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    2002年，美國(guó)有超過130,000個(gè)多胞胎嬰兒出生（1）。自1980年以來，雙胎的發(fā)生率增加了65%，三胞胎和多胞胎增加了500%。大部分的增多是使用促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)的結(jié)果；此類治療后的多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)可能高達(dá)25%（2）。全世界范圍內(nèi)多胎妊娠都有相似的增加（3-6）。

    盡管多胞胎出生數(shù)只占所有活產(chǎn)數(shù)的3%，但是圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率卻不成比例（表1）。他們構(gòu)成總的早產(chǎn)出生為17%（孕齡37周前），早期早產(chǎn)為23%（孕齡32周前），低出生體重兒嬰兒為24%（<2,500g），極低出生體重兒為26%（<1,500g）（1,7-9）。盡管雙胞胎的發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加，三胞胎和多胞胎的不良結(jié)局有更大比例。所有早產(chǎn)的多胞胎幸存兒發(fā)生精神和身體殘障的風(fēng)險(xiǎn)增加。

    這份公告的目的是為了解決多胎妊娠并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可能時(shí)對(duì)管理提出一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)的方法。因?yàn)殛P(guān)于三胎以上的多胎妊娠的文獻(xiàn)大部分仍由案例報(bào)告或小樣本組成，對(duì)雙胎或多胎妊娠并發(fā)癥處理的決策過程，經(jīng)驗(yàn)是非常重要的。

表1.多胎妊娠發(fā)病率和死亡率

    五分之一的三胎妊娠和一半的四胎妊娠結(jié)果是至少有一個(gè)孩子存在遠(yuǎn)期殘障，如腦癱（10）。與單胎相比，三胎妊娠腦癱的發(fā)生率增高17倍，雙胎妊娠增高4倍（10,11）。這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)不只是唯一地與早產(chǎn)相關(guān)。當(dāng)匹配分娩孕齡時(shí)，多胞胎嬰兒的腦癱風(fēng)險(xiǎn)增加近約3倍（12,13）。約50-60%的三胞胎和四胞胎合并生長(zhǎng)受限，可能是一個(gè)混淆因素（14）。不管胎兒數(shù)目，生長(zhǎng)受限的早產(chǎn)兒與相同孕齡的正常生長(zhǎng)的早產(chǎn)兒相比，發(fā)病率（包括神經(jīng)發(fā)育異常增多）和死亡率風(fēng)險(xiǎn)明顯增高（15-19）。

    多胎妊娠同時(shí)伴隨顯著升高的孕產(chǎn)婦發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用增加。多胎妊娠的孕婦因并發(fā)癥住院的機(jī)率增加6倍，包括子癇前期、早產(chǎn)、未足月胎膜早破、胎盤早剝、腎盂腎炎以及產(chǎn)后出血（20-26）。多胎妊娠的婦女住院費(fèi)用比相同孕周的單胎妊娠平均多出40%，因?yàn)樽≡簳r(shí)間更長(zhǎng)及產(chǎn)科并發(fā)癥。雙胞胎中四分之一，三胞胎中四分之三，以及幾乎所有的四胞胎新生兒需要入住NICU，平均NICU住院日分別為18天，30天和58天（20,23-25,27-29）。

    1980年，每100,000次活產(chǎn)中只有37例三胎或三胎以上妊娠；到2002年，這個(gè)數(shù)字增加到每100,000次活產(chǎn)中184例（1）。這種高數(shù)目的多胎妊娠的明顯增加是在此期間輔助生育技術(shù)（ART）和促排卵藥物應(yīng)用的結(jié)果。ART和促排卵導(dǎo)致的三胎及高數(shù)目多胎差不多（各占43%和38%），而其余的為自然懷孕（19%）（30）。這些妊娠主要的發(fā)病率來自早產(chǎn)的高發(fā)生率和低出生體重（見表1），而這些孕婦尋求治療的特點(diǎn)可能也是一個(gè)因素。

