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子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，主要由平滑肌組織增生形成，好發(fā)于30~50歲婦女。根據(jù)肌瘤與子宮壁的關(guān)系，可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤［1］。近年來(lái)，隨著“三孩”政策的實(shí)施，高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加，導(dǎo)致妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，可高達(dá)10.7%［2］。子宮肌瘤對(duì)妊娠及分娩的影響包括自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎位異常、前置胎盤、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血等［3］，具體與肌瘤類型、大小、數(shù)目及生長(zhǎng)位置有關(guān)［4］。妊娠期間子宮肌瘤快速增大，血流灌注不足、局部缺血，容易發(fā)生變性、壞死，其中，肌瘤紅色變性引起的頑固性疼痛和持續(xù)性炎癥可導(dǎo)致急腹癥，嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局［5］。因此，早期識(shí)別、正確處理妊娠期子宮肌瘤變性，對(duì)于保障母嬰健康有著重要的意義。

1 妊娠期子宮肌瘤變性的發(fā)生機(jī)制

子宮肌瘤變性是指肌瘤失去了原有的典型結(jié)構(gòu)［6］。在妊娠期間，紅色變性是最常見(jiàn)的肌瘤變性類型，尤其是在妊娠中晚期，肌瘤內(nèi)小血管出現(xiàn)異常退行性變，加之孕婦血液高凝狀態(tài)，使得肌瘤內(nèi)血液循環(huán)障礙，形成血栓、溶血、血紅蛋白滲入肌層［1］。紅色變性以漿膜下肌瘤最多見(jiàn)［7］，疼痛癥狀通常由肌瘤壞死性梗阻、生長(zhǎng)子宮血液供應(yīng)不足、細(xì)胞損傷引起的前列腺素釋放所致［8］。

子宮肌瘤透明變性、黏液樣變性等退行性變?cè)谌焉锲趮D女中偶有報(bào)道，同樣因肌瘤內(nèi)血液供給不足引起［6］，透明變性肌瘤以膠原纖維沉積物為主，黏液樣變性的特征是大量細(xì)胞外基質(zhì)黏液樣物質(zhì)（富含透明質(zhì)酸的黏多糖）沉積；囊性變由子宮肌瘤透明變性進(jìn)一步發(fā)展所致［9］，瘤體在變性后壞死、液化，可出現(xiàn)多房樣結(jié)構(gòu)的囊腔；而妊娠期子宮肌瘤肉瘤樣變比較少見(jiàn)［7］。在子宮肌瘤變性、壞死、感染嚴(yán)重時(shí)，瘤體可能出現(xiàn)自發(fā)破裂［10］。盡管子宮肌瘤破裂的情況比較罕見(jiàn)，但極易漏診而造成嚴(yán)重的不良產(chǎn)科結(jié)局，需在臨床工作中加以重視。

2  妊娠期子宮肌瘤變性的診斷與鑒別診斷

主要根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料進(jìn)行診斷。首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)于孕前已明確為子宮肌瘤的患者，診斷一般不困難。

2.1 臨床表現(xiàn)    子宮肌瘤出現(xiàn)紅色變性時(shí)，患者通常伴有劇烈的持續(xù)性下腹痛、發(fā)熱等癥狀，少數(shù)病例可出現(xiàn)惡心、嘔吐。據(jù)報(bào)道，疼痛癥狀與肌瘤的大小有關(guān)，直徑＞5cm的子宮肌瘤更容易出現(xiàn)疼痛［11］。子宮肌瘤發(fā)生囊性變時(shí)，患者可能出現(xiàn)腹脹感，伴下腹脹痛；子宮肌瘤透明變性、黏液樣變性時(shí)，多無(wú)明顯臨床癥狀，一般對(duì)妊娠的影響不大。

2.2 體格檢查    體格檢查觸診子宮大小、質(zhì)地、有無(wú)壓痛。由于妊娠期間雌、孕激素循環(huán)水平呈生理性增加，子宮肌瘤可伴隨子宮的增大而增生，特別是在妊娠早期［12］。因此，若產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)子宮增大與停經(jīng)月份不符、子宮呈不對(duì)稱增大（子宮底部或前壁有突出部分，子宮體積不規(guī)整）或一側(cè)盆腔包塊，應(yīng)高度警惕可能為妊娠合并子宮肌瘤［13］。子宮肌瘤紅色變性時(shí)，局部有明顯的壓痛和反跳痛［6］。

