孫翀（北京朝陽(yáng)婦幼保健院）
根據(jù)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)認(rèn)識(shí)進(jìn)展，通過(guò)學(xué)習(xí)，孫翀主任總結(jié)了王若光(若光醫(yī)學(xué)研究中心，醫(yī)學(xué)博士，生物學(xué)博士后，教授，博士生導(dǎo)師)在臨床工作中研究觀察的部分觀點(diǎn)。未妥或不正確之處，敬請(qǐng)交流指正。
1.什么是子宮內(nèi)膜異位癥？
答：目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，具有活性的子宮內(nèi)膜組織種植在宮腔以外的其他部位所致。但隨著研究進(jìn)展，子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)仍然存在諸多問(wèn)題，尚不能完全解釋子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病和病理生理特征。
2.子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率是多少？發(fā)生不孕的機(jī)率是多少？
答：子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥均屬于常見(jiàn)婦科疾病，育齡婦女發(fā)病率為10%左右，子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕率可達(dá)40~50%。而不孕患者中，有約20~30%患有子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致不孕的主要原因之一。
但隨著研究進(jìn)展，以及輔助生殖技術(shù)廣泛開(kāi)展，子宮內(nèi)膜異位癥作為主要病因，在不孕不育，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或胎停，生化妊娠等病例中所占比例更高。具體比例仍需要進(jìn)一步大樣本流行病學(xué)和病因病理研究提供證據(jù)。
3.出現(xiàn)哪些表現(xiàn)一般可以提示可疑子宮內(nèi)膜異位癥？
答：（1）疼痛：典型子宮內(nèi)膜異位癥患者往往有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、貧血、慢性盆腔痛。有性交痛，表現(xiàn)深部性交痛，月經(jīng)來(lái)潮前性交痛更明顯。若卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂會(huì)引起急腹痛。
（2）月經(jīng)異常：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋漓不凈?？赡懿≡钣绊懥寺殉步M織，影響卵巢功能，或合并子宮腺肌癥或子宮宮肌瘤。
（3）不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、試管反復(fù)失敗、早產(chǎn)等：內(nèi)膜異位癥患者不孕率高達(dá)50%，20%患者有中度以上病變。
（4）患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜回聲不均、乳腺增生、甲狀腺炎、輕度泌乳素升高等內(nèi)分泌因素。
（5）其他特殊部位癥狀：盆腔外組織有異位內(nèi)膜種植和生長(zhǎng)，多在病變部位結(jié)節(jié)樣腫塊，并伴有周期性疼痛、出血、或經(jīng)期腫塊增大，月經(jīng)期后縮小。腸道子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘，甚至周期性少量便血。膀胱子宮內(nèi)膜異位癥可在月經(jīng)期出現(xiàn)尿痛、尿頻、血尿。子宮內(nèi)膜異位癥侵犯和壓迫輸尿管時(shí)出現(xiàn)腰痛和血尿。呼吸道子宮內(nèi)膜異位癥可以出現(xiàn)月經(jīng)期咳血和氣胸。瘢痕處子宮內(nèi)膜異位癥可見(jiàn)瘢痕處結(jié)節(jié)于月經(jīng)增大，疼痛加重。
（6）必須注意的是約25%患者無(wú)任何癥狀。
4.為什么子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕不育因素比較復(fù)雜？
