王清任對瘀血證的認(rèn)識有氣滯血瘀和氣虛血瘀兩端，尤其對后者的闡述頗深。認(rèn)為血液在血管里流動，靠氣的運行、推動和固攝，氣行則動，氣滯則止。“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀（《醫(yī)林改錯》）?！睔鈱訇?，血屬陰，氣為血帥，主溫煦、固攝、升提、推動、氣化，血主營養(yǎng)，濡潤。氣之與血如影隨形，氣行則血行，氣滯則血瘀。氣的推動作用來自宗氣，宗氣主帥血貫脈行于心，周流全身，以養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。氣滯、氣虛都可使血液運行不暢而致瘀。二者病機不同，治有差異。因此其調(diào)氣活血也有行氣活血化瘀和益氣活血化瘀的區(qū)別。
氣滯血瘀證組方時活血藥加行氣藥，王清任根據(jù)瘀血所在的部位不同組方用藥有別：頭面、四肢、周身血管的瘀血癥用通竅活血湯；胸中瘀血用血府逐瘀湯；腹部瘀血用膈下逐瘀湯；少腹部瘀血用少腹逐瘀湯；肢體瘀血用身痛逐瘀湯……。在用藥特點上，桃仁、紅花、赤芍、川芎是各方共同的，所配伍的行氣（通氣）藥根據(jù)病變的部位不同而異，有規(guī)律可循。如通竅用麝香、酒、蔥辛香行散，溫通開竅；在胸脅用柴胡、枳殼、桔梗寬胸利膈，通降胸脅之氣；在膈下用烏藥、香附、枳殼調(diào)理肝脾，舒肝理氣，在少腹用小茴香、官桂以溫通下焦。這些方為后世醫(yī)家研究瘀血證起到了有力的促進作用，同時擴大了五個逐瘀湯的應(yīng)用范圍，血府逐瘀湯用于胸痹，心痛；膈下逐瘀湯用于肝硬化，腹腔腫瘤；少腹逐瘀湯用于婦產(chǎn)科瘀血疾患；身痛逐瘀湯用于痹癥日久；通竅活血湯用于腦外傷頭痛等。
氣虛血瘀治以益氣為主，輔以活血化瘀，益氣活血化瘀法主要用于中風(fēng)病。王氏告戒后人在中風(fēng)病辨證時須明確病因，元氣虧損是其本源。元氣分布周身，左右各得其半，元氣足則有力，元氣衰則無力，元氣歸并左右則半身不遂，故見氣虧諸態(tài)?！胺灿鍪亲C，必細心研究，審氣血之枯榮，辨經(jīng)絡(luò)之通滯（《醫(yī)林改錯·半身不遂論敘》）?！辈坏靡砸惶潛p五成元氣之病，反用攻伐克消之方。方用補陽還五湯以補充虧損的五成元氣，方中重用黃芪四兩至八兩，大補元氣，其余用當(dāng)歸尾、赤芍、川芎活血和營，桃仁、紅花、地龍化瘀通絡(luò)，少數(shù)益氣藥加大隊活血藥意在補氣以帥血，令瘀滯之血暢行無阻，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通。如已病三兩個月過用寒涼加附子四、五錢。并重視藥量的調(diào)整，可見其制方風(fēng)格和用藥法度與眾不同，確有其獨到的見解。
王清任重視氣血，因虛致瘀的學(xué)術(shù)觀點受《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視陽氣、“陽主陰從”的思想的影響。在陰陽這對矛盾中，古代醫(yī)家重視陽氣的主導(dǎo)作用，認(rèn)為人體的陽氣具有與天體中的陽氣一樣的作用，能護衛(wèi)生命、溫煦臟腑、抵御外邪、推動、升提、氣化等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對中風(fēng)的病機特點認(rèn)識與后世不同。有陽氣阻隔氣機上逆，陽失溫養(yǎng)固護的區(qū)別，前者陽氣不通屬實，實者當(dāng)瀉，后者陽氣不榮屬虛，虛者宜補。瀉寓意疏通陽氣，令其調(diào)暢，恢復(fù)氣機升降之常道，而非克罰陽氣。補非壅補，而為鼓舞陽氣，溫之、煦之、柔之，養(yǎng)之，掣引之。取意為“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，又帥血疏瘀，寓動于靜，補而不滯。體現(xiàn)了古代醫(yī)家同病異治，辨證施治的學(xué)術(shù)思想。王清任調(diào)氣活血的立法和組方思路是對“血實宜決之，氣虛宜掣引之”的進一步發(fā)揮，尤其是后者，遵古而不泥古，開創(chuàng)了益氣活血治療中風(fēng)病的先河。
