實(shí)性結(jié)節(jié)和腫塊
表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)和腫塊，與肺癌相似的主要肺疾病是腫瘤性的（如錯(cuò)構(gòu)瘤、肺細(xì)胞瘤[硬化性血管瘤]，炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤，以及淋巴瘤）或?yàn)榉悄[瘤性的（如胸內(nèi)淋巴結(jié)，微小瘤，結(jié)核瘤，組織胞漿菌病，圓形肺不張，淀粉樣變性，局灶機(jī)化性肺炎，和肺膿腫）。
錯(cuò)構(gòu)瘤
錯(cuò)構(gòu)瘤是一種良性腫瘤，由間葉組織如軟骨，脂肪，結(jié)締組織，平滑肌和鈣化等組成。錯(cuò)構(gòu)瘤占肺孤立腫瘤的 6~8%，占所有良性腫瘤的77%。典型的CT表現(xiàn)為邊緣清晰，光滑，圓形，或分葉的結(jié)節(jié)或腫塊。在CT上，60%的病例可以發(fā)現(xiàn)脂肪，約25%的病例可見(jiàn)爆米花樣鈣化或中央鈣化。幾乎不含脂肪或沒(méi)有鈣化的錯(cuò)構(gòu)瘤在CT上難以與圓形或分葉狀的原發(fā)性肺癌鑒別(圖6A和6B)。
圖 6A 65歲女性，錯(cuò)構(gòu)瘤。增強(qiáng)CT掃描縱隔窗顯示左上肺有低密度分葉狀的結(jié)節(jié)（直徑28mm）結(jié)節(jié)內(nèi)低密度區(qū)CT值高于脂肪CT值，很像原發(fā)性肺癌病灶內(nèi)的變性和壞死。
圖 6B 病理學(xué)顯示結(jié)節(jié)由軟骨，脂肪和其他間葉細(xì)胞組成。箭頭所指裂縫樣的結(jié)晶襯以有纖毛裹入的上皮。
肺細(xì)胞瘤（硬化性血管瘤）
肺細(xì)胞瘤是較罕見(jiàn)的良性腫瘤，好發(fā)于中年女性。女性與男性患者之比約為4~5：1。從組織學(xué)上看，該病的本質(zhì)是2型肺細(xì)胞增生，肺細(xì)胞瘤包含4種主要成分：實(shí)性成分，乳頭狀突起部分，硬化性成分以及血管瘤成分。雖然CT上有時(shí)會(huì)出現(xiàn)低密度區(qū)，鈣化，罕見(jiàn)的空氣半月征，但大多數(shù)病例呈邊緣光滑，均勻強(qiáng)化，圓形或橢圓形結(jié)節(jié)或腫塊，在CT上與圓形或橢圓形邊界的實(shí)性肺癌難以鑒別(圖7A 和 7B)。組織學(xué)上，偶然也會(huì)與伴有鱗屑腫瘤生長(zhǎng)的腺癌混淆，標(biāo)本不僅經(jīng)支氣管肺活檢取得，甚至通過(guò)冰凍切片獲得，尤其當(dāng)標(biāo)本僅僅取到包含乳頭狀突起的部分。
圖 7A 72歲女性患者，肺細(xì)胞瘤。增強(qiáng)CT縱隔窗顯示右中葉均勻強(qiáng)化的實(shí)性圓形結(jié)節(jié)，直徑25mm?；颊咭驊岩煞伟┒M(jìn)行外科切除。
圖 7B 組織標(biāo)本顯示立方細(xì)胞呈乳頭狀或團(tuán)狀排列。未發(fā)現(xiàn)異形核。此外有硬化區(qū)和血管瘤樣區(qū)（本圖未顯示）。診斷為肺細(xì)胞瘤。
炎性肌纖維母細(xì)胞瘤
由于其細(xì)胞成分多樣，炎癥肌纖維母細(xì)胞瘤（IMT）曾有多個(gè)術(shù)語(yǔ)，包括炎癥假瘤，纖維組織母細(xì)胞瘤，黃色肉芽腫，及漿細(xì)胞肉芽腫等。這是一種罕見(jiàn)病變，由不同的膠原組織和炎癥細(xì)胞為背景的，由梭型的肌成纖維細(xì)胞組成。在做免疫染色時(shí)，梭型細(xì)胞成分表達(dá)波形蛋白和α-平滑肌肌動(dòng)蛋白。
雖然本病有著一系列從良性反應(yīng)到惡性特征的表現(xiàn)，且其病變本質(zhì)還沒(méi)完全弄清楚，但約有56%的病例出現(xiàn)間變性淋巴瘤激酶1表達(dá)，則提示該病可能是腫瘤性疾病。
IMT在肺部不太常見(jiàn)。病灶偶發(fā)于支氣管內(nèi)或氣管內(nèi)，同時(shí)它可以在所有其他器官發(fā)病。雖然在所有年齡都可以發(fā)病，但最常見(jiàn)于兒童和40歲以下的成年人。多數(shù)患者無(wú)癥狀，但有些患者可出現(xiàn)咳嗽，血痰，有時(shí)可有感染病史?；糏MT的大部分病例通過(guò)外科診斷和切除治愈。預(yù)后較佳。雖然有報(bào)道稱，手術(shù)切除不完全有復(fù)發(fā)的患者，但5年的整體生存率為 91%。在CT該腫瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚的分葉狀或圓形的孤立肺外周結(jié)節(jié)或腫塊。偶然表現(xiàn)為實(shí)變或邊界不清、帶毛刺的結(jié)節(jié)，與肺癌很像。病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻或因混合出血、壞死和鈣化而不均勻，且表現(xiàn)出不同程度的強(qiáng)化。CT表現(xiàn)的多樣性使其難以確診 (圖8A, 8B, 和 8C)。
