愛護(hù)心臟
冠心病以胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力為主要表現(xiàn)，中醫(yī)辨證屬胸痹、心痛、心悸等范疇，其病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，多由于年老體衰，陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑氣血功能虛損，而致痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等痹阻心脈。臨床上醫(yī)家對(duì)冠心病的論治各不相同，通過(guò)多年臨床實(shí)踐，羅老師體會(huì)到有相當(dāng)一部分冠心病屬于虛勞的范疇。
冠心病的癥狀除胸悶心痛外，常見心悸，氣短，乏力，失眠多夢(mèng)，面色蒼白，畏寒肢冷，脈沉細(xì)等癥，這些多符合虛勞的癥狀特點(diǎn)。
鑒于諸多冠心病與虛勞具有相同的病機(jī)及表現(xiàn)，通過(guò)多年臨床實(shí)踐，羅老師認(rèn)識(shí)到可以從虛勞論治冠心?。?/p>
（１）建中益氣
臨床上常見冠心病人胸悶隱痛，勞則痛甚，時(shí)作時(shí)止，伴神疲乏力，色萎黃，氣短心悸，納少便溏，舌質(zhì)淡嫩邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱或結(jié)代此為中焦陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，全身氣血賴其化生，若脾胃化生氣血津液不足，中氣不足，進(jìn)而致心氣不足，推動(dòng)血脈無(wú)力，血行不暢，出現(xiàn)心悸怔忡等癥。
病例：楊某，男，47歲，2008年7月初診?；颊咦栽V胸悶痛3年余，近兩周勞累后胸悶痛癥狀較前加重，發(fā)作時(shí)痛則徹背，動(dòng)則氣短，伴心悸，汗出，平素面色蒼白，胃納差，大便微溏，舌質(zhì)胖嫩，邊有齒印、瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛，證屬中氣虛弱，元陽(yáng)不振，痹阻絡(luò)脈。治宜溫中補(bǔ)虛，活血通絡(luò)。予黃芪建中湯加減：黃芪30克、黨參20克、白術(shù)20克、茯苓20克、白芍15 克、桂枝20克、當(dāng)歸15克、川芎10克、三七10克、生姜4克、大棗6枚、木香10克 (后下）、砂仁10克（后下），每日1劑，水煎服，共服15劑。二診：胸悶痛、心悸減輕，胃納佳，二便調(diào)，效不更方，原方續(xù)服15劑。
按語(yǔ)：本例胸悶胸痛，動(dòng)則氣短，面色蒼白，胃納差，大便微溏，屬脾胃失和、中氣虛衰之征，進(jìn)而心氣不足，氣虛血瘀，痹阻心脈。心主血、脾生血，心之氣血皆源于脾胃，脾胃運(yùn)化正常，則心得血養(yǎng)，血脈運(yùn)行通暢，心神自寧，故以甘溫健脾的黃芪建中湯加減，方中黃芪補(bǔ)氣建中，黨參增強(qiáng)益氣健脾之功，桂枝溫通經(jīng)脈以復(fù)心陽(yáng)，當(dāng)歸、川芎、三七行氣活血，散瘀止痛。此方與小建中湯相比，其溫中補(bǔ)虛、益氣健脾之力更強(qiáng)，具有溫運(yùn)血脈、通利心陽(yáng)、補(bǔ)益心氣、調(diào)和營(yíng)血之功。
（２）溫補(bǔ)腎陽(yáng)
人至中年，腎氣逐漸衰退，胸痹心痛發(fā)生率明顯升高，可見該病的發(fā)生與腎虛有著必然的內(nèi)在關(guān)系。年老體虛，腎氣虛衰，腎精虧耗，腎陽(yáng)不能蒸騰，命門火衰則心脈失養(yǎng)，心失溫煦，心陽(yáng)不振，血脈失于溫運(yùn)，痹阻不暢，發(fā)為心痛；同時(shí)心腎陽(yáng)虛，陰寒痰飲乘于陽(yáng)位，阻滯心脈，發(fā)為胸痹?；颊叱貝?、胸痛、心悸等癥狀外，常兼有不同程度的腎氣虛或腎陽(yáng)虛的證候，如氣短乏力、 腰膝酸軟、面色蒼白、頭暈健忘、耳鳴耳聾、小便頻數(shù)、畏寒肢冷等，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以金匱腎氣為基本方，加入巴戟天、仙茅、淫羊藿以加強(qiáng)補(bǔ)腎陽(yáng)之功，加入化痰藥如制半夏、制南星、石菖蒲等，活血藥如當(dāng)歸、川芎、三七等以溫化痰瘀，標(biāo)本兼顧。
