腎虛現(xiàn)象客觀存在所致,故ED最基本的病理變化是肝郁腎虛血瘀，其中肝郁是主要的病理特點(diǎn)。腎虛是主要的病理趨勢(shì)，血瘀是最終的病理趨勢(shì)。而CP的病因病機(jī)多是與熱濕寒毒瘀痰等有關(guān)，病位雖在前列腺，但涉及肝脾腎三焦心等臟腑，病機(jī)變化多端, 肝郁氣滯, 肝之功能失調(diào)是引起本病的重要病機(jī), 濕濁為標(biāo)、瘀滯為變、腎虛為本。兩者病位均涉及肝脾腎三焦，均有腎虛、肝郁、血瘀等癥狀，因此其在病因病機(jī)上存在一定交叉，在臨床中可能存在相關(guān)性。
6 CP辯證分型
目前CP尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。CP中醫(yī)歸于“精濁”、“淋濁”、“腎虛”等范疇， 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002版)將慢性前列腺炎分為4型：濕熱下注證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、腎陽(yáng)虛損證。劉衛(wèi)東將CP分為三型：濕熱下注型、腎元虧虛型、瘀血阻滯型。蔡興黎等認(rèn)為治療此病應(yīng)以清熱解毒利濕為主，兼以活血，故應(yīng)用活血清熱利濕湯。李錦杰等認(rèn)為血瘀貫穿慢性前列腺炎發(fā)病始終，因此他認(rèn)為活血化瘀是治療此病的有效治則，并在臨床分型為濕熱致瘀、氣滯致瘀、因虛致瘀等。李玉玲認(rèn)為本病病人多有肝氣不舒，情志抑郁，精神障礙的特點(diǎn)，故在辯證之時(shí)，多采用疏肝解郁為治療大法。王祥齊將CP歸納為：濕熱下注證、血瘀氣滯證、寒凝肝脈證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證；李日慶將CP歸納為：濕熱下注證、氣滯血瘀證、陰虛火旺證、腎陽(yáng)不足證；（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）張強(qiáng)等以中醫(yī)整體辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代化檢查技術(shù)，將本病分為濕熱瘀滯型、氣滯血瘀型、腎虛夾瘀型及寒凝肝脈型。鞏向軍將此病分為濕熱下注、瘀血阻絡(luò)、陰虛火旺及腎陽(yáng)虧虛4型。徐福松將本病分為濕熱、瘀血、中虛、腎虛及混合5個(gè)證型，并認(rèn)為臨床以腎虛濕熱者為多見(jiàn)。張健斌則參照《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》、《中醫(yī)外科學(xué)》并結(jié)合臨床實(shí)際，將本病分為濕熱下注型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型、肝虛濕盛型及腎陽(yáng)虛型。姚飛翔等通過(guò)對(duì)中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)CP的中醫(yī)臨床文獻(xiàn)研究認(rèn)為，CP常見(jiàn)中醫(yī)證候是濕熱下注證、氣滯血瘀證、濕熱瘀阻證及腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證、脾氣虛證。實(shí)證因素為濕熱、氣滯、血瘀，虛證因素則主要為腎虛和脾虛。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)總結(jié)CP的基本證型為濕熱下注、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)及腎陰虧虛；復(fù)合證型為濕熱瘀滯，肝腎陰虛。綜上，CP分型當(dāng)以虛實(shí)為綱，而虛實(shí)又不能截然分開(kāi)，臨床多表現(xiàn)為以實(shí)為主者或以虛為主者，后期發(fā)展為虛實(shí)夾雜。以實(shí)為主者證型可分為氣滯血瘀型、濕熱下注型、濕熱瘀阻型，以虛為主者多以腎虛、脾虛為主，然虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。
綜上所述，CP主要的辨證分型為濕熱下注型、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)。由此可見(jiàn)，在中醫(yī)辨證分型上，慢性前列腺炎與勃起功能障礙之前也存在相關(guān)性。
筆者認(rèn)為，從中醫(yī)病因病機(jī)看，精濁與陽(yáng)痿存在必然聯(lián)系，可互為因果。精濁日久，脾胃虧虛，運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)結(jié)，蘊(yùn)于肝經(jīng)，以致肝經(jīng)濕熱，下注擾亂精室，導(dǎo)致陽(yáng)痿；（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）感受外邪或情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，氣滯日久，導(dǎo)致血瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈筋絡(luò)，以致陽(yáng)痿；稟賦不足或勞累過(guò)度所致精濁，肝腎虧虛，精室不藏，或因腎精損耗，陰虛火旺，心腎水火不濟(jì)，心失所主，擾動(dòng)精室，都將導(dǎo)致或加重陽(yáng)痿的發(fā)生。而陽(yáng)痿的發(fā)生內(nèi)因與心肝脾肺腎五臟有關(guān)，外因與濕熱，寒凝，瘀血等有關(guān)，可導(dǎo)致或加重精濁的發(fā)生發(fā)展。因此，在辯證分型及辨證論治上可相互參考，五臟以腎虛為基礎(chǔ)，調(diào)理心肺肝脾，外因從濕熱，寒凝，瘀血論治，為臨床提供便捷的指導(dǎo)。
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