答：（1）解剖結(jié)構(gòu)異常，解剖結(jié)構(gòu)粘連，輸卵管扭曲、梗阻、蠕動(dòng)異常，影響拾卵和受精卵的運(yùn)輸。
（2）卵巢功能異常：有排卵障礙；有排卵，但黃體功能不足；未破裂卵泡黃色化綜合征（卵泡未排出來(lái)）。
（3）王若光認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥屬于結(jié)締組織?。哼z傳性膠原基因缺陷，導(dǎo)致膠原合成障礙，膠原不足，這一點(diǎn)在子宮內(nèi)膜異位癥患者牙齦炎，孕中晚期宮頸機(jī)能不全及合并類風(fēng)濕因子，甲狀腺抗體陽(yáng)性等臨床現(xiàn)象中得到佐證。
（4）王若光認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、經(jīng)期延長(zhǎng)、內(nèi)膜息肉、黃體功能不足、乳腺增生、甲狀腺炎等的內(nèi)分泌異常本質(zhì)是低雄。往往我們只關(guān)注高雄，事實(shí)上雄激素是評(píng)價(jià)女性卵巢功能的重要指標(biāo)，比AMH更重要。有關(guān)低雄相關(guān)研究，是目前王若光無(wú)教授團(tuán)隊(duì)正在開(kāi)展的課題之一。
（5）子宮內(nèi)膜異位癥患者內(nèi)膜容受性差是不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、試管反復(fù)失敗的重要因素。
5.如何診斷子宮內(nèi)膜異位癥？
答：（1）根據(jù)患者臨床癥狀（繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重，不孕、慢性盆腔痛、性交痛、月經(jīng)異常等）和體征（盆腔檢查有觸痛結(jié)節(jié)、宮旁有不活動(dòng)的囊性腫物），確診應(yīng)首選腹腔鏡檢查，獲得組織病理。少數(shù)情況下，病理未發(fā)現(xiàn)異位子宮內(nèi)膜的證據(jù)，但臨床表現(xiàn)和術(shù)中所見(jiàn)符合內(nèi)膜異位癥特征，也可診斷。
（2）血清CA125升高（35IU/ml或更高）可能提示子宮內(nèi)膜異位癥，但不能確診，即使正常仍可能有子宮內(nèi)膜異位癥（小于35IU/ml）。
（3）對(duì)于可疑子宮內(nèi)膜異位癥的女性，可行超聲檢查（若不適合做經(jīng)陰道超聲，也可做盆腔經(jīng)腹超聲），但檢查正常，也不能排除本病，可行腹腔鏡診斷。
（4）對(duì)于癥狀或體征提示子宮內(nèi)膜異位癥者，盆腔MRI可評(píng)估累及腸道、膀胱及輸尿管的深部子宮內(nèi)膜異位癥程度，而不作為診斷的初步檢查。
（5）對(duì)于可疑有累及腸道、膀胱及輸尿管的深部子宮內(nèi)膜異位癥的女性，先進(jìn)行盆腔超聲或MRI，之后再做腹腔鏡手術(shù)。
（6）腹部或盆腔檢查、超聲或核磁結(jié)果正常，也不能排除子宮內(nèi)膜異位癥的可能性，應(yīng)進(jìn)一步做診斷性腹腔鏡檢查，對(duì)可疑灶進(jìn)行活檢來(lái)確診（注意組織學(xué)陰性并不能完全排除子宮內(nèi)膜異位癥），并排除惡性腫瘤。
6.子宮內(nèi)膜異位癥保胎患者為什么易引起出血？
答：子宮內(nèi)膜異位癥是膠原性疾病，屬于免疫性疾病，患者的纖維蛋白原往往是低于正常值或正常低限值，部分患者還合并外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降。所以在用低分子肝素治療中，容易有出血問(wèn)題。
7.子宮內(nèi)膜異位癥患者為什么不易著床、易流產(chǎn)，且孕中晚期出現(xiàn)產(chǎn)科不良事件？
答：子宮內(nèi)膜異位癥是膠原性疾病，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性有很大影響，子宮內(nèi)膜容受性不僅僅影響受精卵著床，也影響早孕成敗，且導(dǎo)致子癇前期、子癇、胎兒發(fā)育遲緩、胎盤(pán)異常、妊娠早中晚期宮縮、宮頸機(jī)能不全、臍帶扭轉(zhuǎn)，甚至死胎。孕前應(yīng)好好改善子宮內(nèi)膜容受性。有關(guān)子宮內(nèi)膜容受性，以及子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)內(nèi)分泌特征，可參閱王若光教授的相關(guān)課件內(nèi)容。
