汪受傳為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科學(xué)會主任委員，博士生導(dǎo)師，從事兒科醫(yī)、教、研工作40載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、醫(yī)術(shù)精湛，尤善治小兒肺系疾病。筆者有幸?guī)煆耐羰軅鹘淌诠プx博士學(xué)位，隨師臨證，略有所悟。
哮喘是兒童時期常見的慢性肺系疾病，因反復(fù)發(fā)作、難以根治，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。因此，哮喘緩解期如何預(yù)防發(fā)作是最關(guān)鍵的治療環(huán)節(jié)。汪氏認(rèn)為哮喘反復(fù)發(fā)作是內(nèi)外因相互作用的結(jié)果，臨床辨治當(dāng)以辨肺脾腎三臟不足與辨氣陰陽虛損相結(jié)合。把握肺脾氣虛證是哮喘緩解期最多見的證型，強調(diào)補益肺脾是兒童哮喘長期控制的關(guān)鍵。
1 內(nèi)外因相互作用導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作
汪教授認(rèn)為，哮喘的反復(fù)發(fā)作是外因作用于內(nèi)因的結(jié)果。外因包括感受外邪，接觸異物、異味，情志失調(diào)等，其中兒童哮喘的誘發(fā)因素中以感受外邪，尤以感受風(fēng)邪為主，這與臨床上患兒哮喘發(fā)作多以感冒起病相符。內(nèi)因主要責(zé)之于痰飲留伏。痰飲留伏與肺脾腎三臟不足，功能失調(diào)關(guān)系密切。哮喘患兒存在“肺脾腎不足”的體質(zhì)狀態(tài)，或因先天不足，或因后天所致。大多數(shù)哮喘患兒有特異性疾病史或家族史，提示先天肺脾腎不足決定著哮喘的發(fā)生和發(fā)展。嬰幼兒期喘息反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致氣道慢性炎癥的形成和氣道高反應(yīng)性的加重，最終導(dǎo)致哮喘發(fā)生，提示后天失養(yǎng)也是肺脾腎不足的重要成因。肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液代謝輸布障礙，使痰形成、難以速去，釀成夙根。夙根屢因外邪所觸，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作。
2辨肺脾腎不足與辨氣陰陽虛損相結(jié)合的辨證思路
汪氏認(rèn)為，哮喘緩解期以正虛為主，由于患兒素體肺脾腎三臟不足，或因?qū)野l(fā)后，肺氣耗散，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱消灼肺腎之陰，則由實轉(zhuǎn)虛，痰飲留伏，哮喘反復(fù)發(fā)作。故哮喘緩解期表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟氣陰陽虛損之象。臨床辨證當(dāng)從此著手，辨肺脾腎與辨氣陰陽相結(jié)合，先辨其肺脾腎三臟的不足，再進一步辨氣陰陽的虛損。肺虛者，出現(xiàn)主氣司呼吸功能不足的癥狀；脾虛者，出現(xiàn)運化功能失健的癥狀；腎虛者，出現(xiàn)骨骼發(fā)育障礙，水液代謝異常及腰酸等癥狀。另外，肺虛又有肺氣虛和肺陰虛之別，脾虛有脾氣虛與脾陽虛之不同，腎虛有腎陰虛和腎陽虛之差異。肺氣虛者，面白自汗，氣短聲低，咳嗽無力，惡風(fēng)易感；肺陰虛者，咳嗽時作，痰少而黏或痰中帶血，潮熱顴紅；脾氣虛者，食少痰多，脘痞消瘦，神疲肢倦，舌淡胖有齒痕；脾陽虛者，腹脹納呆，四肢欠溫，大便溏??；腎陽虛者，動則氣短，神萎面觥，目眶黯黑，形寒肢冷，腳軟無力，下利清谷，夜間遺尿；腎陰虛者，形體消瘦，雞胸龜背，腰膝酸軟，潮熱盜汗，舌紅少苔。臨床辨證注意把握要點，臟腑辨證與氣陰陽辨證相結(jié)合。以上氣虛、陽虛、陰虛證候常相合而見，故哮喘緩解期患兒可表現(xiàn)肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、肺腎陰虛證3種主要證型。
