人體組織間隙中過多液體積聚致組織腫脹稱為水腫。水腫按范圍分為全身性水腫與局部性水腫；體腔內(nèi)液積聚過多稱為積液，包括胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）和心包積液等，為水腫的特殊形式。通常意義下水腫不包括腦水腫、肺水腫等內(nèi)臟器官的局部水腫。
一、常見病因和臨床特點
（一）全身性水腫
液體在機體組織間隙呈彌漫性分布，稱全身性水腫。特征：好發(fā)于皮下組織較疏松處和身體最低部位。短時間內(nèi)液體潴留使體重增加超過10%以上，指壓凹陷明顯，稱顯性水腫；體重增加在10%以下，早期水腫多不明顯，稱隱性水腫。
1、心源性水腫：主要見于右心功能衰竭，也見于滲出性或縮窄性心包炎等。水腫嚴重者甚至出現(xiàn)胸腔積液、腹水或心包積液。
2、腎源性水腫：主要見于各類腎臟疾病。腎病綜合征病人則可有“三高一低”表現(xiàn)（高度水腫、大量蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥）。
| 心源性水腫和腎源性水腫特征鑒別 | ||
| 鑒別要點 | 腎源性水腫 | 心源性水腫 |
| 開始部位 | 眼瞼、顏面開始、后延及全身 | 下肢足部開始，后向上延及全身 |
| 發(fā)生快慢 | 迅速，開始即有全身性水腫 | 發(fā)展較緩慢，水腫逐步形成 |
| 性質(zhì) | 軟而移動性大 | 比較堅實，移動性較小 |
| 伴隨表現(xiàn) | 伴有其他腎臟疾?。喝绺哐獕?、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等 | 伴有心衰體征：如心臟增大、心臟雜音、肝腫大、頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性、靜脈壓升高等 |
3、肝源性水腫：見于肝硬化失代償期。主要為腹水，可出現(xiàn)下肢或全身性水腫。其水腫發(fā)展慢，先出現(xiàn)于足、踝部，呈上行性而至全身，頭面部及上肢常無水腫。
4、營養(yǎng)不良性水腫：常見于慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)缺乏、嚴重燒傷及維生素B1缺乏等。水腫呈上行性，出現(xiàn)前先有消瘦及體重下降等，可有漿膜腔積液以及低蛋白血癥。
5、其他原因
（1）粘液性水腫：為甲狀腺功能減退產(chǎn)生，水腫以顏面、下肢的脛前較明顯，為非凹陷性水腫。
（2）經(jīng)前期緊張綜合征：月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)眼瞼、踝部與手輕度水腫，伴乳房脹痛及盆腔沉重感，經(jīng)后排尿增加，水腫消退。
（3）皮質(zhì)醇增多癥：因水鈉潴留引起。
（4）妊娠高血壓疾?。憾嘁娪诔醍a(chǎn)婦，24周后出現(xiàn)。
（5）特發(fā)性水腫：原因不明，絕大多數(shù)為女性，多出現(xiàn)于顏面或下肢，呈晝夜變化，可能與毛細血管通透性增加或雌激素引起水鈉潴留有關(guān)。
（6）藥物因素：如腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、胰島素等，也可發(fā)生水腫。
（二）局限性水腫
液體局限性積聚于身體局部組織間隙，稱為局限性水腫。常見原因為局部靜脈回流受阻，或由于局部淋巴回流受阻、毛細血管通透性增加等。如局部炎癥、上腔或下腔靜脈阻塞綜合征、肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎、象皮腿、血管過敏反應(yīng)等。
二、診斷思路
1、病史采集
（1）現(xiàn)病史
1）針對水腫本身問診：
①發(fā)病誘因。有無激烈運動、勞累、精神緊張、感染；
②水腫特點。水腫發(fā)生的緩急、程度，水腫開始的部位，與體位的關(guān)系，是否為凹陷性及對稱性，有無顏面水腫，加重或緩解因素。
2）相關(guān)的鑒別問診：
①伴肝大者為心源性、肝源性，而同時有頸靜脈怒張者則為心源性；
②伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性；
③伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致；
④水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜合征；
⑤水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營養(yǎng)不良；
⑥水腫伴心跳緩慢、血壓偏低者，可見于甲狀腺功能減退癥。
3）診療經(jīng)過問診：
①患病以來是否曾到醫(yī)院就診和檢查，如是否檢查過血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、胸部X線片、心電圖、超聲心動圖、胸腹部CT、B超等，檢查結(jié)果如何；
②治療和用藥情況，如是否用過利尿劑，療效如何。
4）患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、大便和體重變化情況等。
（2）其他相關(guān)病史問診
1）既往有無高血壓、心臟病、糖尿病、慢性腎病、肝病病史，有無肺部疾病、甲狀腺疾病、腫瘤、營養(yǎng)不良性疾病。
2）有無煙酒嗜好，有無藥物過敏史，有無外傷和手術(shù)史。
3）配偶健康狀況，女性月經(jīng)與婚育史。
4）有無心臟病家族史。
2、體格檢查
（1）皮膚水腫是分布于全身或限于局部：全身性水腫常見于低蛋白血癥或心、腎、肝臟的嚴重病變或功能不全及內(nèi)分泌紊亂等；局限性水腫見于局部靜脈或淋巴回流受阻、炎癥或變態(tài)反應(yīng)等；凹陷性水腫提示程度比較嚴重，非凹陷性提示嚴重水腫或系淋巴系梗阻性水腫及甲狀腺功能低下所致黏液性水腫；水腫局部有壓痛和紅腫者，常屬炎癥性。
（2）頸靜脈怒張：見于右心衰竭、上腔靜脈受壓（如縱隔腫瘤、動脈瘤、血栓）等。
（3）心臟有病理性雜音、心臟擴大、心律不齊等，應(yīng)除外心源性水腫。
（4）肺部啰音：應(yīng)除外肺淤血及心源性水腫。
（5）肝脾腫大、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣和肝掌者應(yīng)考慮肝硬化。
（6）下肢水腫：雙側(cè)對稱性水腫者，多見于心、肝、腎疾病或低蛋白血癥，也可為大量腹水、巨大卵巢囊腫及妊娠子宮等壓迫靜脈所致；單側(cè)下肢水腫者，應(yīng)除外靜脈血栓、淋巴回流受阻、靜脈曲張或感染等。
3、輔助檢查
（1）必須要做的檢查：血、尿常規(guī)及肝、腎功能測定。
（2）可選擇做檢查：24小時尿蛋白定量、血/尿滲透濃度測定、心電圖、超聲心動圖、胸部X線片及胸腹部CT、B超等。
三、處理原則
1、治療原發(fā)?。?/strong>如心臟病、腎臟病、肝硬化、營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下等。
2、對癥處理：主要是利尿。利尿劑可依據(jù)血清電解質(zhì)情況選用；保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶；排鉀利尿劑，如氫氯噻嗪、呋塞米（速尿）等。
3、低血蛋白血癥者可輸注白蛋白。
4、嚴重水腫利尿效果不佳或不宜使用利尿劑者，可行血液透析治療（需到有條件醫(yī)院治療）。
作者：白芨
來源：紅杏e生（ID：jcyscom）