8.子宮內(nèi)膜容受性與什么有關(guān)呢？
答：子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜接受胚胎植入（著床）的能力。子宮內(nèi)膜容受性與子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)、血供、蠕動(dòng)波，最重要是間質(zhì)細(xì)胞，上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞及細(xì)胞因子、激素受體凝血網(wǎng)絡(luò)因子、血管活性因子等組成。子宮內(nèi)膜異位癥病例中Th1細(xì)胞因子增加，雄激素低，孕激素不足，各種免疫異常，妊娠后免疫耐受異常有關(guān)。具體可能參閱王若光教授子宮內(nèi)膜容受性課件。
9.子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性異常如何治療？
答：（1）子宮內(nèi)膜不斷重建脫落、修復(fù)轉(zhuǎn)化，用地屈孕酮進(jìn)行黃體支持治療很重要。
（2）針對(duì)各類免疫異?；蛉焉锩庖吣褪墚惓?，雄激素和孕激素不足：補(bǔ)充孕酮和糖皮質(zhì)激素是有效的，改善內(nèi)膜血供抗凝也有效。
（3）抗生素對(duì)內(nèi)膜非細(xì)菌性炎癥有效。
（4）VitC、VitE和輔酶Q10可減輕炎癥反應(yīng)，VitC配抗生素和/或糖皮質(zhì)激素，可提高抗炎效果，阻止纖維化作用更好。
10.子宮內(nèi)膜異位癥患者保胎抗凝過(guò)程中為什么要黃體支持治療？
答：目的是維持子宮內(nèi)膜的容受性。黃體支持對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥炎癥網(wǎng)絡(luò)因子的炎癥反應(yīng)有抑制作用，終止炎癥介質(zhì)轉(zhuǎn)化，阻止炎癥網(wǎng)絡(luò)瀑布效應(yīng)。穩(wěn)定血小板、穩(wěn)定平滑肌血管舒張，穩(wěn)定膠原，防止出血。
11.子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的實(shí)質(zhì)是什么？
答：子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕，影響受孕的全部基礎(chǔ)有關(guān)：正常女性受孕是幾個(gè)方面的協(xié)調(diào)：
（1）夫妻雙方提供正常配子，并伴隨配子產(chǎn)生正常內(nèi)分泌。
（2）在正常內(nèi)分泌控制下，子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并為受精卵著床做好準(zhǔn)備。
（3）在精卵能在輸卵管相遇并在正常內(nèi)分泌影響下適時(shí)到達(dá)宮腔。
上述三個(gè)方面，也就是王若光教授所強(qiáng)調(diào)的：生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化機(jī)制。
子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）對(duì)這些環(huán)節(jié)均有影響：
（1）子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）導(dǎo)致盆腔免疫微境異常導(dǎo)致配子（精子和卵子）損傷。同時(shí)可以導(dǎo)致合子損傷。
（2）EMS影響卵巢功能，導(dǎo)致卵巢纖維化進(jìn)程，同時(shí)溶解黃體，可致黃體功能不足。
（3）EMS影響生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化，表現(xiàn)在黃體不足，部分可以月經(jīng)提前，卵泡發(fā)育快。內(nèi)膜薄或上皮增生過(guò)長(zhǎng)。因內(nèi)分泌影響子宮內(nèi)膜容受性下降。
（4）EMS不但通過(guò)內(nèi)分泌異常（黃體不足，雄低）影響內(nèi)膜容受性。內(nèi)膜間質(zhì)轉(zhuǎn)化不足，或分泌化或蛻膜化不足，炎癥因子增加，腫瘤壞死因子及成纖維因子增加等。
