小編按：黃煌教授曾經(jīng)提過“張仲景是最早的重癥監(jiān)護(hù)病房主任”，在《傷寒論》中描述了很多很多現(xiàn)代急危重癥的特點(diǎn)，并且有些還給予了治療方案。另外雖然目前危重癥治療推崇循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)，但是對于疾病的病生理、所用藥物的藥理依然非常重要，經(jīng)方是有藥理作用，這樣的藥理作用又如何與急危重癥的病生理特點(diǎn)結(jié)合起來；傷寒究竟是什么疾病，眾說紛紜，哪一類現(xiàn)代疾病更接近當(dāng)年張仲景研究的傷寒非常值得研究。熊興江博士從事經(jīng)方臨床和基礎(chǔ)研究十余載，是極為難得的一位臨床高手，同時又是科研達(dá)人，善于思考，有很多Ideas，寫過百余篇經(jīng)方相關(guān)的論文，其中數(shù)十篇是SCI論文，他在做讓世界了解經(jīng)方、讓西醫(yī)認(rèn)識經(jīng)方、讓中醫(yī)善用經(jīng)方的工作。經(jīng)興江博士同意，經(jīng)方爭鳴公眾號將分十期推出《傷寒論》與急危重癥（基于 CCU 重癥病例及中西醫(yī)結(jié)合詮釋經(jīng)典條文內(nèi)涵、經(jīng)方劑量與六經(jīng)實(shí)質(zhì)）這篇極高水平的研究《傷寒論》的文章。這篇高質(zhì)量文章，有學(xué)習(xí)《傷寒論》的方法；有對傷寒病的現(xiàn)代解讀；有對經(jīng)方劑量的研究，有對中西醫(yī)結(jié)合的思考；有對六經(jīng)實(shí)質(zhì)的考證與認(rèn)識；有對中醫(yī)不能救急的批評等等。
《傷寒論》與急危重癥-前言
《傷寒論》是中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作［1］，歷代著名醫(yī)家無不皓首窮經(jīng)，潛心專研，“造次顛沛，必在於斯”“雖流轉(zhuǎn)四方，窮困備至，未嘗稍易其志”。宋代名醫(yī)許叔微先生在《傷寒百證歌·序》中說，“論傷寒而不讀仲景書，猶為儒而不知有孔子 六經(jīng)也”;章太炎先生曾經(jīng)高度評價《傷寒論》，“中醫(yī)之勝于西醫(yī)者，大抵《傷寒》為獨(dú)甚”; 岳美中先生也力倡經(jīng)方研究，主張“治重病大癥，要用仲景經(jīng)方”。但問題是，歷來對于醫(yī) 圣張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中想表達(dá)的內(nèi)容存在很大分歧和爭議，正因?yàn)橹两袢允俏唇庵i，所以吸引了漢朝以 降的如此眾多醫(yī)家孜孜作注，直接導(dǎo)致一家有一家的仲景，一家有一家的《傷寒》，呈現(xiàn)百花齊放、百家爭鳴局面。但從 另一方面，這也說明，正因?yàn)椤秱摗氛嫦嗖幻?，所以才會?在學(xué)派林立、思想混亂的亂象。
“救死扶傷”是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的體現(xiàn)。不論中醫(yī)還是西 醫(yī)，能不能“救死”，能不能處理急危重癥，是一門醫(yī)學(xué)存在的 重要基礎(chǔ)與必要條件。目前，在中醫(yī)學(xué)業(yè)內(nèi)存在一種“重門 診，輕病房，更輕急診”的傾向，認(rèn)為病房、急診是以西醫(yī)、西 藥為主導(dǎo)，中醫(yī)學(xué)基本上無用武之地，處于可有可無的地位，然而門診卻風(fēng)格迥異、甚至“氣象一新”，認(rèn)為中醫(yī)學(xué)的臨床 優(yōu)勢應(yīng)該體現(xiàn)在門診大量看病人，體現(xiàn)在門診治療慢性非傳 染性疾病，調(diào)理亞健康狀態(tài)，甚至是“上工”層次的“不治已 病治未病”。但是，在西醫(yī)院卻截然不同。眾所周知，在門診 只能處理疾病的輕癥階段及穩(wěn)定期，大部分患者即使不吃中 藥也無性命之憂，而只有在病房，尤其是急診科、重癥監(jiān)護(hù)病 房才能接觸到急危重癥患者，接觸到真正意義上的“躺著”的 病人，一旦處理不及時則可能隨時會加重。能否搶救急危重癥是一門醫(yī)學(xué)、一門學(xué)科成熟、發(fā)展的標(biāo)志。如果說治療慢性病、調(diào)理病是“錦上添花”，那么搶救急危重癥則是“雪中 送炭”。筆者一直在思考，中醫(yī)藥的優(yōu)勢難道僅僅體現(xiàn)在“錦 上添花”式的調(diào)理慢性疾病，甚至是在“上工”層次的“治未 病”嗎? 中醫(yī)藥有沒有可能在“雪中送炭”式的“中工”，甚至 是“下工”層次的急危重癥治療上有所貢獻(xiàn)? 有沒有可能真正做到將中醫(yī)理論和臨床優(yōu)勢落地生根，接受急危重癥的檢 驗(yàn)與洗禮? 如果連“已病”都不能治、不屑治、不敢治，果真就能跨越式、跳躍式的進(jìn)行“治未病”嗎?
