本文刊于:中華胃腸外科雜志, 2016,19(08): 841-845
作者:鄭民華 馬君俊
摘要
歷經(jīng)20余年發(fā)展，以腹腔鏡為主流的微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤外科中的應(yīng)用發(fā)生了翻天覆地的變化。微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)在我國經(jīng)歷了探索起步期和規(guī)范推廣期的快速發(fā)展階段后，現(xiàn)正處于高位平臺期。當(dāng)今，腹腔鏡利用其得天獨(dú)厚的'高清、放大'視覺優(yōu)勢，加上一系列腹腔鏡下完整系膜切除關(guān)鍵技術(shù)的逐漸確立以及手術(shù)器械和方法的不斷改進(jìn)，使結(jié)直腸手術(shù)淋巴清掃時層面的顯露、血管的裸化以及神經(jīng)的保護(hù)等方面均達(dá)到了精準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化操作水平。消化道重建當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的還是腹腔鏡輔助消化道重建。腹腔鏡手術(shù)的首選入路主要為中間入路，但隨著對膜解剖理論的深入認(rèn)識，在中間入路的基礎(chǔ)上，衍生出了應(yīng)用于右半結(jié)腸手術(shù)的'完全中間入路'、'聯(lián)合中間入路'、'翻頁式中間入路'和'尾側(cè)中間入路'以及應(yīng)用于直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)的'頭側(cè)中間入路'等新形式；而隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)技術(shù)的應(yīng)用，完全經(jīng)肛入路、經(jīng)腹經(jīng)肛手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，但目前仍處于探索階段。目前，對手術(shù)操作平臺的關(guān)注熱點(diǎn)相對較為集中在3D腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)方面。而在手術(shù)技術(shù)方面，近年來發(fā)展較為成熟的微創(chuàng)技術(shù)還包括單孔腹腔鏡技術(shù)和雙鏡聯(lián)合技術(shù)等。因此，我們在對胃腸微創(chuàng)手術(shù)的未來充滿信心的同時，更應(yīng)該放慢腳步認(rèn)真思考和探索：哪些是我們需要聚焦及關(guān)注的熱點(diǎn)與難點(diǎn)問題？進(jìn)一步創(chuàng)新的方向又在哪里？在科技飛速發(fā)展的今天，蓄勢待發(fā)的微創(chuàng)技術(shù)之新一輪顛覆性革命或許離我們已經(jīng)并不遙遠(yuǎn)了！
微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)，源于歐美，興于中國，發(fā)展至今已逾20載。20余年來，微創(chuàng)技術(shù)以燎原之勢席卷全國，微創(chuàng)理念亦扎根結(jié)直腸外科醫(yī)師心中。經(jīng)歷了20余年的迅猛發(fā)展之后，微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用已進(jìn)入高位平臺期，回首歷史，放眼未來，正當(dāng)其時！回首歷史，艱辛與成果同在，我們可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；放眼未來，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，我們應(yīng)當(dāng)看準(zhǔn)發(fā)展趨勢。本文即從操作技術(shù)、操作設(shè)備與平臺等方面，對微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用歷史與發(fā)展趨勢作一評述。
一、微創(chuàng)技術(shù)在中國結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中應(yīng)用的歷史
(一)探索起步期
1987年，世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功開展，預(yù)示著微創(chuàng)技術(shù)在普通外科手術(shù)中的應(yīng)用翻開了新的一頁。我國于1991年開展了第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)主要應(yīng)用于膽囊切除、闌尾切除和急腹癥探查等。1991年，美國Jacobs進(jìn)行了世界首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，當(dāng)時國內(nèi)對此情況并不了解。上海瑞金醫(yī)院于1993年10月開展了國內(nèi)第一例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，當(dāng)時主要是由于有了國外捐贈的腔鏡切割閉合器，才使結(jié)直腸手術(shù)的切除與重建成為可能。