發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
導(dǎo)讀：《金匱要略》編輯按照劉渡舟編著《金匱要略詮解》中分類方法，按照第幾章第幾條標(biāo)注。注釋多選清代、近現(xiàn)代醫(yī)家著作，受個人認(rèn)知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。歡迎大家留言補(bǔ)充名家論述或者發(fā)表自己的注解！
子恒試注
發(fā)汗治療后，臍下部位自覺跳動，是奔豚發(fā)作的征兆，治療主方選擇苓桂棗甘湯。臍下悸是水飲內(nèi)停所致，或是因為在里素有水飲內(nèi)停，或是因為陽氣受損，水不化氣。若是再用辛溫發(fā)汗之藥或其他誘因，引水氣上沖則發(fā)奔豚。苓桂棗甘湯用桂枝、甘草溫補(bǔ)陽氣，茯苓利水定悸，大棗培補(bǔ)脾土以治水。
清·尤怡《金匱要略心典》
此發(fā)汗后心氣不足，而后腎氣乘之，發(fā)為奔豚者。臍下先悸，此其兆也。桂枝能伐腎邪，茯苓能泄水氣。然欲治其水，必益其土，故又以甘草、大棗補(bǔ)其脾氣。甘瀾水者，揚(yáng)之令輕，使不益腎邪也。
清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》
【注】
發(fā)汗后，心下悸者，心陽虛，本經(jīng)自病也。臍下悸者，腎邪乘虛上干心病也。奔豚者，臍下氣動而上沖也。欲作奔豚者，有似奔豚之狀而將作未作也。茯苓桂枝甘草大棗湯，所以補(bǔ)火土而伐水邪也。上條發(fā)明外感寒邪，能病奔豚，此條更申明內(nèi)有水氣，亦能病奔豚也。
【集注】
徐彬曰：仲景論證，每合數(shù)條以盡其變。言奔豚由于驚，又言其從少腹沖至咽喉，又言其兼腹痛，而往來寒熱，又言其兼核起，而無他病，又言汗后臍下悸，欲作奔豚而未成者，其淺深了然。用和解，用伐腎，用桂不用桂，酌治微妙。奔豚一證，病因證治，無復(fù)剩義，茍不會仲景立方之意，則峻藥畏用，平劑寡效，豈古方不宜于今哉。
周揚(yáng)俊曰：汗本心之液，發(fā)汗而臍下病悸者，心氣虛而腎氣動也。
清·黃元御《金匱懸解》
汗亡血中溫氣，木郁風(fēng)動，搖蕩不寧，則生振悸，輕則枝葉振惕而悸在心下，重則根本撼搖而悸在臍間。若臍下悸生，則奔豚欲作矣。苓桂甘棗湯，茯苓、桂枝，瀉癸水而疏乙木，甘草、大棗，補(bǔ)脾精而滋肝血也。
清·曹穎甫《金匱發(fā)微》
發(fā)汗則傷陽，陽虛而水氣上凌，則臍下悸。欲作奔豚者，不過水氣為浮陽吸引，而非實(shí)有癥瘕也。故仲師苓桂甘棗湯方治，用茯苓以抑水，桂枝以通陽，甘草、大棗培中氣而厚堤防，使水邪不得上僭，復(fù)煎以甘瀾水，揚(yáng)之至輕，使不助水邪之上僭，臍下之悸平，奔豚可以不作矣。余詳傷寒太陽篇，茲不贅。
清·沈明宗《張仲景金匱要略》
此汗虛陽氣而致奔豚出方也。發(fā)汗而傷心氣，腎邪遂欲上陵，則臍下悸，欲作奔豚。方用甘、棗坐鎮(zhèn)中州，以制賊邪不得上陵心位。桂、苓專伐腎陰。以水揚(yáng)之千遍為甘瀾者，取其力軟和平，不為腎邪之助。蓋后人奔豚皆忌甘草，是不識仲景補(bǔ)脾制腎之妙義耳。
論曰：《難經(jīng)》謂腎積發(fā)于少腹，上至心下，如原狀，名為賁豚，上下無時，久不已，令人咳逆，骨痿少氣。以夏丙丁，脾病傳腎，腎當(dāng)傳心，心旺不受，腎欲還脾，脾不肯受，所以留積腎間，衰者受邪而為之本。蓋脾病傳腎，乃寒濕為病，若從肝病傳脾而來，即風(fēng)濕為病明矣?！督饏T》標(biāo)本互舉，謂驚恐得之，誠補(bǔ)《靈》《素》之不足也。然少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，乃明寒濕之邪為本。腹痛往來寒熱者，謂風(fēng)木受邪，引動舊積之風(fēng)而發(fā)也。燒針令汗，針處受寒引動舊寒所致，臍下悸，欲作賁豚者，過汗傷陽，腎邪欲上陵心，邪之淺也，然標(biāo)本風(fēng)寒，邪之新舊不同，故復(fù)論之。