筆者研讀《傷寒論》15年余，但著力點(diǎn)一直僅限于經(jīng)典的文字層面，始終不得其門而入。直至近年在心血管病重癥 監(jiān)護(hù)病房( CCU) 工作，通過主管重癥感染、呼吸衰竭、氣管插 管術(shù)后高熱不退、急性心肌梗死、心源性休克、重癥心力衰竭、急性腎損傷、心腎綜合征、慢性腎功能衰竭、急性消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血、休克、全身炎性反應(yīng)綜合征、多器 官功能衰竭等急危重癥患者，在臨床實(shí)踐中重讀經(jīng)典、反復(fù) 體會，對《傷寒論》條文內(nèi)涵的認(rèn)識得以升華，體會良多。在平常的查房過程中，可能病人的一個神情、一個動作，就會立刻聯(lián)想到《傷寒論》的經(jīng)典條文，“神交古人”的研究經(jīng)歷“直指根本”，令人“明心見性”“證悟本來”，頓悟之后的豁然開朗令人滿心歡喜，甘之如飴。通過大量、細(xì)致的觀察，驚奇地 發(fā)現(xiàn)，所有重癥患者的臨床表現(xiàn)都是經(jīng)典條文的再現(xiàn)，病情 越重，與經(jīng)典條文描述的相似度就越高，書上怎么寫的，病人就是怎么得的，人的病就是按照書上得的。在面臨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)束手無策的急危重癥之際，按照《傷寒論》條文進(jìn)行辨證，往 往思路清晰明朗、一目了然，予以經(jīng)方原方“亦步亦趨”，多能 立起沉疴，療效顯著。在臨床運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療方法已經(jīng) 讓很多瀕死垂危患者順利出院。所以，在查房時越來越體會 到，不 是“古方今病，不相能也 ”，而是“古方今病，必相能也”。
回顧這段急危重癥的臨床經(jīng)歷，體會到: ①基于病機(jī)推演及文字考證等角度闡釋、解讀《傷寒論》條文內(nèi)涵，雖能傳承經(jīng)典，但終因其在中醫(yī)學(xué)概念術(shù)語中反復(fù)推導(dǎo)、循環(huán)論證 及診斷預(yù)后不清晰而很難滿足當(dāng)前臨床需求，很難在《傷寒論》的學(xué)術(shù)傳承上產(chǎn)生重大突破; ②“傷寒”為狹義傷寒，其本質(zhì)可能為急性熱性傳染性疾病; ③《傷寒論》是一部治療急 危重癥的專著，急危重癥的臨床表現(xiàn)就是《傷寒論》條文的經(jīng) 典再現(xiàn)，可以認(rèn)為，“古方今病，必相能也”; ④《傷寒論》與《金匱要略》不以外感與內(nèi)傷劃分，而以是否為傳染性疾病為 劃分標(biāo)準(zhǔn); ⑤經(jīng)方劑量是當(dāng)前研究熱點(diǎn)，既有主張“重劑起沉疴”的大劑量學(xué)說，也有提倡“四兩撥千斤”的小劑量觀點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》中用藥以大劑量為主，“四兩只能撥四 兩”“千斤才能撥千斤”; ⑥《傷寒論》六經(jīng)實(shí)質(zhì)是重癥感染，是人體對重癥感染后不同階段的描述，包括重癥感染炎性反應(yīng)為主的三陽階段，以及重癥感染后的臟器功能衰竭為主的 三陰階段; 經(jīng)絡(luò)、臟腑、分區(qū)地面、表里、氣化等學(xué)說并不能明 確疾病診斷，更不能有效揭示預(yù)后與轉(zhuǎn)歸;六經(jīng)是看出來的，而不是辨出來的; 歷代傷寒與溫病學(xué)派之爭在本質(zhì)上統(tǒng)一 的; ⑦基于急危重癥及中西醫(yī)結(jié)合角度破譯經(jīng)典條文內(nèi)涵是研究《傷寒論》最直接、最根本方法; ⑧《傷寒論》現(xiàn)代研究及 現(xiàn)今中醫(yī)臨床強(qiáng)烈呼喚基于中西醫(yī)結(jié)合概念的“病機(jī)結(jié)合病理，藥性結(jié)合藥理”治療理念; ⑨《傷寒論》及經(jīng)方傳承亟需 強(qiáng)化急危重癥和中西醫(yī)結(jié)合能力的訓(xùn)練與培養(yǎng)。
如何才能準(zhǔn)確破譯、解讀《傷寒論》
1 《傷寒論》的學(xué)術(shù)傳承及內(nèi)涵解讀亟待突破
當(dāng)代中醫(yī)名家李可先生曾經(jīng)高度贊揚(yáng)《傷寒論》，“經(jīng)方是中醫(yī)學(xué)說的靈魂，也是破解世界性醫(yī)學(xué)難題的一把金鑰 匙”。不論在門診還是在病房，當(dāng)面臨疑難病或者急危重癥，運(yùn)用常規(guī)處理束手無策時，都會不由自主地從《傷寒論》等歷 代經(jīng)典著作中汲取智慧，尋求治法。但是，《傷寒論》行文精 煉，言簡意賅，病下列證，證后述方，與漢唐之后的好談病機(jī)、空談醫(yī)理的風(fēng)格迥異，誠如岳美中先生所言“察證候不言病 理，出方劑不言藥性”，這給理解經(jīng)典原文，深入學(xué)習(xí)《傷寒論》帶來了極大的困難。歷代研究《傷寒論》醫(yī)家眾多，其著 作更是汗牛充棟。但目前對《傷寒論》的理解僅限于“從中 醫(yī)讀傷寒，從傳統(tǒng)讀傷寒”，對其原文的解讀，大多以經(jīng)解經(jīng)， 隨文敷衍，很少有能從現(xiàn)今臨床的角度對《傷寒論》原文進(jìn)行 破譯，很少有能將《傷寒論》經(jīng)典條文和現(xiàn)代科學(xué)的診斷與鑒別診斷相結(jié)合?！秱摗吩闹忻枋龅摹皞钡降资鞘裁?病? 其特征是什么? 迄今為止，尚未見到有能從現(xiàn)代科學(xué)角 度進(jìn)行文獻(xiàn)與臨床考證的專著。以“短氣有微飲”為例，很可 能會想當(dāng)然地認(rèn)為病人主訴氣短，是體內(nèi)水飲內(nèi)停所致，但 問題嚴(yán)重嗎? 在重癥監(jiān)護(hù)病房曾見過多例年輕人的擴(kuò)心病、 高血壓性心臟病，在就診時癥狀并不明顯，反復(fù)詢問后方才 告知活動后輕微氣短、心慌，這在中醫(yī)學(xué)辨證中的確屬于水 飲內(nèi)停，但心臟超聲提示射血分?jǐn)?shù) EF 在 30% 以下，NT-proB-NP 大于 3 萬 ng·L － 1 ，很顯然這種病人隨時有猝死的高風(fēng)險。 因此，對該條文也不能“等閑視之”。所以，很希望能夠讀到 一本“接地氣”的符合現(xiàn)代臨床實(shí)踐的注解、詮釋《傷寒論》 的著作，而不是僅僅在病機(jī)上，在中醫(yī)的術(shù)語里讓人摸不著頭腦。