1995年，香港大學(xué)結(jié)直腸外科的郭寶賢教授來內(nèi)陸講學(xué)及演示手術(shù)，才使我們國內(nèi)對腔鏡結(jié)直腸手術(shù)有了一定的了解。由于腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的圖像并不是很清晰，游離解剖靠電鉤及電剪，有時切割系膜要用切割閉合器，大大增加了手術(shù)費(fèi)用，使手術(shù)推廣受到了一定的限制。20世紀(jì)90年代，臨床學(xué)科還沒有細(xì)分，腔鏡結(jié)直腸手術(shù)多以膽道外科為主的腔鏡醫(yī)生進(jìn)行，胃腸外科?？漆t(yī)生從事腹腔鏡者較少，技術(shù)亦不成熟；兼之手術(shù)設(shè)備與器械的局限以及對惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)及氣腹是否造成腫瘤細(xì)胞播散等存在疑議，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸外科的發(fā)展一直較為緩慢。期間，在手術(shù)方式上曾出現(xiàn)了免氣腹及手助腹腔鏡手術(shù)。隨著1997年超聲刀進(jìn)入中國，使得切割系膜和大網(wǎng)膜等脂肪組織有了可靠的止血工具，手術(shù)朝著解剖性的游離發(fā)展，超聲刀的技巧成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)。
(二)規(guī)范推廣期
21世紀(jì)初期，隨著國內(nèi)各醫(yī)院及學(xué)科帶頭人的迭代更新，微創(chuàng)手術(shù)與移植外科成為醫(yī)院及普通外科發(fā)展的方向與引擎，胃腸、結(jié)直腸和肛腸外科醫(yī)生開始關(guān)注并介入到腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中。福建協(xié)和醫(yī)院池畔教授的成功經(jīng)驗(yàn)，改變了過去認(rèn)為一定要有腹腔鏡膽囊切除經(jīng)驗(yàn)才能開展腹腔鏡手術(shù)的不成文規(guī)定。全國各地手術(shù)演示會及培訓(xùn)活動大大促進(jìn)了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的發(fā)展，大家關(guān)注于手術(shù)方式、手術(shù)入路、手術(shù)技巧、淋巴清掃和吻合技巧，并緊跟國際上的最新熱點(diǎn)問題，如腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision ，TME)、完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesorectal excision ，CME)、超低位直腸癌保肛手術(shù)、腹腔鏡下結(jié)直腸相關(guān)解剖標(biāo)志的研究以及腹腔鏡下經(jīng)括約肌間切除或腹腔鏡D3清掃等。2002年，四川成都華西醫(yī)院的周總光教授完成并發(fā)表了國內(nèi)第一個針對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)腫瘤根治性的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial ， RCT)研究，成為國內(nèi)首個被SCI收錄的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，標(biāo)志著中國腹腔鏡外科醫(yī)師除了具有豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，亦開始重視臨床數(shù)據(jù)的積累與研究。2007年，在中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組的牽頭下，國內(nèi)首部腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南發(fā)表。2008年，大中華結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院成立，系統(tǒng)化的培訓(xùn)平臺，個體化的培訓(xùn)方案，使全國各地數(shù)百位結(jié)直腸外科醫(yī)師走上了微創(chuàng)外科之路。微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)由此進(jìn)入了規(guī)范化開展與普及推廣的時代。許多中青年醫(yī)師看著腹腔鏡結(jié)直腸外科前輩大師的手術(shù)錄像，聽著他們的解剖理論，或融入他們的團(tuán)隊(duì)進(jìn)修學(xué)習(xí)，很快就走上了規(guī)范化、精準(zhǔn)化手術(shù)的道路。
(三)高位平臺期