清·陳修園《金匱要略淺注》
奔豚證：有腎侮心虛而上逆者，試得其證而出其方，發(fā)汗后臍下悸者，以發(fā)汗傷其心液，心氣虛而腎氣亦動，欲作奔豚，以茯苓桂枝甘草大棗湯主之。此為欲作奔豚而出其正治之方也。
程氏曰：汗后臍下悸者，陽氣虛而腎邪上逆也。臍下為腎氣發(fā)源之地，茯苓泄水以伐腎邪；桂枝行陽以散逆氣；甘草、大棗助脾土制以腎水，煎用甘瀾水者，揚(yáng)之無力，全無水性，取其助腎邪也。
劉渡舟《金匱要略詮解》
本條是論述心陽不足，水飲內(nèi)動，欲作奔豚氣的證治，由于下焦素有水飲停留，復(fù)感風(fēng)寒，發(fā)汗過多，內(nèi)傷心陽，心陽不能下溫腎水，水氣欲往上沖，水與氣搏，所以臍下筑筑而動悸，此乃欲作奔豚之兆。
治以苓桂甘棗湯，溫陽利水，培土滲濕。本方以茯苓、桂枝為主藥，溫陽化水，交通心腎，泄降沖逆；甘草、大棗和中益氣，培土制水。諸藥相配，共奏溫陽下氣，培土伐水之功。
本方與桂枝加桂湯證同屬陽虛陰乘所致的奔豚病，兩者區(qū)別在于有無水飲。桂枝加桂湯證是汗后陽虛，陰氣乘虛而上沖，故重用桂枝溫陽下氣；苓桂棗甘湯證則是汗后陽虛，水飲內(nèi)動而引起，故重用茯苓健脾利水。
結(jié)語：本篇論述了奔豚病的癥狀，病機(jī)與治療。奔豚病因肝郁化熱上沖，宜用奔豚湯類，疏肝清熱，降逆平?jīng)_；因陽虛陰寒上逆，治以桂枝加桂湯，溫陽降逆，散寒消陰；因陽虛水飲內(nèi)動，則用苓桂甘棗湯，溫陽利水，下氣止悸。
胡希恕《胡希恕金匱要略講座》
所以前頭說從驚發(fā)得之，這個要活看，你看上面那個奔豚湯證也沒有從驚的基礎(chǔ)上得的。那這里說的是一種臍下悸，悸就是驚悸的悸啊，悸就是跳。這個悸與人的神識不安寧有關(guān)，也是在驚的基礎(chǔ)上這樣來看的。
發(fā)汗后怎么臍下悸啊，這根本就是里頭小便不利，里頭有停水，你光發(fā)汗不行，應(yīng)該加上利水。不利水而強(qiáng)發(fā)汗，這個發(fā)汗藥激動里頭的停水，這個水就沖動，它就要發(fā)奔豚。這個臍下悸啊，就是少腹有水伴沖氣往上來啊，這是要發(fā)奔豚以前的預(yù)兆，所以它說欲發(fā)奔豚嘛，這時候趕緊服茯苓桂枝甘草大棗湯。
茯苓桂枝甘草大棗湯它用桂枝甘草，桂枝甘草也是一個方劑。桂枝甘草湯治什么，治臍下悸、跳得厲害。傷寒論里它就是治汗發(fā)得太多，氣往上沖，所以欲得按的嘛，這也是跳得厲害。另外呢，茯苓這個藥啊，也治心悸，不然安眠藥里怎么老擱茯苓呢，茯苓茯神是一樣，尤其配合桂枝一起，對治療神經(jīng)官能病方面用很多，像苓桂術(shù)甘湯也是。你看人眩暈啊等等的，我們經(jīng)常用利尿藥，像苓桂術(shù)甘湯啊、苓桂棗甘湯啊都用。心跳得厲害，桂枝茯苓加量就可以。
這里不是先有驚，但只是悸，悸也就是驚悸嘛，所以也是屬于這一個范疇。這就是要發(fā)奔豚以前的情形，上頭說從驚發(fā)得之，這個悸有了，在這個基礎(chǔ)上它就容易發(fā)這個奔豚，所以它說欲作奔豚。
那么這個方子呢，一方面治氣沖，用桂枝甘草，一方面引水下行，利小便，表就解了，要不然這表還是不解啊。這在《傷寒論》講得最多，如果表證兼有小便不利，里面有停水，這就要解表兼利小便，五苓散也是這么個用法。你不利小便，強(qiáng)法發(fā)其汗，變證百出啊。這個臍下悸、欲作奔豚，也是一種在這個基礎(chǔ)上發(fā)生的變化。
苓桂棗甘湯這個方子啊，不只能治臍下悸、欲作奔豚，凡是臍下悸，有些肚子疼什么的，這個方子也治。治臍下的跳，這個茯苓得大量用，你看它用半斤吶，所以這個茯苓治悸動的。這個利尿藥里頭，也各各不一樣的，這個茯苓起安定作用，你看酸棗仁湯也用茯苓，一般安眠藥里頭擱茯苓的多，就是它起鎮(zhèn)靜作用。