如何才能準(zhǔn)確破譯、解讀《傷寒論》? 如何才能還原到張 仲景當(dāng)年記錄條文的現(xiàn)場? 歷代醫(yī)家、注家在這方面進(jìn)行了 大量的探索與嘗試，包括宋金以前的傷寒八大家( 王叔和、孫 思邈、韓祗和、朱肱、龐安時、許叔微、郭雍、成無己) ，明清時 期的傷寒三學(xué)派( 以方有執(zhí)、喻嘉言、張璐為代表的錯簡重訂 派，以張遂辰、張志聰、陳念祖為代表的維護(hù)舊論派，以柯琴、徐靈胎、尤在涇、陳修園為代表的辨證論治派) ，日本漢方派 ( 吉益東洞、中神琴溪、吉益南涯、尾臺榕堂、淺井國干、和田 啟十郎、森道伯、湯本求真、山田正珍、龍野一雄、矢數(shù)道明、大塚敬節(jié)) 、民國時期及建國后的經(jīng)方醫(yī)家( 陸淵雷、章太炎、惲鐵樵、章次公、張簡齋、曹穎甫、張錫純、冉雪峰、吳棹仙、黎 庇留、易巨蓀、岳美中、胡希恕、劉渡舟、江爾遜) 等。系統(tǒng)回 顧歷代經(jīng)方名家、注家的學(xué)術(shù)精華，不難發(fā)現(xiàn)，捕風(fēng)捉影、牽 強(qiáng)附會者有之，以經(jīng)解經(jīng)、隨文敷衍者有之，但其中亦不乏真 知灼見、遠(yuǎn)見卓識者。其破譯條文的方式大致包括如下 3 種: 一是基于中醫(yī)病機(jī)、醫(yī)理、易理等概念的還原推演; 二是 基于文字考證及以經(jīng)解經(jīng)方法的原文破譯;三是基于臨床病例的經(jīng)典條文解讀。
1. 1 基于中醫(yī)病機(jī)、醫(yī)理、易理等概念的還原推演
該模式在歷代注家中最為常見，主要是運(yùn)用中醫(yī)醫(yī)理和病機(jī)注解、破譯經(jīng)典條文，或者運(yùn)用周易、八卦等傳統(tǒng)文化的 概念解釋經(jīng)典，企圖達(dá)到圓滿、圓融解釋條文的目的。這種 自圓其說、不求甚解、無解強(qiáng)解、“以其昏昏使人昭昭”的說理方式屢見不鮮。
1.1.1 “小便難”《傷寒論》第 20 條，“太陽病，發(fā)汗，遂漏 不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子 湯主之”，以其“小便難”為例，成無己認(rèn)為，“《內(nèi)經(jīng)》曰‘膀胱 者州都之官，津液藏焉，氣化則出’，小便難者，汗出亡津液，陽氣虛弱，不能施化”; 喻嘉言認(rèn)為，“小便難者，津液外泄而 不得下滲，兼以衛(wèi)氣外脫，而膀胱之化不行也”; 尤在涇認(rèn)為，“夫陽者，所以實(shí)腠理，行津液，運(yùn)肢體者也，今陽已虛不能護(hù) 其外，復(fù)不能行于里，則汗出小便難”; 柯韻伯認(rèn)為，“汗多于 表，津弱于里，故小便難……坎中陽虛不能行水”; 陳修園認(rèn)為，“汗渙于表，津竭于里，故小便難”; 《傷寒論譯釋》也認(rèn) 為，“汗多不僅傷陽，同時也必傷陰，陰液不足則小便難而 不暢”。
上述注家的“汗多傷陰傷陽”的觀點(diǎn)代表了歷代醫(yī)家及 目前中醫(yī)界對該問題的認(rèn)識。這種事后式的解釋行為能否 直指問題實(shí)質(zhì)? 是否具有嚴(yán)格的排他性? 如果說大量出汗 之后導(dǎo)致陰液大傷，甚至陽氣大傷，那為什么在臨床上用吲 哚美辛納肛等非甾體類抗炎藥發(fā)汗后很少出現(xiàn)陰陽兩傷的小便難? 很少出現(xiàn)傷心液? 很顯然，這種隨文敷衍的解釋方式不具有嚴(yán)格的排他性，沒有點(diǎn)明問題實(shí)質(zhì)所在。該詮釋方式對臨床指導(dǎo)價值有限，因?yàn)楹芸赡苓B注家本身也沒有搞清 楚問題的癥結(jié)所在，而只能進(jìn)行病機(jī)與醫(yī)理，甚至易理上的推測、臆測與循環(huán)論證。大凡《傷寒論》中汗法之后出現(xiàn)的“小便難”一定與麻黃中的有效成分麻黃堿有關(guān)。麻黃堿激 動 β2-ADＲ 松弛膀胱壁和逼尿肌，激動α1-ADＲ 收縮其括約肌，使膀胱三角肌和括約肌張力增加，排尿阻力增加，排尿次 數(shù)減少。因此，小劑量麻黃堿縮尿治療尿頻、遺尿，大劑量則 會導(dǎo)致急性尿潴留。
1. 1. 2 “小便已陰疼”同理，《傷寒論》第 88 條“汗家，重 發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸”，其中“小便已 陰疼”是指小便之后出現(xiàn)的尿道疼痛。針對該條文中的“陰 疼”，成無己認(rèn)為“奪汗則無水，故小便已陰中疼”; 程郊倩認(rèn) 為“小腸與心為表里，心液虛，而小腸之水亦竭，自致小便已陰疼”;陳修園認(rèn)為“心主之神氣虛，不能下交于腎，而腎氣亦 孤，故小便已而前陰溺管之中亦疼”; 舒馳遠(yuǎn)認(rèn)為“小便已陰 疼者，陽氣大虛，便出則氣愈泄而化源傷，故疼”; 唐容川認(rèn)為“汗家之津液，既從皮毛發(fā)泄，又重發(fā)其汗，則津液盡從皮毛 外出，而下行之津液反竭，是以溺管枯澀而小便疼也”; 陳氏 《傷寒論譯釋》點(diǎn)評上述諸家觀點(diǎn)認(rèn)為，“小便已陰疼”與陰 陽兩傷有關(guān)，即“成、程、陳諸氏釋本證病機(jī)，側(cè)重于血虛液少，舒氏專責(zé)之陽虛，都欠全面。唐氏主張小便已陰疼為津 液竭，恍惚心亂為陽氣浮越，從兩方面解釋，比較切當(dāng)”。歷 代醫(yī)家大多是從“汗為心液”這個角度來認(rèn)識該條文的。