（5）EMS影響輸卵管，導(dǎo)致上皮和纖毛損傷，順應(yīng)性下降。增加宮外孕發(fā)生率。以及盆腔異位內(nèi)膜趨化作用和纖維化粘連，導(dǎo)致進(jìn)一步增加宮外孕風(fēng)險(xiǎn)。
（6）子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）相關(guān)炎癥網(wǎng)絡(luò)因子如腫瘤壞死因子等導(dǎo)致內(nèi)膜血管生長(zhǎng)因子不足，間質(zhì)細(xì)胞纖維化。上皮-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化(epithelial to mesenchy-mal transition，EMT)和內(nèi)皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EndMT)，以及間質(zhì)上皮化（Mesenchymal to epithelial transition）過(guò)程在EMS纖維化，惡變，侵蝕，影響內(nèi)膜容受性，粘連，啟動(dòng)炎癥凝血纖維化網(wǎng)絡(luò)方面的可能扮演重要角色。
（7）EMS影響內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致內(nèi)膜局部免疫炎癥出血凝血因子紊亂，從而導(dǎo)致不孕，或生化妊娠，或反復(fù)種植失敗，或胚胎停育，或滋養(yǎng)細(xì)胞侵入受阻?；蛴捎趦?nèi)分泌和炎癥因子，前列腺素等炎性介質(zhì)影響，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波加強(qiáng)或子宮興奮度增加有關(guān)。等等相關(guān)內(nèi)容很多，王若光教授團(tuán)隊(duì)正在開(kāi)展相關(guān)研究。
遺傳性膠原基因缺陷相關(guān)系統(tǒng)遺傳病，部分導(dǎo)致膠原合成障礙，膠原不足，纖維蛋白原低等，也存在于EMS病例中。
12.子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)不良妊娠的內(nèi)分泌本質(zhì)是什么？
答：是低雄激素血癥，不建議臨床上使用達(dá)英35降低雄激素。低雄激素血癥會(huì)帶來(lái)如下問(wèn)題：
（1）雌激素和孕激素相對(duì)不足，卵巢功能下降，導(dǎo)致不孕及流產(chǎn)，因雄激素是女性類固醇激素轉(zhuǎn)化的中間環(huán)節(jié)；
（2）黃體不足對(duì)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化不足，導(dǎo)致內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)；
（3）生長(zhǎng)因子缺乏，內(nèi)膜纖維化，導(dǎo)致清宮后易發(fā)生宮腔黏連；
（4）孕前和孕后雄激素均相對(duì)或絕對(duì)不足，對(duì)抗雌激素不足，雌激素效應(yīng)放大，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入過(guò)度，性興奮與子宮興奮度高，宮縮頻發(fā)，導(dǎo)致妊娠失敗或早產(chǎn)；
（5）盆腔張力低，易出現(xiàn)盆腔靜脈淤血癥；
（6）易導(dǎo)致內(nèi)源性非細(xì)菌性炎癥；
（7）前列腺素釋放增加，常會(huì)出現(xiàn)口腔潰瘍、頭痛等類似感冒癥狀；
（8）子宮張力不夠，收縮不好，會(huì)出現(xiàn)經(jīng)量過(guò)多；
（9）造血功能差，患者往往貧血，有特殊的枯黃面容；
（10）子宮內(nèi)膜張力低，經(jīng)期內(nèi)膜不能崩解，形成膜樣痛經(jīng)。用達(dá)英35后患者雄激素會(huì)更低，卵巢纖維化，加重卵巢功能減退。
13.為何不少人主張子宮內(nèi)膜異位癥患者不首選輔助生殖？
答：是的，而是主張?jiān)谠型D(zhuǎn)化和終止炎癥網(wǎng)絡(luò)因子瀑布效應(yīng)的基礎(chǔ)上自然受孕。子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜生長(zhǎng)不均勻、團(tuán)狀內(nèi)膜、內(nèi)膜陳舊及內(nèi)膜與卵巢及其內(nèi)分泌的節(jié)律化不同步，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性差。試管嬰兒或超促排卵時(shí)過(guò)度升高雌激素，會(huì)放大各種炎癥因子，出現(xiàn)“點(diǎn)火效應(yīng)”，過(guò)高的雌激素會(huì)增加子宮興奮度，嚴(yán)重影響移植成功率。