    ART的一個(gè)意想不到的并發(fā)癥是單絨毛膜雙胎的高發(fā)生率。有一個(gè)團(tuán)隊(duì)研究了218例接受ART的妊娠，發(fā)現(xiàn)單絨毛膜性的發(fā)生率為3.2%，而背景值是0.4%（31）。另有研究報(bào)道同時(shí)接受ART和促排卵時(shí)，單絨毛膜性發(fā)生率在1%至5%（32）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類的研究數(shù)據(jù)都表明處理透明帶或減慢通過輸卵管引起單卵雙胎，生育治療時(shí)這些情況都可能發(fā)生（33-35）。單卵雙胎不僅增加了高數(shù)目多胎妊娠的發(fā)生率（比如，植入3個(gè)胚胎得到了4個(gè)胎兒），而且影響胎兒生長(zhǎng)和發(fā)育，導(dǎo)致一些罕見的并發(fā)癥，比如雙胎輸血綜合癥或無心畸形。同時(shí)也增加妊娠減胎操作的發(fā)病率。

    高數(shù)目多胞胎不良圍產(chǎn)兒的預(yù)后還有一個(gè)先天的風(fēng)險(xiǎn)即不斷增長(zhǎng)的孕婦年齡。成功接受生育治療的高齡婦女比例的增長(zhǎng)已導(dǎo)致成人疾病如高血壓和糖尿病，異常分娩和剖宮產(chǎn)的增加。

    多胎妊娠的高齡婦女使得產(chǎn)前遺傳篩查和診斷復(fù)雜化。單獨(dú)的母親年齡增加就使胎兒三倍體的風(fēng)險(xiǎn)增高，如唐氏綜合癥。多胎的存在增加了1個(gè)或更多胎兒受影響的數(shù)學(xué)概率，因此結(jié)果是與單純歸因于母親年齡比較妊娠的風(fēng)險(xiǎn)更高。比方說，因?yàn)殡p胎妊娠中1個(gè)或兩個(gè)胎兒可能罹患唐氏綜合征，一個(gè)33歲的雙胎妊娠孕婦所承擔(dān)唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)和一個(gè)35歲的單胎妊娠孕婦風(fēng)險(xiǎn)一樣（36）。相應(yīng)地，年紀(jì)較輕孕婦隨著胎兒數(shù)目的增多唐氏綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與35歲孕婦是等同的。

    多胎妊娠時(shí)羊水穿刺或絨毛取樣技術(shù)上有難度（37-42）。對(duì)高數(shù)目多胎妊娠而言特有的技術(shù)問題包括需要穿過另一個(gè)胎兒的羊膜囊到達(dá)不同的胎兒取樣，其他羊膜囊的交叉沾染導(dǎo)致胎兒核型不正確，很難對(duì)胎兒精確定位以確定哪個(gè)胎兒正在取樣，難以精確的確定是否有哪些胎兒是單絨毛膜雙胎，當(dāng)診斷異倍體選擇終止時(shí)難以定位并只減掉那個(gè)受影響的胎兒。

   雙胎妊娠中妊娠期糖尿病的發(fā)生率高于單胎妊娠（43），三胎妊娠又高于雙胎妊娠，相對(duì)于雙胎妊娠的3-6%，高達(dá)22-39%的三胎妊娠孕婦并發(fā)妊娠期糖尿病（44,45）。一項(xiàng)研究包含95例雙胎和26例三胎妊娠，控制了影響妊娠期糖尿病發(fā)病率的其他因素，如孕婦年齡、體重和產(chǎn)次，估計(jì)每增加一個(gè)胎兒，妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍（45）。另一個(gè)研究顯示減胎顯著降低妊娠期糖尿病的發(fā)病率，從三胎妊娠的22%降至雙胎妊娠的6%（44）。

    多胎妊娠的妊娠期糖尿病診斷和管理還有很多方面未驗(yàn)證。檢查的最佳時(shí)機(jī)，每日熱量的理想值，最適體重增加，多囊卵巢綜合癥患者口服降糖藥的是否繼續(xù)服藥，使用胰島素的最佳方式，胎兒監(jiān)督的最好方法，分娩的理想時(shí)機(jī)等目前都還未知。咨詢一位專長(zhǎng)于孕婦糖尿病管理的婦產(chǎn)科醫(yī)生，比如母胎醫(yī)學(xué)的專家，以及營(yíng)養(yǎng)師將有所幫助。