但是，“心液”與“小便已陰疼”之間是否存在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪?輯關(guān)系? 會不會只要傷了心液 就 會“小 便已 陰 疼”? 或 者 “小便已陰疼”一定與“傷心液”有關(guān)? 很顯然，這種解釋經(jīng) 不起細(xì)致的推敲，并不能有效指導(dǎo)臨床，更不能判斷疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。倘若回顧所有注家的觀點(diǎn)，不難發(fā)現(xiàn)，所有的 注解與解讀都是事后式的理論推導(dǎo)而臆測，令人不明所以。能不能做到在“小便已陰疼”之前就能通過“四診合參”準(zhǔn)確 預(yù)測到下一步病情的發(fā)展趨勢與走向? 很顯然，在這方面，中醫(yī)學(xué)是極其薄弱的。那么，醫(yī)圣張仲景在這里想表述的到 底是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的什么疾病與狀態(tài)? 如果連疾病的診斷都搞 不清楚，那么天花亂墜式的解讀與挖掘可能都是需要重新解 讀的。如果從現(xiàn)代藥理學(xué)角度、從中西醫(yī)結(jié)合的角度來重新 認(rèn)識這個問題，其癥結(jié)可能會一目了然。“小便已陰疼”的本質(zhì)很可能就是大劑量麻黃發(fā)汗后導(dǎo)致的急性尿潴留等不良反應(yīng)。
1. 1. 3 “若喘，去麻黃，加杏仁” 再如《傷寒論》第 40 條，“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或 噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。麻黃 ( 去 節(jié)) 、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草( 炙) 、桂枝( 去皮) 各三兩，五味 子半升，半夏( 洗) 半升。上八味，以水一斗，先煮麻黃減二 升，去上沫，內(nèi)諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半 夏，加栝蔞根三兩; 若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色; 若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮; 若小便不利，少腹?jié)M 者，去麻黃，加茯苓四兩; 若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。( 臣億 等謹(jǐn)按小青龍湯，大要治水。又按本草，蕘花下十二水。若 水去，利則止也。又按千金，形腫者，應(yīng)內(nèi)麻黃。乃內(nèi)杏仁 者，以麻黃發(fā)其陽故也。以此證之，豈非仲景意也) ”。“麻黃 定喘”是中醫(yī)學(xué)的臨證規(guī)范，出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，原文謂“麻 黃，味苦溫，無毒。主治中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止欬逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”，但為什么在這里醫(yī)圣張仲景會反復(fù)告誡“若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖”?
對該問題一般持有如下 4 種學(xué)說: 第 1 種觀點(diǎn)認(rèn)為該條 文不是張仲景原意，如宋代林億等人校正《傷寒論》時也說，“麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意”。第 2 種觀點(diǎn)認(rèn)為該條文是錯的，如《胡希恕傷寒論講座》中認(rèn)為《傷寒論》方證條文后面帶有“或……或……”以及方劑加減法，都是錯的。 第 3 種觀點(diǎn)則采取回避態(tài)度，如《傷寒論今釋》《傷寒論譯釋》等都對這一歷史遺留問題存而不論、避而不談。第 4 種 觀點(diǎn)認(rèn)為下焦陽虛是去麻黃的關(guān)鍵。如李心機(jī)教授從下焦 陽氣角度解釋了小青龍湯治喘去麻黃的機(jī)制，認(rèn)為在小青龍 湯中，“用麻黃者，以麻黃發(fā)其陽故也; 不用麻黃者，亦因麻黃發(fā)其陽故也”“外寒內(nèi)飲，下焦陽氣不虛，則留用麻黃; 若外寒 內(nèi)飲，下焦陽氣不足，則去麻黃”。劉渡舟教授也主張運(yùn)用小 青龍湯需要中病即止，止后及時使用苓桂術(shù)甘劑善后也是需 要注意下焦陽虛，要防止發(fā)越下焦虛陽。也有學(xué)者贊同下焦 陽虛學(xué)說，認(rèn)為有下焦陽氣不足的潛在危險時，張仲景本著“既病防變”原則，需用麻黃時，將著眼點(diǎn)更多地放在“治病 求本”的高度而不是“癥狀”層次，因此舍麻黃不用而以杏仁 代替，仍是“用其利必先避其弊”之意。前 3 種觀點(diǎn)沒有邏輯概念，主觀性很強(qiáng)，暫且不論。第 4 種觀點(diǎn)是一種傳統(tǒng)中醫(yī) 的解說方式，問題是“下焦陽虛”是中醫(yī)的病機(jī)概念，具有很 大的不確定性和抽象性，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)是什么? 只 要有下焦陽虛就需要去麻黃嗎? 麻黃影響下焦陽虛的機(jī)制 是什么? 是否需要在《中藥學(xué)》教材和藥典中在麻黃的禁忌 癥中加上下焦陽虛禁用 /慎用? 如果說下焦陽虛的前提成 立，那么提前用腎氣丸補(bǔ)益下焦陽氣，是否就能順利運(yùn)用麻黃嗎? 類似的問題很多。