2.3 輔助檢查    合并子宮肌瘤紅色變性的孕婦，血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。超聲檢查是評(píng)估子宮肌瘤的首選成像方式［14］，超聲具有較高的敏感度和特異度。相比腹部超聲，經(jīng)陰道超聲對(duì)子宮肌瘤的診斷準(zhǔn)確性更高［15］。超聲下可見(jiàn)子宮肌瘤呈類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)，有不規(guī)則回聲，單發(fā)或多發(fā)。子宮肌瘤紅色變性的超聲圖像，顯示為血流減少或缺失［16］；子宮肌瘤囊性變時(shí)，超聲檢查可見(jiàn)實(shí)性的低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)［9］。超聲圖像可能會(huì)受子宮增大、胎兒及其附屬物的影響，對(duì)于子宮后壁、子宮頸后方的子宮肌瘤，亦可能顯示不清［17］。當(dāng)超聲診斷困難時(shí)，可通過(guò)磁共振成像（MRI）補(bǔ)充診斷，MRI具有更好的軟組織對(duì)比度、更大的視野和多平面成像優(yōu)勢(shì)，對(duì)于妊娠婦女，選擇快速成像序列，避免使用對(duì)比劑［14］。MRI對(duì)于診斷妊娠期子宮肌瘤變性的準(zhǔn)確度較高［18］。

2.4 鑒別診斷    子宮肌瘤紅色變性引起的急腹癥應(yīng)與漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂、急性闌尾炎、胎盤早剝等相鑒別［7］。

2.4.1 漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)    發(fā)生于活動(dòng)度好、瘤蒂較長(zhǎng)的漿膜下肌瘤［16］，表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈腹痛，伴惡心嘔吐，觸診子宮局部有壓痛，但一般不發(fā)熱，亦無(wú)白細(xì)胞升高。超聲檢查有助于診斷。

2.4.2 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)    患者通常有卵巢囊腫病史，典型癥狀為體位改變后突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。由于腫瘤標(biāo)志物［如血清癌抗原125（CA125）、甲胎蛋白（AFP）等］在妊娠期也會(huì)升高［19］，因此可能導(dǎo)致假陽(yáng)性，超聲檢查可幫助診斷。

2.4.3 子宮破裂    既往剖宮產(chǎn)手術(shù)或經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)留下的子宮瘢痕，可導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，子宮破裂多發(fā)生于分娩期，也可發(fā)生于妊娠晚期。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、病理性縮復(fù)環(huán)、胎心異常［20］。

2.4.4 急性闌尾炎    轉(zhuǎn)移性右下腹痛為其基本特征，但在妊娠期闌尾的位置可能發(fā)生改變而增加診斷的難度［20］。典型表現(xiàn)為右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腫大闌尾或膿腫。

2.4.5 胎盤早剝    妊娠20周后，出現(xiàn)陰道流血伴腹痛、子宮張力增高、子宮壓痛，以胎盤剝離處最明顯，胎兒心率改變。超聲可見(jiàn)胎盤與子宮壁之間有不規(guī)則低回聲區(qū)［6］。患者可能合并妊娠期高血壓疾病史或外傷史，胎盤附著部位的子宮肌瘤亦可能引起胎盤早剝［4］。

3  妊娠期子宮肌瘤變性的治療

3.1 保守治療    妊娠期子宮肌瘤變性以保守治療為主［21］，主要為對(duì)癥處理，包括臥床休息，給予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等一般支持治療，使用低分子肝素改善血流灌注，對(duì)于有宮縮者予宮縮抑制劑，必要時(shí)予以抗生素預(yù)防繼發(fā)感染，明顯腹痛者予止痛劑等［1］。保守治療后，癥狀一般7~14 d自行緩解［13］，表現(xiàn)為腹痛消失、宮縮消退、體溫恢復(fù)正常，可繼續(xù)妊娠至足月分娩。

3.1.1 肝素    肝素作為一種抗凝劑，常用于預(yù)防血栓形成。肝素可通過(guò)降低血液的黏稠度、促進(jìn)血液流動(dòng)，抑制炎性反應(yīng)，改善肌瘤的血流灌注從而達(dá)到治療作用，并且肝素不通過(guò)胎盤，安全性較高［22］。根據(jù)指南推薦，給予小劑量肝素（25mg）皮下注射，用藥3d后有效率達(dá)95% ［1］。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能。