病例：張某 ，男，70歲，2009年4月初診。胸痛反復(fù)發(fā)作8年，近5天感寒加重，痛引肩背，心悸喘促，倦怠乏力，腰痛，畏寒肢冷，夜尿頻，觀其舌淡胖， 按其脈沉微。查其心電圖示ST段下移，冠狀造影示三支病變、狹窄。
西醫(yī)診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛。病因病機(jī)：腎陽(yáng)虛弱，寒凝心脈。治法：溫陽(yáng)補(bǔ)腎，陰中求陽(yáng)。方予金匱腎氣湯加味：熟地黃20克、淮山 20克、山茱萸20克、牡丹皮15克、茯苓15克、澤瀉15克、肉桂10克、制附子10克 (先煎）。服上方4周二診見胸痛減輕，效不更方，予上方加鹿角膠10克（另化服）繼服4周，三診見胸痛消失，復(fù)查心電圖示ST段下移明顯改善，余癥消除， 胸痹心痛得以痊愈。遂囑其注意飲食忌宜，防寒保暖，常服三七粉膠囊、右歸丸以防胸痹心痛復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：本例為因腎陽(yáng)虛弱而導(dǎo)致的胸痹心痛。年老體衰，心脾腎虧損，氣血陰陽(yáng)不足。其病之本為腎陽(yáng)虧虛，心陽(yáng)不振，寒邪內(nèi)遏，氣機(jī)痹阻，心脈凝滯，不通則痛，故胸悶痛，心悸喘促；腎陽(yáng)虧虛，形神失于溫養(yǎng)，故腰痛，倦怠乏力，畏寒肢冷；腎氣虛衰，固攝無(wú)權(quán)，則夜尿頻；舌淡胖，脈沉微均為心腎陽(yáng)虛、寒凝心脈之象。故用金匱腎氣湯加味以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、陰中求陽(yáng)治之。
(3)滋養(yǎng)心肝
肝體陰而用陽(yáng)，以血為本，以氣為用，陰不制陽(yáng)而肝陽(yáng)偏亢心陰心血不足，或思慮勞神太過(guò)暗耗營(yíng)陰，陰血不足、血脈不充，肝血不藏，心脈失養(yǎng)，不榮則痛。臨床可兼見肝陰不足，陽(yáng)氣偏亢的征象，如胸悶隱痛、心煩易怒、頭暈健忘、耳鳴、頭脹痛、脈細(xì)數(shù)等。治宜養(yǎng)陰柔肝，寧心安神，以酸棗仁湯加減。
病例：趙某，男，68歲，胸悶痛反復(fù)發(fā)作6年，8天加重，心悸、胸悶隱痛、心煩易怒、頭暈健忘、耳鳴、頭脹痛、脈細(xì)數(shù)。高血壓3級(jí)病史。
中醫(yī)診斷：胸痹。 病因病機(jī)：心肝失養(yǎng)，心神不寧。
治法：養(yǎng)心滋肝，寧心安神。方予酸棗仁湯加味：炒棗仁30克、當(dāng)歸15克、夜交藤30克、知母10克、川芎15克、茯苓20克、炙甘草10克。服藥7劑后二診見胸悶痛明顯緩解，予服上方加減，隨診3個(gè)月見所有癥狀基本上續(xù)步消除。
按語(yǔ)：患者陰血不足，血脈不充，肝血不藏，心脈失養(yǎng)，不榮則痛。臨床可兼見肝陰不足、陽(yáng)氣偏亢之象。用酸棗仁湯加味：炒棗仁養(yǎng)心安神，益肝養(yǎng)陰，當(dāng)歸補(bǔ)血，川芎疏肝理血，夜交藤養(yǎng)心安神，知母養(yǎng)陰清虛熱，茯苓、炙甘草寧心安神。心胸悶痛癥狀消退，則病愈。
(4)扶正化瘀
《金匱要略》虛勞篇云：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中 補(bǔ)虛，大黃?蟲丸主之?！碧搫谌站?，氣血極傷，運(yùn)行無(wú)力，“內(nèi)有干血”，疲血不去則新血難生，氣血難復(fù)。冠心病后期病情多復(fù)雜、虛實(shí)錯(cuò)雜，正氣已虛，痰瘀互結(jié)，虛、痰、瘀，三者常相兼為患。多表現(xiàn)為胸痛劇烈，如針刺，痛有定處，甚則心痛徹背，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，氣短乏力，舌質(zhì)暗，有瘀斑，苔薄，脈澀或結(jié)、代、促。以大黃?蟲丸加減，若氣虛明顯者，可加人黃芪、黨參等補(bǔ)氣藥；若痰濁明顯者，可加人制半夏、制南星化痰藥；若氣滯明顯者，可加入瓜蔞等寬胸理氣。