14.為何子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者不建議做輸卵管造影、通液及宮腔鏡檢查等各種宮腔操作？
答：由于各類炎癥因子對(duì)輸卵管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及輸卵管系膜的牽拉，都會(huì)有不同程度的通而不暢和輸卵管迂曲上舉。各種宮腔操作都會(huì)醫(yī)源性引起各種炎癥因子進(jìn)入腹腔，加重子宮內(nèi)膜異位癥的表現(xiàn)。
15.為何不建議子宮內(nèi)膜異位癥促排卵治療？
答：子宮內(nèi)膜異位癥患者不恰當(dāng)促排，可致黃素化未破裂綜合征發(fā)生率增高，導(dǎo)致受孕窗變短或卵子老化不易受孕。子宮內(nèi)膜異位癥患者的排卵不是問(wèn)題。黃素化未破裂綜合征發(fā)生率在自然月經(jīng)周期約為5%~10%，藥物促排周期發(fā)生率則增高到30%~40%。
16.輕度泌乳素升高的子宮內(nèi)膜異位癥患者，為何不要盲目降泌乳素？
答；泌乳素又叫黃體維持素或生長(zhǎng)素，是黃體維持的基礎(chǔ)之一，子宮內(nèi)膜異位癥患者輕度泌乳素升高是雌激素效應(yīng)及孕酮轉(zhuǎn)化不足的表現(xiàn)，盲目降泌乳素會(huì)加重黃體不足，尤其是孕早期不恰當(dāng)使用溴隱亭會(huì)影響黃體維持，嚴(yán)重者導(dǎo)致流產(chǎn)。孕８周前是卵巢黃體維持的關(guān)鍵時(shí)期。泌乳素輕度增高是EMS的特征之一，可以誘導(dǎo)Jak/stat信號(hào)通路，導(dǎo)致全身和子宮內(nèi)膜局限免疫炎癥網(wǎng)絡(luò)因子啟動(dòng)，從而誘發(fā)不孕和妊娠失敗，以及痛經(jīng)等臨床癥狀。
17.為何子宮內(nèi)膜異位癥患者的胚胎染色體異常的機(jī)率增高？
答：子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)各種炎癥因子、免疫抗體作用及巧克力囊腫存在，引起卵巢功能下降，配子（精子和卵子）受傷，合子（受精卵染色體分離）異常，因此胚胎染色體異常，或基因損傷的機(jī)率增高。
18.子宮內(nèi)膜異位癥患者的CA125水平與患者癥狀和嚴(yán)重程度成正比嗎？
答：不成比例。CA125水平與子宮內(nèi)膜異位癥的病情嚴(yán)重程度臨床觀察可以看到不一定呈相關(guān)性。即CA125水平高低尚不能判斷EMS的嚴(yán)重程度。孕后CA125增高，一般提示可能存在EMS或潛隱性EMS，或結(jié)締組織病（CTD）有關(guān)。
19.為何不建議子宮內(nèi)膜異位癥患者在排卵期監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育？
答：因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥患者的黃體不足，黃體生成素低，排卵期監(jiān)測(cè)會(huì)增加緊張、應(yīng)激等情緒刺激，導(dǎo)致黃體生成素更低，導(dǎo)致黃素化未破裂綜合征發(fā)生率增加，不利于受孕。
20.有無(wú)癥狀不明顯的隱匿性內(nèi)膜異位癥？
答：典型子宮內(nèi)膜異位癥患者往往有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、貧血、盆腔疼痛等癥狀，CA125或CA199明顯升高。而臨床上，有些患者無(wú)典型癥狀，CA125、CA199也正常，但表現(xiàn)為難治性不孕，即為隱匿性子宮內(nèi)膜異位癥。診斷上，以CA125或CA199高于正常值中位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，采用子宮內(nèi)膜異位癥治療方案，可收到良好的效果，多年不孕患者規(guī)范治療１~３個(gè)周期成功妊娠。這類患者懷孕后ＣＡ１２５或ＣＡ１９９因雌激素效應(yīng)會(huì)明顯升高。