“偏枯”的現(xiàn)代認(rèn)識相當(dāng)于中風(fēng)的恢復(fù)期或后遺癥期，為陽氣不能溫養(yǎng)筋脈，溫固肌表，筋肉失濡則干枯不榮，正氣引邪致半身不遂。臨床針刺治療時也遵循著針引陽氣、鼓舞氣血的取穴原則，以督脈、手陽明大腸及足陽明胃經(jīng)為主，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論依據(jù)是吻合的。風(fēng)病多在陽經(jīng)，陽主動。肢體活動障礙其病在陽，陽蹺脈、陰蹺脈共同調(diào)節(jié)肢體的運動。中臟腑神識昏朦首選督脈穴—人中，督脈總督一身之陽氣，為陽脈之海，行于人體的背部，上行頭面，入絡(luò)腦上達巔頂，入絡(luò)腦，行于人體的背部正中，為奇經(jīng)八脈之一。故人中有回陽救逆，調(diào)和氣血，啟閉開竅的作用，用于缺血性中風(fēng)中臟腑中的閉證。肢體癱瘓取手、足陽明經(jīng)穴：上肢取肩髃、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷；上肢取髀關(guān)、伏兔、梁丘、足三里、解溪。胃為水谷之海，脾主四肢、肌肉，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，陽明經(jīng)氣血通暢，肢體筋脈皆得其濡養(yǎng)，則患肢功能易于恢復(fù)。臨床上肝腎陰虛，肝陽上亢者或中風(fēng)后遺癥期患肢肌肉萎縮、強直拘攣，均可取上述穴位調(diào)和經(jīng)脈，舒通氣血，臨床療效已得到驗證。通過長期的臨證觀察我們認(rèn)為，中風(fēng)表現(xiàn)為陽虛證者多見于恢復(fù)期和后遺癥期，可見肢體不溫，手足腫脹，面色白光白，甲脆毛焦，動作遲緩，聲低氣怯，尿頻或遺尿，舌暗淡，苔白，脈緩。為陽氣溫煦失宜，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣不運血，血脈瘀滯。益氣活血法用于中風(fēng)病肢體不遂，氣血不足，絡(luò)脈淤滯，不能濡養(yǎng)筋肉血脈者，立法與病機吻合，可收到良好的效果。陽氣的重要性從中風(fēng)的發(fā)病與治療學(xué)上可見一斑。
以《內(nèi)經(jīng)》為淵源，后世對中風(fēng)病因病機的認(rèn)識各執(zhí)己見，以陰虛陽亢立論者，源于葉天士，河間主“心火暴甚”，東垣主“正氣自虛”，丹溪主“濕痰生熱”，王清任主元氣虧虛，從真中風(fēng)到類中風(fēng)的認(rèn)識飛躍起于張景岳，辨“中經(jīng)、中絡(luò)、中臟、中腑”，李中梓將中臟腑分為“閉證和脫證”……歷代醫(yī)家以各自獨到的見解，形成了中風(fēng)病病因病機的多元性和治療思路的靈活性及治療手段的廣泛性。
現(xiàn)代人如何繼承，是助陽，抑或滋陰，是行氣活血，還是益氣活血……究其根本，應(yīng)遵循辨證施治的個體化原則，取各家之所長，師古而不泥古，視病人的體質(zhì)、證候而用藥、取穴。陰虛者滋陰，陽亢者抑陽，氣虛者益氣，陽衰者扶陽，挾痰者祛痰，腑實者瀉熱，血瘀者通絡(luò)，竅閉者開竅，陽脫者回陽……，“調(diào)其陰陽，以平為期”。疾病的復(fù)雜性決定了治療的多樣性。各抒己見，百家爭鳴才能促進中風(fēng)病研究的發(fā)展。
在王清任調(diào)氣活血法的啟發(fā)下，對血瘀證病因的認(rèn)識不只限于氣滯、氣虛兩端，尚有寒凝血瘀（外寒、內(nèi)寒）、熱壅血瘀、邪毒入營、痰火濕熱、產(chǎn)后惡露、金刃所傷、久痛入絡(luò)等因，或因瘀致虛，或因虛致瘀、或虛實夾雜、或大實有羸狀，或至虛有盛侯等，臨床應(yīng)用活血化瘀法可合辛溫行氣、甘溫益氣、溫經(jīng)散寒、清熱瀉火解毒、清營涼血、除濕化痰等法，或攻、或補、或攻補兼施，使攻不傷正，補不礙邪。針對病因辨證施治，廣泛應(yīng)用于各科疾病，才能為血瘀證賦予新的內(nèi)容。
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