3肺脾氣虛證是兒童哮喘緩解期最多見的證型
汪氏根據(jù)長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒平素多有衛(wèi)表不固、腠理疏松致易汗出、遇感易發(fā)的特點。且近年來，越來越多的流行病學(xué)調(diào)查顯示呼吸道感染是兒童哮喘急性發(fā)作最主要誘發(fā)原因，甚至占90％以上。因此，汪氏提出兒童哮喘緩解期以肺脾氣虛證最為多見，這與以往醫(yī)家所持腎虛為主觀點不同。汪氏認(rèn)為，哮喘患兒易感風(fēng)邪而患呼吸道感染，與本身肺脾氣虛有關(guān)。由于肺氣虛導(dǎo)致衛(wèi)外不固；脾氣虛，一方面導(dǎo)致運化失健，痰濁內(nèi)生，上貯于肺，易成夙根；另一方面，脾虛而“土不生金”，加重肺衛(wèi)不固?；純盒l(wèi)表不固則易感邪而引動伏痰致喘。肺脾氣虛證患兒通常表現(xiàn)為汗出多而不溫、易反復(fù)呼吸道感染、面白氣短、神疲肢倦、納少便溏、舌淡或舌淡胖有齒痕。
4提出補益肺脾是兒童哮喘長期控制的關(guān)鍵
汪氏從“治未病，寓治于防”出發(fā)，結(jié)合哮喘患兒的體質(zhì)特點和緩解期證候特點，提出以補益肺脾、益氣固本作為兒童哮喘緩解期的主要治則。肺氣充則正氣得固，邪不可干，脾運健則夙痰得化，無根可觸。指出補益肺脾是兒童哮喘得以長期控制的關(guān)鍵。并且認(rèn)為哮喘緩解期患兒貌似無恙，但此時正虛痰伏，這與現(xiàn)代西醫(yī)對哮喘緩解期仍存在氣道的慢性炎癥和氣道的高反應(yīng)性狀態(tài)的認(rèn)識相一致。所以爭取體質(zhì)的根本改善，截斷外感途徑，是阻斷哮喘發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。故強調(diào)補益肺脾，益氣固表，使外邪難以乘虛而入，以達(dá)到固本防哮，預(yù)防哮喘發(fā)作的目的。 汪氏臨床常以玉屏風(fēng)散、六君子湯、桂枝加龍骨牡蠣湯為主組方并隨癥加減。其中以玉屏風(fēng)散補益肺脾、益氣固表為基本方，脾虛痰多者配合六君子湯，營衛(wèi)不和者配合桂枝加龍骨牡蠣湯。汗多者可酌加碧桃干、浮小麥、五味子固表止汗；咳嗽不止者可酌加桑白皮、炙百部、炙冬花、桔梗宣肺止咳；痰多者酌加膽南星、天竺黃、廣地龍、黛蛤散祛風(fēng)化痰；納少厭食者酌加炒谷芽、焦山楂、焦神曲開胃消食；便溏酌加蒼術(shù)、薏苡仁健脾化濕；鼻癢、噴嚏者酌加辛夷、五味子、蟬蛻祛風(fēng)通竅；皮損瘙癢者酌加白蒺藜、烏梢蛇、白鮮皮祛風(fēng)止癢。
附典型病例
鐘某，男，6歲。主訴：反復(fù)咳喘、消瘦多年?；純?/span>過敏性體質(zhì)，嬰兒期有濕疹史，自出生以來，反復(fù)喘息，4歲時確診為哮喘，平素經(jīng)常感冒、咳嗽，幾乎每月發(fā)病1次。就診時晨起噴嚏連作，時有咳嗽，出汗多而不溫，食欲不振，咽紅，苔薄白。診斷為哮喘緩解期，辨證為肺脾氣虛，營衛(wèi)不固，風(fēng)痰內(nèi)蘊。治以補肺固表，健脾益氣，祛風(fēng)化痰。方藥：炙黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)5 g，川桂枝3 g，白芍10 g，炙甘草3 g，膽南星6 g，炙百部10 g，煅龍牡各15 g，碧桃干10 g，蟬蛻6 g，制僵蠶6 g。7劑，水煎服。
二診：患兒咳嗽明顯減輕，噴嚏亦少作，汗出仍多，前方去膽南星、炙百部、制僵蠶，加五味子6 g、茯苓10 g、焦楂曲各10 g，繼服14劑，諸癥悉平?；純豪^以上方服藥兩月，感冒未發(fā)，面色紅潤。為求服藥方便，以上方熬糖漿服用3個月，此后間斷服藥。1年后隨訪，未發(fā)哮喘并很少患病，臨床效果滿意。
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