從21世紀(jì)第一個10年的后半階段開始，在手術(shù)設(shè)備與平臺方面，單孔腹腔鏡、經(jīng)自然孔技術(shù)、 3D腹腔鏡等新技術(shù)新平臺在國內(nèi)陸續(xù)開展，并逐漸得到廣泛運(yùn)用。在超聲刀的基礎(chǔ)上，更多優(yōu)秀的能量平臺可供選擇，腹腔鏡在結(jié)直腸腫瘤的應(yīng)用朝著更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)的方向發(fā)展，但至今尚缺乏開展相關(guān)領(lǐng)域設(shè)計(jì)良好的臨床研究提供高級別證據(jù)。于此同時，手術(shù)技術(shù)方面，神經(jīng)保護(hù)、CME等技術(shù)開始受到關(guān)注，腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)在達(dá)到規(guī)范化淋巴清掃和腫瘤根治的基礎(chǔ)上，又向著精準(zhǔn)化和功能化的方向邁進(jìn)；頭側(cè)入路、尾側(cè)入路、經(jīng)肛門入路或聯(lián)合入路等一系列創(chuàng)新實(shí)用的手術(shù)入路也開始運(yùn)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。這些微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的新設(shè)備、新平臺、新技術(shù)，不論是在手術(shù)數(shù)量上、還是手術(shù)質(zhì)量上，近年來都有了巨大的提高，然而并未出現(xiàn)革命性的技術(shù)革新。微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)在我國經(jīng)歷了嘗試、成熟、規(guī)范、推廣之后，已發(fā)展到一個相對較高的水平，正處于高位平臺期。在低頭走路之后，現(xiàn)在的我們更需要抬頭看路：對于胃腸微創(chuàng)手術(shù)的未來，我們充滿信心！但同時聚焦模糊、焦點(diǎn)彌散。哪些是我們要聚焦及關(guān)注的熱點(diǎn)與難點(diǎn)問題？進(jìn)一步創(chuàng)新方向又在哪里？這些都可能是需要我們在平臺期內(nèi)放慢腳步認(rèn)真思考的問題。
二、微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)操作技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢
(一)淋巴清掃
進(jìn)入21世紀(jì)，各種能量平臺、切割止血設(shè)備繼續(xù)進(jìn)步，高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)逐漸成為主流，客觀上為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的淋巴清掃提供了更加良好的操作平臺，手術(shù)質(zhì)量不斷提升。腹腔鏡在技術(shù)上完成結(jié)直腸癌的D3淋巴清掃完全可行，但仍具有一定的技術(shù)難度和挑戰(zhàn)。2009年，德國人Hohenberger提出的CME概念結(jié)合了胚胎學(xué)解剖學(xué)理論與外科手術(shù)學(xué)臨床實(shí)踐，作為TME概念的延伸與發(fā)展。腹腔鏡利用其得天獨(dú)厚的'高清、放大'視覺優(yōu)勢，使結(jié)直腸手術(shù)淋巴清掃時層面的顯露、血管的裸化以及神經(jīng)的保護(hù)等方面均達(dá)到精準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化操作，淋巴清掃技術(shù)更安全，清掃范圍更規(guī)范。同時，一系列腹腔鏡下完整系膜切除的關(guān)鍵技術(shù)也逐漸確立，如中間入路、尾側(cè)入路、'帳篷式'牽拉顯露等使腔鏡下的對抗式牽引成為可能，層面顯露與解剖更為清晰精準(zhǔn)。這些技術(shù)和設(shè)備上的改進(jìn)，均保障了腹腔鏡下規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃。當(dāng)下，納米碳技術(shù)和熒光示蹤技術(shù)等淋巴示蹤技術(shù)的應(yīng)用，又為腔鏡下結(jié)直腸腫瘤的淋巴清掃范圍提供了更加'精確打擊'的技術(shù)手段，亦可避免不必要地過度清掃。相信在精準(zhǔn)化之后，微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)又將迎來合理化淋巴結(jié)清掃的新時代。
(二)消化道重建
按腹腔鏡在手術(shù)中的應(yīng)用程度分可為完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助和手助腹腔鏡手術(shù)三大類。腹腔鏡開展之初，為追求微創(chuàng)而熱衷嘗試的完全腹腔鏡下消化道重建在目前的結(jié)直腸手術(shù)中并不多見。絕大部分腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的標(biāo)本，最終仍需通過腹部小切口取出。因此，當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的還是腹腔鏡輔助消化道重建。根據(jù)消化道重建吻合時所使用工具和手段的不同，腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的消化道重建又可分為器械吻合和手工吻合兩大類。在當(dāng)前的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，使用器械吻合進(jìn)行消化道重建要多于手工吻合的消化道重建。