病因病機(jī)：瘀血阻絡(luò)，血脈空虛。治法：活血化瘀，養(yǎng)血通脈。方予大黃?蟲丸加減：大黃10克、桃仁15克、?蟲10克、黃芩10克、水蛭10克、當(dāng)歸15克、熟地黃15克、川芎20克、赤芍15克。1周后二診證見胸痹痛減輕，續(xù)服上方加減。隨診3月患者所有癥狀均基本緩解。
按語(yǔ)：虛勞日久，氣血極傷，五勞虛極羸瘦，氣血不榮，經(jīng)絡(luò)空虛，氣血在經(jīng)絡(luò)內(nèi)運(yùn)行不暢而致瘀丘故謂之內(nèi)有干血，瘀血不去則新血難生，氣血難復(fù)，氣血耗傷臟腑功能虛損，陰陽(yáng)氣血失調(diào)，故急則先治標(biāo)。故用大黃?蟲丸加減活血化瘀緩中補(bǔ)虛。方中大黃、桃仁、水蛭、赤芍、川芎活血化瘀，祛瘀生新，芍藥、地黃、甘草緩中補(bǔ)虛，益氣補(bǔ)血，使瘀血去新血生血脈通調(diào)，心胸寬暢則胸痹病可愈。
(5)益氣補(bǔ)血，祛風(fēng)散邪
虛勞之人，精髓萎竭，血?dú)馓撊?，不能充盛肌膚，此故羸瘦也；脾胃乃后天之本，脾胃虛弱則氣血生化不及，五臟六腑失卻濡養(yǎng)，臟腑不和，正氣內(nèi)虛，則邪僻叢生，致脾胃更弱，血?dú)庥潱迮K精氣漸耗，而虛勞漸成；年老體衰，臟腑功能虛損，陰陽(yáng)氣血失調(diào)，致風(fēng)寒外侵、風(fēng)氣百疾而生。臨床可見胸痛，背痛，心悸，氣短，乏力，失眠多夢(mèng)，面色蒼白，身痛腰痛，畏寒肢冷，脈沉細(xì)等癥。
病例：孫某某，女，59歲，胸悶痛反復(fù)發(fā)作半年，近1月胸痛氣加重，心痛徹背，痛引肩背，伴胸悶，氣短乏力，面色蒼白，身痛腰痛，畏寒肢冷，舌質(zhì)暗，苔薄，脈沉。
中醫(yī)診斷：胸痹。病因病機(jī)：脾胃虧虛，氣血不足，風(fēng)邪入中。
治法： 健脾益胃，補(bǔ)氣生血，祛風(fēng)散邪。方予薯蕷丸加減：淮山30克、當(dāng)歸15克、桂枝 15克、熟地黃15克、黨參20克、川芎20克、白芍15克、白術(shù)20克、麥冬15克、茯苓20克、干姜10克、防風(fēng)10克、柴胡10克、阿膠15克（另烊化）、神曲10克。二診證見胸痹痛減輕，續(xù)服上方加減。隨診3月患者所有癥狀均基本緩解。
按語(yǔ)：虛勞諸不足，氣血虧虛，陰陽(yáng)不足，乃致風(fēng)寒外侵、風(fēng)氣百疾胸痹心痛而生。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，故欲益氣補(bǔ)血，補(bǔ)益陰阻須先健脾胃。脾胃虛弱則氣血生化不及，致脾胃更弱，血?dú)庥?，五臟精氣漸耗，而虛勞漸成，風(fēng)邪外中，百病叢生，胸痹作焉，然治風(fēng)先血，治血先調(diào)脾，故用薯蕷丸加減健脾益胃、補(bǔ)氣生血、祛風(fēng)散邪治之。方中淮山健脾養(yǎng)胃，黨參甘溫健脾，補(bǔ)中益氣，氣旺則陽(yáng)復(fù)；白術(shù)甘苦，燥濕健脾，健運(yùn)中州；干姜溫中祛寒，扶陽(yáng)抑陰；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎活血行氣，疏通血脈；阿膠補(bǔ)益精血；防風(fēng)、柴胡祛風(fēng)散邪。是方健脾益胃、補(bǔ)氣生血、扶正逐邪、正安邪退則胸痹病可愈。
冠心病的發(fā)生是由于年老體衰，臟腑功能虛損，陰陽(yáng)氣血失調(diào)，致氣滯血瘀、寒凝痹阻、痰濁內(nèi)生使心脈痹阻而致病。運(yùn)用《金匱要略》虛勞病篇的理法方藥對(duì)冠心病進(jìn)行論治，常可收到良效。
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