3.1.2 宮縮抑制劑    包括硝苯地平、阿托西班等［23］，有助于緩解子宮肌痙攣、減少疼痛。子宮肌瘤發(fā)生紅色變性時(shí)，如無(wú)明顯宮縮，可不應(yīng)用宮縮抑制劑，以減少不必要的藥物不良反應(yīng)。

3.1.3 抗生素    肌瘤紅色變性并非感染導(dǎo)致，但紅色變性后局部血流障礙，易發(fā)生壞死并繼發(fā)感染，因此可用青霉素、頭孢類等對(duì)胎兒影響不大的抗生素［7］。

3.1.4 止痛劑    適當(dāng)給予止痛劑，首選藥物為對(duì)乙酰氨基酚［24］；而非甾體抗炎藥布洛芬應(yīng)在孕30周以前酌情用藥［2］，因布洛芬在妊娠晚期使用可能增加胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖等畸形風(fēng)險(xiǎn)［25］。

3.2 手術(shù)治療    手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，不主張?jiān)谌焉锲陂g進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，因?yàn)槿焉锲谧訉m血運(yùn)豐富，肌瘤邊界不清楚，與非孕期相比，手術(shù)操作困難，術(shù)中出血多，并且妊娠期行子宮肌瘤剔除術(shù)，易誘發(fā)宮縮，甚至胎膜早破，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮破裂等［7］。盡管目前有一些研究報(bào)道了妊娠期子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性［11，26-27］，但總體而言，手術(shù)治療僅適用于以下情況［1］：（1）漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、繼發(fā)感染，保守治療無(wú)效。（2）高度懷疑子宮肌瘤惡變。（3）肌瘤體積大壓迫鄰近器官，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。（4）肌瘤紅色變性引起腹痛癥狀持續(xù)加重，保守治療無(wú)效。有報(bào)道稱，對(duì)于妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤（直徑＞10cm），需通過(guò)病理學(xué)檢查排除惡性情況時(shí)［26］，應(yīng)在嚴(yán)格掌握指征及充分準(zhǔn)備的情況下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)。

妊娠中期發(fā)生自然流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較低［26］，子宮肌瘤剔除術(shù)宜在孕24周前進(jìn)行，并根據(jù)孕婦及胎兒情況決定是否終止妊娠［1］。術(shù)前應(yīng)告知孕婦手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，做到充分知情同意。術(shù)中需注意仔細(xì)辨別肌瘤包膜，在包膜內(nèi)精確分離以減少出血，動(dòng)作應(yīng)輕柔迅速，盡量減少對(duì)子宮的刺激［17］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中超聲有助于確定肌瘤的位置并選擇最佳切口部位，評(píng)估妊娠囊與肌瘤之間的關(guān)系，并監(jiān)測(cè)胎兒的宮內(nèi)情況［28］。手術(shù)縫合時(shí)應(yīng)注意對(duì)合嚴(yán)密，徹底關(guān)閉瘤腔，避免切口局部形成血腫［29］。術(shù)后給予宮縮抑制劑和抗生素，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，密切觀察是否有子宮先兆破裂的征象。

4  妊娠期子宮肌瘤變性的全程管理

4.1 妊娠早期    妊娠合并子宮肌瘤應(yīng)按高危妊娠管理［8］，妊娠早期合并子宮肌瘤變性時(shí)，需根據(jù)孕婦一般情況和子宮肌瘤的大小、數(shù)量、位置，評(píng)估繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

若肌瘤變性的癥狀較輕，例如子宮肌瘤囊性變或透明變性，不影響胎兒發(fā)育，則以保守治療為主，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，定期復(fù)查超聲，密切監(jiān)測(cè)宮內(nèi)狀況；若子宮肌瘤紅色變性引起的疼痛難以忍受，無(wú)法維持妊娠時(shí)，原則上先進(jìn)行人工流產(chǎn)，再處理子宮肌瘤［8］。

4.2 妊娠中晚期    在妊娠中晚期，子宮肌瘤發(fā)生紅色變性引起腹痛時(shí)，仍應(yīng)以保守治療為主［7］。臨近預(yù)產(chǎn)期時(shí)，準(zhǔn)確定位肌瘤位置、數(shù)量、大小、與周圍組織的關(guān)系，對(duì)于確定分娩方式十分重要［1］。如果子宮肌瘤不位于子宮下段，不影響產(chǎn)程進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行陰道試產(chǎn)，同時(shí)注意預(yù)防產(chǎn)后出血［6］，如果因大的肌瘤影響子宮收縮力而發(fā)生滯產(chǎn)、胎兒下降困難，應(yīng)考慮放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。剖宮產(chǎn)可減小產(chǎn)后胎盤滯留、出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