其實(shí)，“去麻黃加杏仁”的范例在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中也有記載，原文謂，“水去嘔止，其人形 腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也”。該條文是說在運(yùn)用小青龍湯治療咳喘疾病之后，出現(xiàn) 了身體腫脹、水腫后的變證，在治療上應(yīng)當(dāng)去麻黃，并改用杏 仁。如果將該條文和《傷寒論》第 40 條互相參考，不難發(fā)現(xiàn)，“去麻黃加杏仁”的確是一種“不可理喻”的客觀存在的現(xiàn) 象。而此前諸多注家想當(dāng)然地認(rèn)為該條文“疑非仲景意”，或 主觀臆測該條文是錯的，都不是客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。在《中藥學(xué)》 中，就學(xué)過麻黃能夠“發(fā)汗解表”“宣肺平喘”“利水消腫”，但為什么醫(yī)圣張仲景反復(fù)告誡在“喘”和“腫”的時候，一定要 “去麻黃加杏仁”? 很顯然，這與常理不合。該加減法的確不 同尋常，耐人尋味，而這恰恰大有深意。臨床問題還應(yīng)該回 歸臨床，該關(guān)鍵科學(xué)問題不能僅僅從文字、從考證、從思辨等 角度來認(rèn)識，而應(yīng)該從臨床角度來解讀。
麻黃證主治的“喘”和“腫”，與非麻黃證的“喘”和“腫” 有什么區(qū)別嗎? 麻黃證的“喘”多見于肺部感染或基礎(chǔ)肺病 導(dǎo)致的咳喘不能平臥，而麻黃證的“腫”多見于腎炎水腫，其 他原因?qū)е碌摹按焙汀澳[”有可能都會列入非麻黃證的范 疇。而導(dǎo)致“喘”和“腫”的最常見病因是心源性因素，“喘” 即為左心衰竭導(dǎo)致的勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困 難、端坐呼吸等肺循環(huán)淤血，而“腫”則是右心衰竭導(dǎo)致的雙 下肢水腫、胸腔積液、腹腔積液等體循環(huán)瘀血。具體而言，在臨床上，見到主訴為喘憋、呼吸困難的患者，首先就需要鑒別其喘憋、呼吸困難是心源性還是肺源性，兩者的臨床表現(xiàn)、診 斷、治療與預(yù)后都不一樣。針對肺源性呼吸困難，在治療上需要解痙、平喘，而針對心源性呼吸困難，則需要利尿、擴(kuò)血 管、強(qiáng)心。很顯然，醫(yī)圣張仲景描述的是心源性呼吸困難，或者是肺部感染加重心衰，而不是小青龍湯所主治的單純的肺 源性呼吸困難。為什么? 因麻黃中的麻黃堿具有激動 α，β 腎上腺素受體作用，能夠加快心率，升高血壓。在心衰急性 發(fā)作時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)治療方案中需要用硝酸甘油、硝普 鈉等擴(kuò)張動靜脈以降壓、減輕心臟負(fù)荷，用 β 受體阻滯劑控 制心率，抑制交感活性。很顯然，在這種情況之下，用麻黃確 非所宜，不利于心衰的改善。但在張仲景那個年代，常因不 能準(zhǔn)確鑒別心源性與肺源性呼吸困難而誤用大劑量麻黃發(fā) 汗解表、宣肺平喘導(dǎo)致心衰急性加重，甚至誤治后會出現(xiàn)“仍 發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”的真武湯方證。同 理，在臨床上，針對主訴為“水腫”的患者，首先要考慮水腫的 原因，包括心源性、肝源性、腎源性、營養(yǎng)不良性，以及其他因素。《傷寒論》《金匱要略》條文涉及到的“腫”基本上都包涵 在上述原因之內(nèi)。值得注意的是，倘若仔細(xì)研讀《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典條文，不難發(fā)現(xiàn)針對肺部感染加重心衰這 一常見的急危重癥，在條文中就很少涉及治療方案，不得不說是《傷寒論》中的缺憾。
1.1.4 “煩躁” 再如在《傷寒論》第 69 條，“發(fā)汗，若下之， 病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。方三十二。茯苓四兩， 人參一兩，附子( 生用，去皮，破八片) 一枚，甘草( 炙) 二兩，干姜一兩半。上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合， 日二服”。該條文中的“煩躁”應(yīng)該如何理解?
成無己認(rèn)為此處的“煩躁”是因?yàn)椤瓣庩杻商摗?，原文說“發(fā)汗若下，病宜解也，若病仍不解，則發(fā)汗外虛陽氣，下之內(nèi) 虛陰氣，陰陽俱虛，邪獨(dú)不解，故生煩躁，與茯苓四逆湯以復(fù)陰陽之氣”。程郊倩認(rèn)為是陽虛煩躁，原文說“發(fā)汗下后，病 仍不解而煩躁者，此時既有未解之外寒，復(fù)有內(nèi)熱之煩躁，大 青龍之證備具矣，不為所誤者幾何? 不知得之汗下后，則陽 虛為陰所凌，故外亡而作煩躁，必須溫補(bǔ)兼施，茯苓四逆湯主 之為得法。蓋虛不回則陽不復(fù)，故加人參于四逆湯中，而只 宜茯苓一味泄熱除煩”。尤在涇認(rèn)為是“正邪交爭”所致，原文說“發(fā)汗若下，不能盡其邪，而反傷其正，于是正氣欲復(fù)而 不得復(fù)，邪氣雖微而不即去，正邪交爭，乃生煩躁。是不可更 以麻桂之屬逐其邪，以及梔豉之類止其煩矣。是方干姜生附 子之辛所以散邪，茯苓人參甘草之甘所以養(yǎng)正，乃強(qiáng)主弱客 之法也”。陳修園認(rèn)為是“少陰陰陽水火離隔所致”，原文說“太陽病發(fā)汗病不解，若下之而病仍不解，忽增出煩躁之證 者，以太陽底面，即是少陰，汗傷心液，下傷腎液，少陰之陰陽水火離隔所致也，以茯苓四逆湯主之”。汪苓友認(rèn)為“亡陰亡陽”所以煩躁，原文說“傷寒汗下，則煩躁止而病解矣。若中 寒證，強(qiáng)發(fā)其汗，則表疏亡陽，復(fù)下之，則里虛亡陰，衛(wèi)氣失守，營血內(nèi)空，邪仍不解，因生煩躁，此亦虛煩虛躁，乃假熱之象也，只宜溫補(bǔ)，不當(dāng)散邪，故以茯苓四逆湯主之”。也有學(xué)者認(rèn)為“它是發(fā)汗，若下之，這人虛極入陰了”，是“陰證的煩 躁”。陳氏《傷寒論譯釋》則認(rèn)為“這里的煩躁，既不同于陽 證，也不同于單純陰盛陽虛證，而是陰陽俱虛。陰盛陽虛煩 躁多見于白天，而夜晚則安靜。本證煩躁不分晝夜，日夜皆 煩躁不安，這就是不同于單純陽虛證的鑒別點(diǎn)之一”。歷代 注家所持觀點(diǎn)大同小異，讀來令人疑慮叢生，不甚明朗。