21.子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化成功標(biāo)志有哪些？
答：是否內(nèi)膜轉(zhuǎn)化成功不完全取決于內(nèi)膜厚度，一是雌激素水平，及卵巢節(jié)律的時(shí)間點(diǎn)是否允許；二是內(nèi)膜是否陳舊；三是內(nèi)膜是否呈現(xiàn)團(tuán)狀或結(jié)節(jié)樣，或增生過(guò)長(zhǎng)。對(duì)于PCOS胎停的病例，并且雄激素偏高一類存在宮腔粘連時(shí)，VitC＋潑尼松＋拜阿司匹林，中成藥如桂枝茯苓丸或中藥；一般多囊卵巢綜合征但雄激素低或合并子宮內(nèi)膜異位癥等，不允許使用糖皮質(zhì)激素，會(huì)進(jìn)一步放大雌激素效應(yīng)，更降雄激素，會(huì)影響卵巢功能和內(nèi)膜轉(zhuǎn)化不利。
22.如何治療子宮內(nèi)膜異位癥？
答：（1）單獨(dú)用對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥或聯(lián)合治療鎮(zhèn)痛3個(gè)月是一線方案；
（2）若對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（單獨(dú)或聯(lián)合）不能緩解疼痛，考慮用其他方案；
（3）性激素如復(fù)方口服避孕藥或孕激素可使用，對(duì)以后生育無(wú)永久性副作用。
（4）如果無(wú)禁忌證，未累及腸道、膀胱及輸尿管的腹膜子宮內(nèi)膜異位癥，和單純的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可行腹腔鏡手術(shù)治療。
（5）累及腸道、膀胱及輸尿管的深部子宮內(nèi)膜異位癥患者，用3個(gè)月的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑后，可行手術(shù)切除或消融治療，之后加性激素治療（如聯(lián)合復(fù)方口服避孕藥），以延長(zhǎng)手術(shù)效益。
（6） 若女性有子宮腺肌癥或月經(jīng)量過(guò)多且其他治療無(wú)效，可在子宮切除術(shù)的同時(shí)切除所有可見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位病灶，一般用腹腔鏡下手術(shù)。
（7）對(duì)于累及腸道、膀胱及輸尿管的子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕不育的患者，行子宮內(nèi)膜異位病灶切除或消融術(shù)加粘連松解術(shù)，以提高自然受孕率。
（8）對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不育不孕的女性，行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)時(shí)應(yīng)切除囊壁，以提高自然受孕率并減少?gòu)?fù)發(fā)。
（9） 對(duì)于試圖懷孕的子宮內(nèi)膜異位癥女性，不進(jìn)行性激素治療，因不能提高自然受孕率。
（10）中西醫(yī)結(jié)合方法調(diào)治，目前是EMS最好的方法。多數(shù)EMS導(dǎo)致不孕，反復(fù)種植失敗，胚胎停育，或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，或大月份流產(chǎn)等，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，可以獲得妊娠成功。成功妊娠也是對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥最好的抑制過(guò)程。并建議產(chǎn)后充分哺乳（建議不少于18個(gè)月，也一定程度利于壓制EMS復(fù)發(fā)和改善乳腺癥狀。
23.什么是子宮腺肌癥？
