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病機與臨床·上篇·第一章·病機意義與人文價值

2017.01.08

無論知不知道病機，無論承不承認病機，是中醫(yī)，臨床都要別陰陽，辨寒熱，知虛實，只有對臨床疾病的寒熱虛實、五藏表里、陰陽盛衰等有了判斷，溫清補瀉之藥、汗吐下和之方的決策才有依據(jù)。病機是辨證論治的靈魂，是中醫(yī)理論落實到活生生的人的邏輯橋梁，沒有臨床的病機分析、病機治療，中醫(yī)理論就成了紙上談兵的空頭理論，不是變成學(xué)者們書齋里的故紙堆，就是變成實驗室里的研究對象，遠離臨床拍拍腦袋，就可以和科技對接“現(xiàn)代化”，或者剪刀加糨糊，就可以和西醫(yī)理論結(jié)合形成“新醫(yī)學(xué)”。

作為中醫(yī)，不知道病機這個概念可以，但臨床不“辨癥求機”不行?；钌娜说募膊”举|(zhì)，多維聯(lián)系動態(tài)變化，“象”與“本”的關(guān)系錯綜復(fù)雜，真真假假，透過現(xiàn)象抓本質(zhì)，知道了病位，明白了病性，確定了病邪，“隨證治之”才有目標。跟師學(xué)中醫(yī)，背《內(nèi)經(jīng)》、背《傷寒論》，背藥性湯頭，邊實踐邊學(xué)習(xí)，有老師引路，自然形成病性、病邪、病位等病機的臨床思維。學(xué)院教育就不同了，完全脫離臨床，課堂上學(xué)習(xí)，如果連中醫(yī)臨床的邏輯規(guī)范是什么都不知道，把中醫(yī)的疾病本質(zhì)混同于西醫(yī)的疾病本質(zhì)，相關(guān)概念含混不清，臨床實習(xí)象西醫(yī)那樣這個科那個科地轉(zhuǎn)，蜻蜓點水，進不了病機之門，獨立于臨床之后，知道“辨癥求機”嗎？真中醫(yī)是“辨癥求機”的中醫(yī)，是“觀其脈證，知犯何逆”的中醫(yī)，沒有“知犯何逆”的病機思維，假中醫(yī)而已。

臨床中醫(yī)的基本標志，就在理、法、方、藥、護的病機邏輯規(guī)范，有“辨癥求機”之思，有“隨證治之”之則，能夠?qū)⑽宀仃庩?、溫涼補瀉等中醫(yī)藥理論，運用到臨床之中。從辨證論治的角度看，所有的中醫(yī)理論都屬于病機的范疇。春夏秋冬之生長化收藏的理論，五藏陰陽因時而調(diào)的生克制化理論，因時而動的升降出入理論，三陰三陽開合樞的理論等等，都是臨床“辨癥求機”的理論。中醫(yī)理論是“辨癥求機”的思維工具，離開中醫(yī)理論，就無法獲得中醫(yī)的疾病本質(zhì)，沒有中醫(yī)的疾病本質(zhì)，中藥的四氣五味，方劑的君臣佐使，也就失去了對應(yīng)目標。因此說，“辨癥求機”的臨床之道，就是真中醫(yī)之道。

無論有意識還是無意識，真中醫(yī)臨床都離不開病機的本質(zhì)化思維。病機在《素問·至真要大論》共有四處，都賦予了疾病本質(zhì)的語義，只是各有側(cè)重，強調(diào)了病機的理論意義和人文價值，可以從四個方面去認識。

首先是區(qū)別了病因和病機：“本乎天者，天之氣也，本乎地者，地之氣也，天地合氣，六節(jié)分而萬物化生矣。故曰：謹候氣宜，無失病機?！边@里的病機語義，和“謹候氣宜”聯(lián)系一起，“謹候氣宜”是途徑，“無失病機”是目的，明確了中醫(yī)觀天地氣交之現(xiàn)象，感節(jié)氣寒暑之變化，循五運六氣之規(guī)律，分析臨床疾病的目的所在?！皻庖恕笔巧驊?yīng)的，有環(huán)境之“氣宜”-風(fēng)火寒濕燥之六氣，有社會之“氣宜”-勞逸苦樂貧富貴賤之情感，還有個體之“氣宜”-生活習(xí)慣、性格體質(zhì)等差異性。雖然這里的“氣宜”，指的是自然之“氣宜” ，但實際上，活生生的人的疾病是多因的，天文、地理、人事都相關(guān)，臨床“謹候氣宜”不是只收集自然之“氣宜”，而是收集與就診病人相關(guān)的所有“氣宜”。

習(xí)慣上，我們統(tǒng)稱病因病機，把病機當成和病因等位、同性的概念，其實兩者完全不同。病因是病機發(fā)生的原因，病機是病因?qū)е录膊≈?，運用中醫(yī)理論分析獲得的疾病本質(zhì)，它們不是等位、同性概念?；钌娜说募膊。小皻庖恕敝?，才有病機之果。本乎天、本乎地、天地合氣形成的風(fēng)火濕燥寒等是疾病之因，但有其因不一定有其病，只有風(fēng)火濕燥寒等氣，影響活生生的人，發(fā)生異常的“之化之變”后，疾病才會發(fā)生，才有病機可言。在這里，“氣宜”和病機相對應(yīng)，其語義是病因的統(tǒng)稱，概念實質(zhì)不同于病機?！疤斓睾蠚狻钡亩嗑S因素是病機的外在因素，病機是五藏陰陽因應(yīng)“天地合氣”，失去了生命之和的結(jié)果，不能混為一談。“氣宜”是多維的，故要“無失氣宜”，要多方收集；病機是現(xiàn)實的，故在“審察病機”，需要求證分析。