以方測證，茯苓四逆湯主治的煩躁在病機(jī)上必然為陰陽兩虛，虛陽外越。但其臨床表現(xiàn)是什么? 見到什么指征時就 會考慮運(yùn)用茯苓四逆湯? 該方證的病因是什么? 是所有病 人在運(yùn)用發(fā)汗法以及攻下治法后都會出現(xiàn)這種煩躁嗎? 還 是在某種特殊類型的患者身上容易出現(xiàn)? 為什么在臨床上 運(yùn)用發(fā)汗法后也很難遇到這種煩躁的病人? 該方證相當(dāng)于 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的什么疾病? 陰盛陽虛煩躁果真多見于白天嗎? 如果夜晚煩躁加重提示什么? 同樣是煩躁，茯苓四逆湯證的 煩躁與大青龍湯、五苓散、桂甘龍牡湯、結(jié)胸證、梔子豉湯證、小承氣湯證、吳茱萸湯證的煩躁有何不同? 歷代醫(yī)家以及教材均“不求甚解”，均未對此關(guān)鍵問題進(jìn)行深入剖析。唯獨(dú)陸 淵雷先生在其《傷寒論今釋》中對此存疑，“須知仲景著書，不同春秋筆削，非可于一字一句間求其義例者”。該條文可 能描述的是肺部感染加重心衰的患者在誤用大劑量麻黃發(fā) 汗或者大黃攻下后不但感染未能得以控制，又出現(xiàn)了心衰急性加重，甚至心源性休克，表現(xiàn)為煩躁不安，喘憋不能平臥，雙下肢水腫，這時候當(dāng)用茯苓四逆湯改善心衰，糾正休克。 因此，這里的煩躁，實(shí)質(zhì)就是心衰重癥。
1.2 基于文字考證、以經(jīng)解經(jīng)以及條文比類方法的原文破譯
1.2.1 文字考證法 因?yàn)榻?jīng)典原文言簡意賅，文辭晦澀，語 言風(fēng)格與現(xiàn)今迥異，所以在對標(biāo)點(diǎn)句讀的理解上存在很大困難。而在《傷寒論》的研究史上，由于注家們受“注不破經(jīng)， 疏不破注”傳統(tǒng)的影響，往往不求甚解的承襲前人的注釋，形 成了頑固的誤讀傳統(tǒng)。針對該癥結(jié)，有一派研究《傷寒論》的 醫(yī)家主張從文字考證入手，借助《說文解字》《康熙字典》等 詮釋范疇的字典、工具書，將經(jīng)典中的關(guān)鍵性文字，或者采用 文字考辯的方法，或者將條文還原到當(dāng)時的歷史條件和語境 中去理解。
如《傷寒論》第 14 條，“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng) 者，桂枝加葛根湯主之”，其中“幾幾”，成無己《傷寒明理論》中認(rèn)為，“為短羽之鳥，不能飛騰，動則先伸引其頭”，張令韶 認(rèn)為“幾幾者，短羽之鳥，欲飛不能之狀，形容強(qiáng)急之形欲伸 而不能伸，有如幾幾然也”。再如《傷寒論》第 16 條，“太陽 病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂 枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為 解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與之也。常須識 此，勿令誤也”，考證發(fā)現(xiàn)“桂枝不中與之也”的“中”字具有濃重的河南語言特色。
然而，該方法雖然能從文字、句讀角度還原古人的用意，但是否符合張仲景著書時的臨床實(shí)際，是否符合疾病的病理 生理學(xué)特征，可能還需要更多的證據(jù)支持。如《傷寒論》第 134 條，“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為 痛，數(shù)則為虛; 頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁 煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主 之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身 必發(fā)黃”。有學(xué)者結(jié)合《韓非子·楊權(quán)》中“數(shù)披其木，無使木枝外拒”的記載，考證發(fā)現(xiàn)結(jié)胸證的“膈內(nèi)拒痛”不是指“胸 膈部疼痛拒按”，而是指“胸膈內(nèi)支撐疼痛”; 結(jié)胸證的臨床 表現(xiàn)也不僅僅是“心下痛，按之石硬”或“從心下至少腹，硬 滿而痛不可近”，而應(yīng)當(dāng)包括胸脅痛、硬、滿及短氣煩躁等胸部癥狀。這里的“結(jié)胸證”只是中醫(yī)學(xué)的病名，雖然我們能夠 從文字考證角度將該問題闡釋“清楚”，但是“結(jié)胸證”相當(dāng) 于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的什么疾病? 或者屬于什么病理狀態(tài)? 其研究 結(jié)論能不能得到現(xiàn)代病理生理學(xué)的證據(jù)支持? 很顯然，該考 證并未將此千古疑難一語道破，而僅僅停留在以文字考證文字層面。如果能將其還原到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病或者病理狀態(tài) 上，則其癥狀體征以及預(yù)后判斷就能一目了然。