1．腹腔鏡直腸手術(shù)消化道重建中的常用技術(shù)：
(1)直腸脫出技術(shù)(prolapsing technique)：
雙吻合器技術(shù)仍然是目前最常用的腹腔鏡下的中低位直腸癌保肛手術(shù)的腸道重建方式。然而，對低位直腸癌患者，在腹腔鏡下往往較難確定腫瘤遠(yuǎn)端腸段的橫斷位置。對于腫瘤體積較小的病例，腹腔鏡下腫瘤的定位和擬行橫斷的位置更難確定，且盆腔有限的空間往往使內(nèi)鏡下切割縫合器的操作難度增加。在此情況下，即使從腫瘤根治理論上保肛手術(shù)可行，但在實(shí)際操作中欲完成保肛仍有困難，這種情況下經(jīng)肛門的直腸脫出技術(shù)或稱外翻技術(shù)(everting technique)可在一定條件下選擇應(yīng)用并有助于解決上述問題。該技術(shù)的應(yīng)用，由于將直腸經(jīng)肛門外翻脫出體外，使黏膜面的腫瘤直接暴露在視野下，因而可在直視下明確腸段的橫斷位置，為獲得充分的腫瘤遠(yuǎn)端切緣提供條件。且由于腸段的橫斷是在體外進(jìn)行操作，因此也不存在操作空間有限所造成的困難。不過，運(yùn)用該技術(shù)應(yīng)當(dāng)對指證有所把握，對于腫瘤直徑> 2 cm、超過腸管周徑1/2、盆腔過于狹小者以及直腸系膜肥厚者，在施行經(jīng)肛門的直腸外翻脫出過程中，操作難度往往較大，應(yīng)盡量避免。
(2)結(jié)腸肛管手工吻合：
對于直腸切除后肛提肌上殘留直腸< 2="" cm者，雖對部分患者仍可試行雙吻合器吻合，而對于殘留直腸過短、低位吻合困難者，消化道重建可能需行經(jīng)肛門的結(jié)腸肛管吻合。這種吻合往往需要在相當(dāng)于齒狀線以上2="" cm以內(nèi)進(jìn)行，可通過經(jīng)肛門的手工吻合完成重建。對于距齒狀線2~="" 5="" cm以內(nèi)的超低位直腸癌，若腫瘤未侵及肛門外括約肌或盆壁，可行經(jīng)肛門括約肌間切除(intersphincteric="" resection="">
(3)經(jīng)肛門標(biāo)本取出技術(shù)基礎(chǔ)上的全腹腔鏡消化道重建：
對一些直腸或者乙狀結(jié)腸腫瘤的腹腔鏡手術(shù)，在借鑒經(jīng)自然孔內(nèi)鏡外科(nature orifice transluminal endoscopic surgery ，NOTES)理念和技術(shù)的基礎(chǔ)上，目前有不少聯(lián)合或嫁接經(jīng)自然孔標(biāo)本取出(nature orifice specimen extraction ，NOSE)技術(shù)[1]、反穿刺技術(shù)或經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery ，TEM)等技術(shù)方法，在完成常規(guī)腹腔鏡下的淋巴清掃和標(biāo)本游離后，經(jīng)肛門或陰道等自然孔道取出標(biāo)本，再借助吻合器械完成腔鏡下的消化道重建。這些技術(shù)在保證腫瘤根治性的基礎(chǔ)上，具有創(chuàng)傷更小、切口更隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，但都不同程度地面臨手術(shù)適應(yīng)證窄(需腫瘤T分期較早、腫瘤較小者)、腹腔內(nèi)污染和腫瘤播散的風(fēng)險大等不足，目前均處于探索嘗試階段，并非主流重建方式。
2．腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)后的消化道重建：
腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)后的腸道重建目前絕大多數(shù)均可通過取標(biāo)本的輔助小切口拖出體外進(jìn)行，包括使用器械吻合重建或手工吻合進(jìn)行重建。前者包括直線切割縫合器行腸管側(cè)側(cè)吻合，一些文獻(xiàn)亦稱之為功能性端端吻合(functional end to end anastomosis，F(xiàn)EEA)或者管狀吻合器行端側(cè)吻合等，操作快速簡便；而后者技術(shù)成熟，費(fèi)用低廉。因此，對這兩種吻合的選擇，可由手術(shù)者的習(xí)慣、患者的經(jīng)濟(jì)情況決定。完全腹腔鏡下的切除及吻合技術(shù)難度已大大減少，優(yōu)勢在于輔助切口更小，游離腸段無需很長；缺點(diǎn)在于費(fèi)用較貴；目前在歐美使用較多。相信隨著切割閉合器費(fèi)用的降低，今后在我國的應(yīng)用將逐漸增多。
(三)手術(shù)入路
各種手術(shù)入路的選擇可能受患者疾病特點(diǎn)和解剖條件以及手術(shù)者習(xí)慣等多種因素的影響，而選擇合適的手術(shù)入路對規(guī)范淋巴結(jié)清掃范圍、尋找正確解剖平面以及減少術(shù)中并發(fā)癥具有重要意義。
腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)之初，其手術(shù)入路主要是借鑒傳統(tǒng)開腹手術(shù)的外側(cè)入路，即從左(右)側(cè)結(jié)腸旁溝或乙狀結(jié)腸外側(cè)進(jìn)入解剖間隙，由外向內(nèi)先游離結(jié)腸和系膜，再處理相應(yīng)的系膜血管。然而，由于腹腔鏡視野、視角和器械操作角度等特性，腹腔鏡下的結(jié)直腸手術(shù)在隨后的實(shí)踐過程中，選擇了更適合其特性的手術(shù)入路，即自內(nèi)側(cè)向外側(cè)的中間入路，并在2004年歐洲內(nèi)鏡外科醫(yī)師年會上以'共識'的形式，肯定了該入路在安全性和經(jīng)濟(jì)性方面的優(yōu)勢，從而推薦該入路作為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的首選入路。隨著近年來CME理論的提出和對膜解剖理論的深入認(rèn)識，我們發(fā)現(xiàn)，正確合理的手術(shù)入路對完整系膜切除、正確解剖層面的尋找具有重要意義，并在中間入路的基礎(chǔ)上，衍生出應(yīng)用于腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中的'完全中間入路'、'聯(lián)合中間入路'、'翻頁式中間入路'和'尾側(cè)中間入路'以及應(yīng)用于腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)的'頭側(cè)中間入路'等中間入路的新形式。這些入路的應(yīng)用，對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中正確解剖層面的尋找、血管根部的解剖、區(qū)域淋巴的清掃以及手術(shù)安全性的提高等方面，均有各自的優(yōu)勢。而隨著NOTES技術(shù)的應(yīng)用，完全經(jīng)肛入路的腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)(transanal TME ，taTME)[2]及經(jīng)腹經(jīng)肛手術(shù)(transanal transabdominal TME ， TATATME)亦應(yīng)運(yùn)而生，并在男性、肥胖、骨盆狹小的中低位直腸癌患者中具有一定優(yōu)勢；其缺點(diǎn)在于不能先處理結(jié)扎供血血管根部和不能先探查腹腔。該手術(shù)作為一種全新的手術(shù)入路，目前仍處于探索階段。
三、微創(chuàng)手術(shù)操作平臺的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢
目前，在微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤外科領(lǐng)域內(nèi)，對手術(shù)操作平臺的關(guān)注熱點(diǎn)相對較為集中在3D腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)方面。而在手術(shù)技術(shù)方面，近年來發(fā)展較為成熟的微創(chuàng)技術(shù)還包括單孔腹腔鏡技術(shù)和雙鏡聯(lián)合技術(shù)等。雖然這些仍然是在腹腔鏡技術(shù)平臺的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，但卻是近年來技術(shù)發(fā)展的熱點(diǎn)和學(xué)術(shù)交流的焦點(diǎn)。
(一)機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)
早在20世紀(jì)90年代，美國即已開展機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)，并在歐洲和美國之間，進(jìn)行了第一例遠(yuǎn)程機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)。目前，美國約有機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)(Davinci) 1600多臺，我國國內(nèi)近年來有一定發(fā)展。機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢在于立體視野、機(jī)械臂自由度高、且可濾除震顫和穩(wěn)定性高；但手術(shù)時間長、手術(shù)成本高以及購置價格昂貴，故目前只限于一些大型綜合醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院開展。對結(jié)直腸手術(shù)，其在低位直腸TME手術(shù)中，對于在狹小的骨盆腔內(nèi)游離有一定優(yōu)勢。
(二)3D腹腔鏡手術(shù)與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)