答：主要表現(xiàn)就是重度痛經(jīng)，可能沒(méi)有任何原因，也有可能在某次宮腔手術(shù)后出現(xiàn)，逐漸加重，到難以忍受，有些甚至需口服止痛藥控制。通常會(huì)合并有不孕、月經(jīng)過(guò)多、性交痛和子宮增大的表現(xiàn)。超聲和核磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)子宮壁肌層增厚，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂，如果出現(xiàn)結(jié)節(jié)，通常邊界不清楚。核磁共振上更加明顯。CA125指標(biāo)會(huì)有升高。肌腺癥在子宮內(nèi)部若是局部形成一個(gè)象肌瘤一樣的結(jié)節(jié)，在超聲上可能會(huì)比較局限，看起來(lái)象是一個(gè)肌瘤，但是通常邊界不如肌瘤清楚，絕大多數(shù)超聲認(rèn)為的腺肌瘤其實(shí)都是腺肌癥的表現(xiàn)，這在核磁共振檢查上更清晰。
24.子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌癥有何不同？
答：兩者發(fā)病機(jī)制不同和對(duì)性激素的敏感性有所不同。子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)孕激素敏感，子宮腺肌癥對(duì)孕激素不敏感。
25.為何子宮腺肌癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重痛經(jīng)？
答：子宮肌層內(nèi)可以看到子宮內(nèi)膜的出現(xiàn)，由于這些子宮內(nèi)膜腺體會(huì)在月經(jīng)期也會(huì)象在子宮腔內(nèi)的內(nèi)膜一樣出血，但是出的血卻出不去，因此會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛。
26.子宮腺肌癥的原因是什么？
答：不清楚，有可能是與子宮內(nèi)膜病理過(guò)程如EMT（上皮間質(zhì)化）或MET（間質(zhì)上皮化）相關(guān)，具有激素響應(yīng)能力的內(nèi)膜細(xì)胞特征在子宮肌層生長(zhǎng)并導(dǎo)致大量炎癥因子和介質(zhì)損傷有關(guān)。目前我們的觀察發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥和腺肌癥具有家族聚集性，提示與遺傳因素高度相關(guān)。
27.如何治療子宮腺肌癥？
答：（1）輕癥：口服或肛塞止痛藥控制痛經(jīng)；
（2）痛經(jīng)顯著的有生育要求者：先積極嘗試懷孕，若懷孕困難，必要時(shí)需人工助孕，若是子宮內(nèi)病灶局限或過(guò)大，可先行腹腔鏡手術(shù)切除（靠近宮腔者可宮腔鏡手術(shù)，比腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷?。?/span>或高強(qiáng)度聚焦超聲治療消融病灶（病灶彌漫者而不易切除干凈，易復(fù)發(fā)），若無(wú)可切除病灶，也可以用GnRH-a萎縮病灶后，再行試管助孕。
（3）痛經(jīng)顯著的無(wú)生育要求者：嘗試短效避孕藥，但需長(zhǎng)期口服，40歲以上的患者往往就不推推薦長(zhǎng)期用口服避孕藥。也可以使用帶孕激素的避孕環(huán)——曼月樂(lè)，緩慢釋放維持5年，適于子宮不大（子宮大可能脫落）的月經(jīng)過(guò)多者。放環(huán)的前6個(gè)月內(nèi)易月經(jīng)紊亂。
（4）若保守治療不佳，可做根治性子宮切除。手術(shù)治療分保守性的肌腺癥病灶切除和根治性的子宮切除。若完成了生育，沒(méi)有生育要求，選擇病灶切除雖然也是可以，但是因?yàn)榧∠侔Y病灶往往比較彌漫，手術(shù)有時(shí)不易切除干凈或在切除子宮容易有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，所以若是心理上可以接受子宮切除，則傾向于選擇做子宮切除，若痛經(jīng)僅僅是由肌腺癥導(dǎo)致的問(wèn)題，?？梢垣@得完全的緩解，部分患者若是合并有子宮內(nèi)膜異位癥，則痛經(jīng)有可能緩解不完全。
28.如何增加子宮腺肌癥患者的受孕機(jī)率？
答：腺肌癥患者一年的妊娠率為40%（正常人80%），且發(fā)生流產(chǎn)、胚胎停育機(jī)率高，可以做試管嬰兒配合注射GnRH-a。試管取出卵子做好受精卵以后，用GnRH-a萎縮病灶，在月經(jīng)還沒(méi)有恢復(fù)或病灶還比較小的時(shí)候，內(nèi)膜一長(zhǎng)起來(lái)就做移植，增加成功率。若病灶比較大（超過(guò)4cm），單靠GnRH-a注射不夠，多需要結(jié)合微波和高強(qiáng)度聚焦超聲等物理破壞的辦法消融破壞病灶。當(dāng)然，部分患者盡管經(jīng)過(guò)多種方法努力，仍然無(wú)法懷孕的，代孕可能成為唯一的解決方案。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，腺肌癥患者采用抗免疫治療可能提高受孕率。中西醫(yī)結(jié)合方法調(diào)治獲得成功率最高。