第二，區(qū)別了疾病現(xiàn)象和疾病本質(zhì)：“夫百病之生也，皆生於風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也。經(jīng)言盛者寫之，虛者補之，余錫以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相應(yīng)，猶拔刺雪污，工巧神圣，可得聞乎？歧伯曰：審察病機，無失氣宜，此之謂矣?！痹谶@里，病機作為中醫(yī)疾病本質(zhì)的含義更加清楚了。值得注意的是，為什么先提出“十全”，后才提出病機？

這里的“盛者寫之，虛者補之”的“盛”、“虛”屬于本質(zhì)還是現(xiàn)象？就經(jīng)文看，是疾病現(xiàn)象，即疾病表現(xiàn)出來的盛實之象和虛衰之象，因為治療沒有針對病機本質(zhì)，而是針對疾病現(xiàn)象治療，所以療效不是很好。也許有人會問，不是疾病本質(zhì)，就不應(yīng)該有療效，怎么能是“尚未能十全”呢？雖然疾病現(xiàn)象和疾病本質(zhì)不是機械線性關(guān)系，但一定疾病本質(zhì)反應(yīng)出一定的疾病現(xiàn)象是臨床常見情況，一般實的病性反應(yīng)實的現(xiàn)象，虛的病性反應(yīng)虛的現(xiàn)象，以象為治，能夠收到療效，不過，這是頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，不可能“十全”。

如何才能“十全”，收到“桴鼓相應(yīng)，猶拔刺雪污”之效？“審察病機，無失氣宜，此之謂矣?！奔膊‖F(xiàn)象的“盛”、“虛”，不等于病機本質(zhì)的“盛”、“虛”，沒有“審察病機”的“寫之”、“補之”，是對癥治療，不是“對證治療”，只有抓住“盛”、“虛”的病機之本，才可能“十全”。

第三，體現(xiàn)了中醫(yī)的人性化醫(yī)療。《內(nèi)經(jīng)》通過“十全”，不僅區(qū)別疾病現(xiàn)象和疾病本質(zhì)，而且說明醫(yī)學(xué)理論的人文價值?；钌娜擞凶杂鷻C制，日月宇宙的運行、溫馨情感的影響，就是不給予任何治療，疾病也能痊愈。個別、一時或是一部分人的療效，并不能證明人文價值，只有“十全”的、長遠的療效才能證明。醫(yī)學(xué)的人文價值通過醫(yī)生的臨床實踐體現(xiàn)出來，在理論上就反映為對醫(yī)生臨床療效的要求。人性醫(yī)療尊重每一個活生生的人，人文價值要求，是沒有差異性的療效，這就是生命之和的“十全”。與之不同的是，不尊重活生生的人，往往是講概率的，將一些人排除在療效之外，只要符合臨床規(guī)范，就是治療毫無效果，或者出現(xiàn)毒副作用，也是正確的。人性醫(yī)學(xué)，不以符合理論標準為原則，而是以“十全”療效為要求，也就是每一個人都具有獲得臨床療效的權(quán)利，醫(yī)生要盡力滿足病人，不能理論規(guī)范、標準，因為有效概率，事先剝奪一些人獲效的權(quán)利。

《素問·至真要大論》在審察病機之前，提出“十全”，實質(zhì)是要求臨床醫(yī)生對每一個病人都要盡心竭力，平等對待，治療無效要檢討、修正使之有效，治療有效要總結(jié)提高擴大有效范圍，絕不能因為“不治”、“難治”、“不愈”，而敷衍或放棄對病人的治療。客觀地講，“十全”很難實現(xiàn)，與醫(yī)患雙方都有關(guān)系，醫(yī)生水平差不能“十全”，病人生命意識差不能“十全”?！端貑枴乎蝉氛摗罚骸安楸?，工為標，標本不得，邪氣不服”，若病人我行我素，不注意生活調(diào)護，就是醫(yī)生水平再高，也會因為“嗜欲無窮，而憂患不止，精氣弛壞，營泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也?！?br>
中醫(yī)是多維時空動態(tài)關(guān)聯(lián)性的生命醫(yī)學(xué)，理論的萌發(fā)、發(fā)展和完善，始終都以活生生的人為客觀，在活生生的人的疾病中形成病機，在活生生的人的疾病中檢驗病機，經(jīng)過數(shù)千年，病機為本的臨床模式，具備了“十全” 的可能性。那么，作為臨床醫(yī)生，實現(xiàn)“十全”的途徑是什么？就是“謹守病機，各司其屬”，就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，做到“方證對應(yīng)”。作為具體病人，如何才能康復(fù)，需要有生命智慧，不僅養(yǎng)成良好的生活方式，修養(yǎng)“恬憺虛無”的生命德行，防止“形弊血盡而功不立”的“神不使”的情況發(fā)生，而且要有良好的心態(tài)，不在一病一癥上計較得失，而在生命的健康趨勢上做好配合。追求“十全”的中醫(yī)，要關(guān)注患者的生活調(diào)護，提醒哪些東西可以吃，哪些東西不能吃，該如何作息，調(diào)節(jié)情緒，而不是開張?zhí)幏搅耸?。醫(yī)患協(xié)調(diào)，共同營造生命健康之勢，“十全”就大有希望。

第四，明確病機思維的基本程序?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬圆C十九條為例，說明了“愿聞病機何如”和怎樣“審察病機”的問題，病機不是癥狀的對號入座，而是以癥狀為客觀的求之、責(zé)之而得到的主觀結(jié)論。這個問題放在后面再詳細討論。

——病機與臨床·10

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