子宮肌瘤剖宮產(chǎn)指征包括［30］：（1）位于子宮頸或峽部的子宮肌瘤直徑＞5 cm，影響胎兒娩出。（2）合并肌壁間大肌瘤或多發(fā)性肌瘤。（3）肌瘤位于胎盤附著處。（4）既往行穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)。（5）持續(xù)胎位異常，如臀位、橫位。（6）完全性或部分性前置胎盤。（7）2次以上的剖宮產(chǎn)史。（8）嚴(yán)重的胎兒生長(zhǎng)受限（已行產(chǎn)前診斷排除先天缺陷）。（9）患者拒絕陰道分娩。

剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)根據(jù)肌瘤的位置和大小選擇腹部和子宮切口［13］。應(yīng)盡量避免在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，尤其是對(duì)危重孕婦（如彌散性血管內(nèi)凝血、心臟病、前置胎盤、子癇前期、子宮收縮乏力）而言，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血、感染，并增加子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)［17］。然而，有證據(jù)表明，除了血紅蛋白水平略有下降外，子宮肌瘤剔除術(shù)不會(huì)增加其他不良結(jié)局的發(fā)生［5］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與產(chǎn)后出血有關(guān)的危險(xiǎn)因素主要為子宮肌瘤體積較大（直徑≥5cm）或產(chǎn)婦年齡≥40歲［31］。失血量增加與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，提高剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除的技術(shù)水平是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵［32］。

總體而言，剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)剔除肌瘤，主要根據(jù)肌瘤類型、大小、數(shù)目、生長(zhǎng)部位考慮，并結(jié)合孕婦的狀態(tài)及宮內(nèi)胎兒情況、醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急救能力綜合判斷［1，33-34］?；谖磥?lái)是否需要額外進(jìn)行肌瘤剔除術(shù)的獲益分析，通常選擇干預(yù)在分類和位置方面相對(duì)容易剔除的子宮肌瘤［5］。例如帶蒂的漿膜下肌瘤、靠近剖宮產(chǎn)切口處肌瘤（直徑＜5cm）或肌瘤過(guò)大導(dǎo)致子宮切口關(guān)閉困難時(shí)，可考慮一并切除［17］。如果腹部切口太大，可采用減張縫合，術(shù)后使用收腹帶幫助減少切口處張力［35］。

4.3 產(chǎn)褥期    在胎兒娩出后，應(yīng)及時(shí)使用長(zhǎng)效、強(qiáng)效的子宮收縮劑，例如卡貝縮宮素等［6］，產(chǎn)后應(yīng)密切觀察至少2 h，以監(jiān)測(cè)產(chǎn)后出血情況。分娩后，隨著激素水平下降，大多數(shù)子宮肌瘤可自行縮小，但子宮肌瘤仍有紅色變性、繼發(fā)感染的可能［8］。產(chǎn)褥期應(yīng)關(guān)注體溫變化、有無(wú)腹痛征象，治療仍以對(duì)癥支持為主。此外，出現(xiàn)惡露淋漓不盡時(shí)，需注意是否為子宮肌瘤導(dǎo)致子宮復(fù)舊不良引起晚期產(chǎn)后出血［13］，應(yīng)及時(shí)給予藥物治療，促進(jìn)子宮收縮、惡露排出，同時(shí)，母乳喂養(yǎng)也有利于促進(jìn)子宮收縮。

5  結(jié)語(yǔ)

妊娠合并子宮肌瘤為高危妊娠，子宮肌瘤增加了妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是突向?qū)m腔生長(zhǎng)的肌壁間肌瘤或較大的黏膜下肌瘤，易導(dǎo)致宮腔變形，引起胎兒生長(zhǎng)受限，或影響胚胎種植引起早期流產(chǎn)。建議先治療子宮肌瘤再妊娠，以減少各種不良產(chǎn)科結(jié)局。若在妊娠后首次發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌瘤的變化。當(dāng)子宮肌瘤紅色變性發(fā)生急性腹痛時(shí)，積極正確地處理，對(duì)于改善母兒結(jié)局具有重要意義。