= 全文2328字，推薦閱讀7分鐘 =
醫(yī)保指社會醫(yī)療保險，是國家和社會為滿足所有參保人員患病時最基本的醫(yī)療需求而建立的保障制度。
社會醫(yī)療保險的定位是廣泛覆蓋，解決基本醫(yī)療需求，所以它會對醫(yī)療保障范圍有所限制。
具體體現(xiàn)在對醫(yī)保統(tǒng)籌資金可以支付的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，這3個方面。
醫(yī)保三目錄：
《藥品目錄》
《診療項目目錄》
《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》
本文匠人通過解析這三個目錄來向你說明社會醫(yī)療保險的保障范圍以及相應的局限性。
NO.1 《藥品目錄》
《藥品目錄》全稱為《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》是基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金報銷藥品費用的標準，臨床醫(yī)生根據(jù)病情開具處方，不受目錄的限制。
2017《藥品目錄》分為：
西藥部分
中成藥部分
中藥飲片部分
其中中藥飲片部分用排除法，規(guī)定了不予報銷的中藥飲片及藥材例如：白糖參、冬蟲夏草、海馬、牛黃和麝香等。
西藥和中成藥部分共收錄藥品2535個，分為甲乙兩類：
甲類藥594個
乙類藥1941個
甲類藥品全國統(tǒng)一100%報銷，乙類藥品各省市可以自行調(diào)整數(shù)量和支付比例，但調(diào)整不能超過乙類藥品總數(shù)量的15%，這部分藥品需要個人先支付一定的比例（5%-30%不等）然后再和甲類藥品一起按規(guī)定報銷。
舉個例子：某參保人員住院費用共1萬元，其中乙類藥品費用為2000元，自付比例為20%，那么先要由其個人先支付
2000×20%=400元，其余的1600元和甲類藥一起按規(guī)定報銷。
我國目前許可在售藥品共195130種，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品僅占1.2%，僅滿足最基本的用藥需求，限制性很大。
NO.2 《診療項目目錄》
國家基本醫(yī)療保險診療項目目錄分為不予支付費用和支付部分費用兩部分。
1、不予支付費用
基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。
具體包括：
（一）服務(wù)項目類
1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病治病項目類
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
2、各種減肥、增胖、增高項目。
3、各種健康體檢。
4、各種預防、保健性的診療項目。
5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應用正電子發(fā)射斷層掃描袋裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4、各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項目類
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3、近視眼矯形術(shù)。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
（五）其他
1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。
2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
2、支付部分費用
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
具體包括：
（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應用χ－射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。
2、體外震波碎石與高壓氧治療。
3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。
4、各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
（二）治療項目類
1、血液透析、腹膜透析。
2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。
（三）各省勞動保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料。
NO.3 《服務(wù)設(shè)施目錄》
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。
基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括：
1、就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；
2、空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；
3、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；
4、膳食費；
5、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動保障行政部門規(guī)定。
NO.4 醫(yī)保報銷的起付線、封頂線和報銷比例
1、起付線和封頂線
起付線是醫(yī)保報銷的門檻，低于起付線費用是不予報銷的。
封頂線是醫(yī)保能報銷的最高限額，高于封頂線以上的費用也是不予報銷的。
以北京市基本職工醫(yī)療保險對在職職工的報銷來說：
門診起付線為1800元，封頂線為2萬
住院治療起付線為1300元，封頂線基本醫(yī)療部分10萬，大額醫(yī)療費用互助津貼可另外提供20萬。
2、基本醫(yī)療保險的報銷比例
減去起付線和封頂線之間可報銷的治療費用后，還需要減掉：
醫(yī)保范圍外的藥品費用（自費）；
醫(yī)保范圍外的診療項目費用（自費）；
醫(yī)保范圍外的醫(yī)療服務(wù)費用（自費）；
乙類藥品和基本醫(yī)保部分支付的診療項目按照自付比例，先由參保人支付自付的部分，其余部分按照比例報銷。
舉個例子：小明患病后需要住院，痊愈后總共的住院費用為5萬元。那么，小明通過自己持有的社保能夠報銷多少住院費用呢？
1、完全由患者自費，社保不予支付的費用（藥品費，治療項目費用和醫(yī)療服務(wù)費用）假設(shè)為1萬元。
2、需要自付一定比例的乙類藥品費，假設(shè)5000元，自付比例為20%
3、社保部分支付的治療項目費用，假設(shè)為2萬元支付比例為30%。
4、假設(shè)小明就診的醫(yī)院為三級醫(yī)院，他可以參與報銷的費用為：
5萬-1萬-(5千×20%)-(2萬×30%)=33000元
5、減掉起付線1300元:
33000元-1300元=31700元
6、1300元-3萬之間的費用85%報銷，3萬-4萬之間的部分90%報銷，最終實際報銷為：
(1700×90%)+(30000×85%)=27030元
可見社保只能解決一部分醫(yī)療費用，使用的社保目錄范圍以外的藥品越多，治療項目和醫(yī)療服務(wù)越多，實際可以報銷的醫(yī)療費用就越少。
NO.5 總結(jié)
隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展，社會基本醫(yī)療保險的保障水平是在逐年提高的。
但是它“廣泛覆蓋，解決基本醫(yī)療需求”的初始定位一直都沒有改變。
社保的醫(yī)療報銷范圍始終都是受《醫(yī)保三目錄》的限制，所以所有參與社保的人員在醫(yī)療保障上會始終都有很大一部分的缺口需要補充。
這也正是商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間和應該承擔的社會責任。
如果你只有基礎(chǔ)的社會保險保障，那么趕緊為自己添加一份商業(yè)醫(yī)療險把！
聯(lián)系客服