1.2.2 以經(jīng)解經(jīng)法 部分醫(yī)家及《傷寒論》注家根據(jù)條文之 間的前后聯(lián)系，提倡“以經(jīng)典詮釋經(jīng)典”“以條文詮釋條文” 這種研究模式。受近代學(xué)者楊樹達(dá)先生“文中自注例”啟發(fā)， 有學(xué)者提倡“讓張仲景自己為自己做注釋”，“讓《傷寒論》自 己詮釋自己”。例如，在《傷寒論》中大凡運(yùn)用麻黃的處方在其煎服法中都會注明 “先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥”， 對于煎藥方法中為什么需要去上沫一直存在爭議。南北朝 時期的陶弘景在其《本草經(jīng)集注》中認(rèn)為“沫令人煩”，并解 釋說，“色青而多沫”“先煮一兩沸，去上沫，沫令人煩”“凡湯 中用麻黃，皆先別煮兩三沸，料去其沫，更益水如本數(shù)，乃納 余藥，不爾令人煩。麻黃皆折去節(jié)，令理通，寸斬之”。同時 代的雷敩也在其《雷公炮炙論》中認(rèn)為“服之令人悶”，并解 釋說，“凡使，去節(jié)并沫，若不盡，服之令人悶”“凡修事，用夾 刀，剪去節(jié)并頭，槐砧上用銅刀細(xì)銼，煎三、四十沸，竹片掠去 上沫盡，漉出，曬干用之”。唐代醫(yī)家孫思邈在其《備急千金 要方》中也主張“掠去沫”，認(rèn)為“凡麻黃，去節(jié)，先別煮兩三 沸，掠去沫，更益……”。清代醫(yī)家柯韻伯在其《傷寒來蘇集· 傷寒論注》卷二中則認(rèn)為麻黃去上沫是“止取其清陽發(fā)腠理 之義”。清末醫(yī)家張錫純在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》則認(rèn)為“麻 黃發(fā)汗之力甚猛烈，先煮之，去其沫，因其沫中含有發(fā)表之猛 力，去之所以緩麻黃發(fā)表之力也”。由此可見，大多醫(yī)家都認(rèn) 為麻黃中的“沫”與“清陽”有關(guān)。但本質(zhì)到底如何? 其實(shí)在《金匱玉函經(jīng)》卷七“方藥炮制”中已經(jīng)解釋說，“凡煎藥，皆 去沫，沫濁難飲，令人煩”，說明“去上沫”是因?yàn)椤澳瓭犭y飲，令人煩”，湯藥中有沫，所以難喝，這其實(shí)是生活常識，其本質(zhì)與“發(fā)清陽”無關(guān)。
再如經(jīng)考證、考辯發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》第 238 條，“陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后 必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯”，其中的“懊憹” 絕無“煩”意; 第 219 條，“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口 不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”，其中“發(fā)汗則譫語，下之則 額上生汗，手足逆冷”是對前面一句話的注釋，實(shí)為“三陽合 病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。若自汗 出者，白虎湯主之”。類似條文自注、自辯現(xiàn)象很多?？率弦步吡χ鲝堖\(yùn)用本方解讀《傷寒論》，其在《傷寒來蘇集·自序》中說，“何前此注疏諸家，不將仲景書始終理會，先后合參，但 隨文敷衍，故彼此矛盾，黑白不辨，令碔砆與美璞并登，魚目與夜光同珍，前此之疑辨未明，繼此之迷涂更遠(yuǎn)，學(xué)者將何 賴焉”。
1.2.3 條文比類法 部分醫(yī)家運(yùn)用條文比類法，從《傷寒 論》的字里行間中，研讀并提取發(fā)現(xiàn)了張仲景的遣方用藥思 路與規(guī)律。如唐代醫(yī)家孫思邈力倡“方證同條，比類相附”，將《傷寒論》條文按照“湯法”歸類病證的辨治思路重新編 排，將太陽病篇分為太陽病用桂枝湯法第一、太陽病用麻黃 湯法第二、太陽病用青龍湯法第三、太陽病用柴胡湯法第四、太陽病用承氣湯法第五、太陽病用陷胸湯法第六和太陽病雜 療法第七。
宋代醫(yī)家朱肱首倡《傷寒論》的“藥證”研究學(xué)說，其藥證實(shí)質(zhì)為方證。朱氏在其《類證活人書》中說，“所謂藥證 者，藥方前有證也，如某方治某病是也。傷寒有證異而病同 一經(jīng)，藥同而或治兩證，類而分之，參而伍之，審知某證者，某經(jīng)之病，某湯者，某證之藥，然后用之萬全矣。又況百問中，一證下有數(shù)種藥方主之者，須是將病對藥，將藥合病，乃可服 之”。明朝醫(yī)家劉純在其所著《玉機(jī)微義》中提倡“藥證相 對”，其本質(zhì)實(shí)為方證相對。
清代醫(yī)家柯琴首倡方證研究，主張“合此證即用此湯”?？率习l(fā)現(xiàn)《傷寒論》原文中有“太陽證、桂枝證、柴胡證”，認(rèn) 為這是張仲景臨證精華所在，所以“將仲景書校正而注疏之，分篇匯論，挈其大綱，詳其細(xì)目”，在太陽病篇中列舉桂枝湯 證、桂枝證附方、麻黃湯證、麻黃湯變證、葛根湯證、大青龍湯 證、五苓散證等?？率洗伺e意義重大，“俾仲景之精微奧妙， 躍然心目之間”，并充分肯定該研究的意義，“雖非仲景編次， 或不失仲景心法”。
清代醫(yī)家徐靈胎倡導(dǎo)類方研究，主張“不類經(jīng)而類方、見證施治”學(xué)說。徐氏認(rèn)為《傷寒論》“非仲景依經(jīng)立方之書，乃救誤之書也”，因此其條文也是根據(jù)病情變化而不是按照 傳經(jīng)順序編排，“蓋因誤治之后，變證錯雜，必?zé)o循經(jīng)現(xiàn)證之 理，當(dāng)時著書，亦不過隨證立方，本無一定之次序”“于是不類經(jīng)而類方，蓋方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化，而應(yīng)用不爽，此從流溯源之法，病無遁形矣”。徐氏在其《傷寒論類方》中將《傷寒論》條文按類 別劃分為桂枝湯類、麻黃湯類、葛根湯類、柴胡湯類、梔子湯 類、承氣湯類、瀉心湯類、白虎湯類、五苓散類、四逆散類、理中湯類和雜法方類等 12 類，一改以往以經(jīng)解經(jīng)、隨文敷衍之 風(fēng)，別開生面，醫(yī)學(xué)風(fēng)氣為之一振［2］。