圖 8A 42歲女性，炎癥肌纖維母細(xì)胞瘤。增強(qiáng)CT顯示右肺中葉直徑為16mm的圓形結(jié)節(jié)。
圖 8B 動(dòng)態(tài)CT研究曲線顯示早期強(qiáng)化，一直到平衡期仍維持高密度。腫瘤在T1加權(quán)相呈中等信號(hào)，在T2加權(quán)相呈高信號(hào)，釓劑增強(qiáng)掃描顯示明顯強(qiáng)化（MRI圖未顯示）。18F-FDG PET掃描時(shí)的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值在早期和晚期分別為 8.87 和 11.34(未顯示)。因懷疑惡性腫瘤而接受外科手術(shù)。
圖 8C 外科標(biāo)本HE染色顯示梭型細(xì)胞增生，伴有明顯的炎癥浸潤(rùn)和血管增生。波形蛋白，CD68，和間變性淋巴瘤激酶陽(yáng)性（未顯示）。診斷為IMT。
肺內(nèi)淋巴結(jié)
肺內(nèi)淋巴結(jié)好發(fā)于肺門(mén)，但也可能位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，最常見(jiàn)于肺下葉的胸膜下區(qū)。也常見(jiàn)于吸煙者。
隨著CT改善和CT檢查增加，偶然發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)淋巴結(jié)也多見(jiàn)。通常為孤立的直徑小于10mm的結(jié)節(jié)，約10%的病例可以有2個(gè)或更多結(jié)節(jié)。病理學(xué)上，它們是有淋巴囊和淋巴濾泡的正常淋巴結(jié)。雖然通常表現(xiàn)為邊界清楚的橢圓形結(jié)節(jié) (圖 9A 和 9B)，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)毛刺，胸膜牽拉，邊緣不清，累及血管等表現(xiàn)，看上去很像原發(fā)性肺癌。它們通常多年保持大小不變，少數(shù)病例增大較快且難以與肺癌鑒別。
圖 9A 69歲女性，肺內(nèi)淋巴結(jié)。CT顯示右下肺一個(gè)直徑7mm的邊界清楚的橢圓形結(jié)節(jié)。
圖 9B 標(biāo)本顯示含有淋巴濾泡的肺內(nèi)淋巴結(jié)。
肺微小瘤
肺微小瘤指氣道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（Kulchitsky 細(xì)胞）增生而成的小結(jié)節(jié)，從上皮凸起伸向鄰近管壁或肺實(shí)質(zhì)。組織學(xué)上，微小瘤由卵圓形到梭型細(xì)胞組成的瘤巢構(gòu)成。在電子顯微鏡下可看到神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，常見(jiàn)于類癌的多肽也可以在微小瘤中發(fā)現(xiàn)。微小瘤本質(zhì)上是良性的非腫瘤病變。微小瘤常合并小氣道受損和擴(kuò)張，或合并類癌，瘤體的大小從只能在顯微鏡下觀察，到直徑達(dá)8mm。如果結(jié)節(jié)直徑大于這個(gè)范圍，應(yīng)考慮為類癌。由于病灶微小，在CT上通常不明顯，而在組織學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，通常是多個(gè)微小病灶。如果在HRCT中能顯示，它們會(huì)表現(xiàn)為邊界清晰的細(xì)小結(jié)節(jié)，且難以與肺癌鑒別，多個(gè)病灶時(shí)則難以與轉(zhuǎn)移癌鑒別(圖10A, 10B, 和 10C)。
圖 10A 61歲女性，肺微小瘤。高分辨CT掃描顯示右下肺一直徑為20mm的多角形結(jié)節(jié)（白箭），右中肺和右下肺多個(gè)直徑1~3mm的微小結(jié)節(jié)（箭頭）。
圖 10B 右中肺和右下肺多個(gè)直徑1~3mm的微小結(jié)節(jié)（箭頭）?；颊呓邮茈娨曅厍荤R手術(shù)以進(jìn)行組織學(xué)檢查。
圖 10C 多角形結(jié)節(jié)診斷為非結(jié)核性分枝桿菌性肉芽腫（未顯示）。多發(fā)的細(xì)小結(jié)節(jié)由多角形或梭型細(xì)胞構(gòu)成并有纖維基質(zhì)。腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD56，嗜鉻粒蛋白和上皮細(xì)胞膜抗原陽(yáng)性（未顯示），腫瘤細(xì)胞的顆粒呈嗜銀染色陽(yáng)性。在電子顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。診斷為微小瘤合并非結(jié)核性分枝桿菌病。
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