29.為何微波和高強(qiáng)度聚焦超聲可以治療子宮腺肌癥？
答：通過(guò)能量設(shè)備破壞到腺肌癥的病灶，起到緩解癥狀的作用。
30.微波和高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌癥的療效如何？
答：療效多取決于手術(shù)過(guò)程中可以破壞掉的病灶范圍，若是病灶被破壞得比較完整，術(shù)后疼痛月經(jīng)過(guò)多的情況馬上改善，但是若有病灶殘留（或合并有子宮內(nèi)膜異位癥），術(shù)后癥狀可能會(huì)緩解不理想。若無(wú)生育要求，且月經(jīng)過(guò)多，常聯(lián)合子宮內(nèi)膜消融術(shù)，術(shù)后3個(gè)月放曼月樂(lè)環(huán)，減少其他部位的腺肌癥病灶復(fù)發(fā)。
31.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌癥有何優(yōu)勢(shì)？
答：高強(qiáng)度聚焦超聲治療（海扶刀）是近年來(lái)出現(xiàn)的一種無(wú)創(chuàng)治療的技術(shù)，通過(guò)一個(gè)凹凸鏡樣的聚焦超聲設(shè)備，將超聲波介導(dǎo)到子宮上，將病灶消融的一種技術(shù)。目前應(yīng)用的主要是海扶和磁波兩種技術(shù)，前者是超聲監(jiān)測(cè)，后者是核磁共振監(jiān)測(cè)。高強(qiáng)度聚焦超聲最大的優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)較快，無(wú)手術(shù)疤痕和手術(shù)粘連，可重復(fù)治療，經(jīng)海扶治療后平均痛經(jīng)程度減輕3分。
32.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌癥有何劣勢(shì)？
答：（1）無(wú)病理；（2）消融率存在差異：聚焦能量受靶區(qū)的質(zhì)地、傷口疤痕、子宮位置的影響；（3）治療過(guò)程中靜脈鎮(zhèn)痛麻醉可能會(huì)存在著痛感。
33.微波治療子宮腺肌癥有何優(yōu)勢(shì)？
答：（1）能量更為直接和精確；（2）全麻，無(wú)治療中的疼痛；（3）微創(chuàng)，傷口很??；（4）恢復(fù)快。
34.微波治療子宮腺肌癥有何劣勢(shì)？
答：（1）無(wú)病理；（2）溫控監(jiān)測(cè)不及核磁共振精確；（3）后位子宮治療過(guò)程可能會(huì)困難，不過(guò)，可通過(guò)腹腔鏡輔助提高安全性。
35.微波與高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌癥有何不同？
答：治療的原理相似，均為加熱破壞局部的腺肌癥病灶。不同的是，聚焦超聲是隔空打瘤，而微波治療是直接將一根穿刺針扎到腺肌癥病灶內(nèi)部，通過(guò)釋放的高能量，將腺肌癥的病灶破壞，如果前方有腸管，不建議做微波治療，可能不安全。
36.子宮腺肌癥患者進(jìn)行手術(shù)治療能完全緩解痛經(jīng)嗎？
答：若痛經(jīng)僅僅是由肌腺癥導(dǎo)致的問(wèn)題，常可獲得完全緩解，但部分患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，則痛經(jīng)有可能緩解不完全。
37.子宮切除會(huì)變使人變老和盆腔器官下垂嗎？
答：子宮切除時(shí)，往往會(huì)保留卵巢的（但建議切除輸卵管），卵巢的激素不會(huì)受影響，所以人不會(huì)老，子宮下垂與分娩過(guò)程中的損傷有關(guān)，和子宮本身無(wú)關(guān)，正常位置的子宮即便切除了，也不會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)器官下降到盆腔內(nèi)。
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