日本漢方醫(yī)家吉益東洞痛恨當(dāng)時中醫(yī)界流行的不切實(shí) 際地空談醫(yī)理之風(fēng)，“言必以仙方，必以陰陽”，針砭時弊，崇 尚實(shí)證，一反當(dāng)時主觀思辨、玩弄玄虛之風(fēng)，重視方藥使用的 客觀指征，主張“病證同，則師弟所見必同”，運(yùn)用小方簡方歸 納法、加減變化法等方法，從《傷寒論》條文字里行間中研究得出 53 味常用藥物的臨床運(yùn)用指征撰寫而成《藥征》，系統(tǒng) 梳理每一首經(jīng)方的方證條文，匯總而成《類聚方》［3］。當(dāng)代學(xué)者黃煌教授運(yùn)用條文對比研究法，總結(jié)而成《張仲景5味藥證》［4］。該研究方法從原文入手，挖掘古人運(yùn)用經(jīng)方的心 法與思路，別開生面。
1.3 基于臨床病例的經(jīng)典條文解讀
《傷寒論》是一部臨證專著，從臨床病例角度來闡釋、驗(yàn)證經(jīng)典條文的內(nèi)涵是古今研究《傷寒論》的亮點(diǎn)與特色。目 前方證辨證學(xué)說逐漸受到業(yè)內(nèi)專家的推崇與認(rèn)可，其核心思 想就是嚴(yán)格遵守經(jīng)典醫(yī)籍的記載，將方劑運(yùn)用于符合其適應(yīng)癥的病證［5］。具體包括 2 種解讀經(jīng)典條文的研究方式。
第 1 種是“經(jīng)典條文再現(xiàn)”模式，即臨床所治病證與經(jīng)典 中記載的高度吻合。以許叔微《傷寒九十論》中何某外感傷寒案為例，“何保義從王太尉軍中，得傷寒，脈浮澀而緊。予 曰: 若頭疼，發(fā)熱，惡風(fēng)，無汗，則麻黃證也。煩躁，則青龍湯 證也。何曰，今煩躁甚。予投以大青龍湯，三投，汗解。論 曰: 桂枝、麻黃、青龍，皆表證發(fā)汗藥，而桂枝治汗出惡風(fēng)，麻 黃治無汗惡寒，青龍治無汗而煩。三者皆欲微汗解，若汗多 亡陽，為虛，則煩躁不眠也”。該醫(yī)案形象地解讀了大青龍湯 證的臨床運(yùn)用指征，較好地詮釋了《傷寒論》第 38 條，“太陽 中風(fēng)，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍 湯主之”。
第 2 種是“經(jīng)典條文發(fā)揮”模式，即臨床所治病證與經(jīng)典 條文中的描述部分吻合，通過臨床驗(yàn)證認(rèn)為是該條文的延 伸，以此對經(jīng)典條文的內(nèi)涵進(jìn)行拓展與發(fā)揮。以麻黃湯證為 例，“頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘”是典 型的“麻黃八癥”，只要遵守該條文，就能治療外感太陽表實(shí) 證。但有學(xué)者受該條文啟發(fā)，認(rèn)為“腰痛”不僅僅在外感表證 中可見，產(chǎn)婦的“腰痛”、“腰痛如折”也是麻黃湯條文中“腰 痛”的內(nèi)涵之一。清代名醫(yī)舒馳遠(yuǎn)在其《舒氏女科要訣》就 記載了麻黃湯催產(chǎn)的醫(yī)案，“偶醫(yī)一產(chǎn)婦，發(fā)動六日，兒已出 胞，頭已向下，而竟不產(chǎn)。醫(yī)用催生諸方，又用催生靈符，又 求靈神爐丹，俱無效。延予視之，其身壯熱，無汗，頭、項(xiàng)、腰、背強(qiáng)痛，此寒傷太陽之營也，法主麻黃湯。作一大劑投之，令 溫服，少頃得汗，熱退身安，乃索食。食訖，豁然而生。此治 其病而產(chǎn)自順，上工之法也”。無獨(dú)有偶，淺田宗伯在其《橘窗書影》中也記載了一則麻黃湯加附子催產(chǎn)治療腰痛的病案，“一婦人臨產(chǎn)破漿后，振寒，腰痛如折，不能分娩。前醫(yī)與 破血劑，余診曰: 脈浮數(shù)而肌熱，恐系外感，與麻黃湯加附子，溫覆使發(fā)汗，須臾，腰痛稍寬而發(fā)陣縮。余謂產(chǎn)期將至，使坐 草，俄產(chǎn)一女”。
值得注意的是，第 2 種研究模式需要客觀、慎重對待，需 要防止出現(xiàn)過度演繹、推演的傾向，需要防止出現(xiàn)將局部經(jīng) 驗(yàn)誤認(rèn)為普遍真理的傾向。仍以麻黃湯治療腰痛催產(chǎn)為例，其起效本質(zhì)很可能與麻黃興奮子宮平滑肌有關(guān)。1992 年陳 沫金在《中醫(yī)雜志》報(bào)了麻黃治療子宮脫垂的經(jīng)驗(yàn)，曾治療1 例三度子宮脫垂的中年婦女的外感，用麻黃湯后不僅風(fēng)寒頓解，子宮脫垂亦應(yīng)手而愈。此后，對所有子宮脫垂患者均試 用麻黃湯加黨參、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃，全獲顯效［6］。筆者朋 友給其孕晚期的愛人用了 1 劑小青龍湯后( 麻黃 12 g) ，胎動 明顯增加，未足月即提前動產(chǎn)。雖然現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麻黃中的有效成分麻黃堿對動物子宮一般表現(xiàn)為張力及振 幅增加，對人的子宮一般表現(xiàn)為抑制。但是，麻黃對人的子 宮很可能表現(xiàn)為雙向調(diào)節(jié)作用。因此，此處麻黃湯證“腰痛” 的實(shí)質(zhì)需要客觀對待，不宜過度發(fā)揮、引申。
“基于臨床病例的經(jīng)典條文解讀”模式要求醫(yī)者必須具 備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和閱歷。只有在臨床上見過和治過各種 外感發(fā)熱類疾病、疑難疾病以及急危重癥才能深入理解條文 中涉及到的癥狀、體征。這與傳統(tǒng)文化中反復(fù)強(qiáng)調(diào)的修行到 一定境界才能內(nèi)證到一定層次是相通的。很難想象一個經(jīng) 驗(yàn)和閱歷有限的注家能夠讀懂甚至注解《傷寒論》。正如當(dāng) 代經(jīng)方名家陳瑞春先生所言，“總是希望把《傷寒論》說得更透徹一點(diǎn)，說得更明白一點(diǎn)，有時候不免為注而注，失卻了注 疏的本意”。廣東經(jīng)方名家陳伯壇在其《讀過傷寒論》序中也說，“注傷寒無異于刪傷寒”。
本文主要內(nèi)容發(fā)表在中國中藥雜志 2018-06
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