根據(jù)前面的解釋，奔豚也就是從驚發(fā)得之，這是古人的看法，在臨床上不一定是先有驚，這個悸也不是驚悸那個悸，這個悸就是停水，停水要是感覺煩悸，這是茯苓證。苓桂棗甘湯這里是說治欲作奔豚，但就是已經(jīng)奔豚而臍下悸，這個方子也起作用。
那方后對煎服法說右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。這個甘瀾水的作法底下有小注，這個甘瀾水法啊，就是取水二斗，置大盆內(nèi)，拿勺揚(yáng)之，水就起珠子了，就撇這珠子，就叫甘瀾水。這個東西現(xiàn)在不必這樣，古人有一些所謂秘方、秘法啊，它有些特殊的、屬于習(xí)慣上的用法，其實(shí)這個東西啊不一定，現(xiàn)在就用一般的水煎就行。
這個奔豚啊你看非常簡單，就是氣從小腹向上沖這個神經(jīng)癥，上沖氣的神經(jīng)反應(yīng)，發(fā)作起來相當(dāng)厲害，過后像正常人一樣，這個在臨床上看到也是這樣。這治氣上沖最有力的就是桂枝，你看這后頭兩方子都是用桂枝，那么假如有表證，還可以用桂枝湯，所以用桂枝湯加桂就行；沒有表證要看情形，你看前頭這個，說的是少陽病，有往來寒熱、腹痛這么種情況，那真正的柴胡證用柴胡湯行不行，我認(rèn)為行的，但里頭要加治氣上沖的藥，比如苓桂術(shù)甘湯可以加到里頭，苓桂術(shù)甘湯這藥啊就準(zhǔn)行，它也治氣上沖嘛。
我們現(xiàn)在治高血壓，如果人心跳得厲害，氣上沖得厲害，心臟病常有心跳跳得厲害，就是桂枝加量，茯苓加量就行。這桂枝我用過七八錢，一點(diǎn)問題都沒有，不是像一般人說桂枝那樣熱啊，不是那樣。這茯苓更是個平穩(wěn)藥了，茯苓這不寒不熱的，它治心悸。所以我們對心血管病，心悸得厲害，用旁的藥的時候，可以用桂枝茯苓這兩個藥。那如果現(xiàn)柴胡證呢，我認(rèn)為柴胡合用這種桂枝茯苓，有用的機(jī)會。
這個奔豚就這么一點(diǎn)，沒有什么深意。第一個這個解釋法，說這個病都是由于和臨床這個治療有關(guān)系，大夫用藥給機(jī)體一個嚴(yán)重刺激造成驚發(fā)，而奔豚在這個基礎(chǔ)上發(fā)病。它有這個意思，但也不一定，不過還是值得參考。你看我們說火攻，那肯定先是發(fā)驚恐；如果不是用火針，這個人也是有外感的樣子，脈浮啊，惡寒啊，有汗出啊，同時有奔豚的這種癥候，你還是可以用桂枝加桂啊，這也可以的，你不必真的拿火針扎完了有這種情況才用這個治。我說我用過就是這個情形，有一年老趙也是，他就是遇到這種病，這個人就是感冒、咳嗽，咳嗽就鬧奔豚，我說你就給他吃桂枝加桂湯就行，他吃了就好了。后來又來一個奔豚，他吃了桂枝加桂湯可是不行，因為他不是這個證候，所以不行。
所以奔豚的病很簡單，可是這種病以什么情形出現(xiàn)，這個書說得還是蠻不夠。這個書只說了挾水氣上沖的苓桂棗甘湯，一個是在外感表不解而有奔豚病的，就是桂枝加桂湯；另外它怕你誤于離開桂枝就不能治奔豚了，所以它有個奔豚湯，這個現(xiàn)柴胡證，它偏于有熱，有往來寒熱嘛，得用解熱去降沖氣的甘李根白皮來治，可見這里他是怕你誤于某一個藥就治奔豚、是奔豚特效藥，事實(shí)上不是那樣的，各各不一樣。
所以我們在臨床上也是，它以什么證候發(fā)現(xiàn)，我們根據(jù)什么方劑來治療就對了。但對于氣上沖呢，我們經(jīng)常用的，除桂枝外，如果伴水上沖那種，大概用吳茱萸的情況不少，另外半夏也是，不然怎么止嘔呢。所以治往上沖逆這種情況，除了桂枝以外，治往上沖逆的藥也挺多的，我想在臨床上都有用的機(jī)會，咱們也不要死于這幾個方劑之下，但這個對治療奔豚在原則上可以說是夠了。
其他醫(yī)家
《金匱要略直解》：“汗下臍下悸者，陽氣虛而腎邪上逆也。臍下為腎氣發(fā)源之地，茯苓泄水以伐腎邪，桂枝行陽以散逆氣，甘草、大棗甘溫助脾土以制腎水。煎用甘瀾水者，揚(yáng)之無力，全無水性，取其不助腎邪也。
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