3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)曾經(jīng)在20世紀(jì)90年代出現(xiàn)過，以解決傳統(tǒng)腹腔鏡二維圖像在辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)方面的不足。但當(dāng)時的產(chǎn)品由于易致術(shù)者眼睛疲勞，一直沒有得到推廣。近年來，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，上述缺陷得到了大幅度的改進(jìn)，3D腹腔鏡又開始受到重視，在國內(nèi)得到較多的應(yīng)用[3]。因其視像系統(tǒng)與機(jī)器人一樣，具備三維立體視野，在操作中具有更好的視野縱深感和立體感，因此在淋巴清掃、消化道手工吻合和器械重建等方面均具有優(yōu)勢[4]。而其價格卻相對適中，故市場前景較廣，將會是今后幾年內(nèi)微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的熱點(diǎn)發(fā)展方向之一。此外，隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality，VR)進(jìn)入人們的生活，其與3D腹腔鏡技術(shù)的結(jié)合將有望成為近年來腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)另一個新熱點(diǎn)。理論上，將3D腹腔鏡鏡頭拍攝的圖像通過VR設(shè)備合成后，只需佩戴上VR眼鏡，所有人均可身臨其境般地觀察到腹腔內(nèi)手術(shù)的整個過程。這一技術(shù)將可能對腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用與培訓(xùn)帶來深刻的影響與變革。
(三)單孔腹腔鏡技術(shù)
近年來，以單孔腹腔鏡為代表的更微創(chuàng)化的技術(shù)涌現(xiàn)，體現(xiàn)了人們對外科治療'巨創(chuàng)—微創(chuàng)—無創(chuàng)'的期待與追求。國際上，單孔腹腔鏡手術(shù)結(jié)直腸切除術(shù)已占據(jù)一席之地。國內(nèi)許多醫(yī)院單孔腹腔鏡亦已在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，甚至，在國內(nèi)一些經(jīng)驗(yàn)豐富的微創(chuàng)外科中心，單孔腹腔鏡下已經(jīng)可以完成CME的D3右半結(jié)腸癌根治手術(shù)。同時，由于單孔腹腔鏡在操作上會遇到缺乏操作三角、器械相互干擾、操作空間有限等方面的不足，因此，在手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械等方面尚有進(jìn)一步發(fā)展和提升的空間。以單孔腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)方法、手術(shù)進(jìn)路或者手術(shù)器械為方向的臨床試驗(yàn)研究和動物實(shí)驗(yàn)研究，都將是近年來的微創(chuàng)外科研究熱點(diǎn)。
(四)腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)
腹腔鏡與內(nèi)鏡兩種微創(chuàng)技術(shù)的相互結(jié)合，可更進(jìn)一步使微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢得到發(fā)揮，成為近年來消化道疾病外科治療的一項(xiàng)重要手段。對于分化較好、局限于黏膜層、無淋巴血管轉(zhuǎn)移的早期結(jié)直腸癌以及單純內(nèi)鏡治療困難的結(jié)直腸良性息肉，腹腔鏡結(jié)合腸鏡的雙鏡聯(lián)合策略已成為有效的微創(chuàng)治療手段。國內(nèi)目前對這些技術(shù)均已有相當(dāng)成熟的開展。
四、結(jié)語
歷經(jīng)20余年的發(fā)展，以腹腔鏡為主流的微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤外科中的應(yīng)用經(jīng)歷了翻天覆地的變化。從最初腹腔鏡外科醫(yī)師'霧里看花'般的看著VCD水平電視畫面艱難切除病灶、到現(xiàn)在4 K高清顯示器下對手術(shù)目標(biāo)的'精準(zhǔn)打擊'，從最初二維平面視覺效果的2D腹腔鏡手術(shù)、到現(xiàn)在三維立體視覺效果的3D腹腔鏡手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備與技術(shù)平臺不斷革新改良；從開展之初各方面均需借鑒傳統(tǒng)開腹手術(shù)、到目前漸有取代開腹手術(shù)之勢，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤外科中亦已獲得質(zhì)的飛躍。微創(chuàng)技術(shù)在經(jīng)歷了快速發(fā)展階段后，目前可能正處于發(fā)展平臺期，然而在科技飛速發(fā)展的今天，蓄勢待發(fā)的微創(chuàng)技術(shù)新一輪顛覆性革命或許離我們并不遙遠(yuǎn)。
參考文獻(xiàn)(略)
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