    多胎妊娠發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)高于單胎妊娠。雙胎妊娠子癇前期的發(fā)病率是單胎妊娠的2.6倍（46），三胎妊娠又高于雙胎妊娠（47）。此外，當(dāng)多胎妊娠并發(fā)子癇前期時(shí)，明顯的發(fā)病更早并且更嚴(yán)重（46,48,49）。35周前的妊娠期高血壓，35周前的子癇前期，以及高血壓舒張壓超過110mmHg更常發(fā)生在雙胎妊娠，與單胎妊娠相比，倍數(shù)分別是12.4倍，6.7倍和2.2倍(48)。胎盤早剝危險(xiǎn)性增加8.2倍（48）。ART引起的多胎妊娠似乎發(fā)生高血壓并發(fā)癥的多于自然性的多胎，原因還不完全清楚。有一項(xiàng)研究比較了198例ART多胎妊娠和330例自然多胎妊娠，發(fā)現(xiàn)即便控制孕婦年齡和產(chǎn)次的變量后，ART的多胎妊娠發(fā)展為輕度或重度子癇的風(fēng)險(xiǎn)增加（RR1.2）（50）。高數(shù)目多胎妊娠也更易于發(fā)展為不典型的子癇前期（51）。一個(gè)關(guān)于三胎或四胎妊娠并子癇前期的研究發(fā)現(xiàn)分娩前只有50%有高血壓，僅僅38%有水腫和19%有蛋白尿，而60%有上腹痛、56%有溶血、肝酶升高和低血小板（HELLP）綜合征（52）。多胎減胎可以降低子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)。有一項(xiàng)研究報(bào)道59例經(jīng)過減胎剩為雙胎妊娠發(fā)生子癇前期是14%，而對(duì)照于54例三胎妊娠則為30%（53）。

    高數(shù)目多胎妊娠高血壓并發(fā)癥的處理還沒有預(yù)期研究。盡管許多高數(shù)目多胎妊娠的孕婦臥床休息，這種治療與胎兒體重增加有關(guān)系，但是不能延長(zhǎng)孕周或避免高血壓并發(fā)癥（54）。如果足月前發(fā)生重度子癇前期，HELLP綜合征，或其他嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥，轉(zhuǎn)移到三級(jí)醫(yī)療中心可改善胎兒和母親兩者的結(jié)局。多胎妊娠時(shí)推遲分娩使用類固醇激素帶來的風(fēng)險(xiǎn)和產(chǎn)前暴露于類固醇激素的益處孰輕孰重還不清楚。

    多胎妊娠也更多地被一些嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥所影響，比如急性脂肪肝（55）。急性脂肪肝以嚴(yán)重的凝血功能障礙、低血糖、高血氨癥為標(biāo)志，導(dǎo)致胎兒或母親死亡（55）。雖然分娩通常能阻止病程進(jìn)展，產(chǎn)褥期仍可能合并胰腺炎或尿崩癥或兩者兼有。因?yàn)楦邤?shù)目的多胎妊娠通常需要剖宮產(chǎn)，凝血功能障礙使得分娩本身有困難。診斷常常被延遲因?yàn)樗陌Y狀典型的包括食欲下降、惡心和嘔吐、不適等在孕晚期開始和發(fā)展持續(xù)幾天或幾個(gè)星期，是模糊和非特異性的，受累的婦女中至少三分之一有并發(fā)子癇前期的證據(jù)（56）。

    急性脂肪肝是罕見的，每10000例單胎妊娠中發(fā)生一例。然而，報(bào)道的病例中14%發(fā)生在雙胎妊娠，即使雙胎占所有妊娠數(shù)不足2%。最近的報(bào)告顯示在三胎妊娠中這個(gè)比例高達(dá)7%（55,57）。許多病例合并常染色體隱性遺傳病，長(zhǎng)鏈3-羥酰輔酶A脫氫酶缺陷（58,59）。當(dāng)母親和胎兒都至少攜帶1條受累的基因就會(huì)發(fā)病；多胎妊娠因此更易受到該病和其他遺傳病的影響，因?yàn)樘涸蕉?，其中至少一個(gè)胎兒遺傳母親突變的基因的機(jī)會(huì)越多。

    在美國(guó)乃至全世界，肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因（60,61），孕期或產(chǎn)褥期血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是非孕期的6倍。血栓栓塞最常見的相關(guān)因素有多胎妊娠，剖宮產(chǎn)，孕齡36周前分娩，體重指數(shù)≥25，孕婦年齡≥35歲；所有這些在多胎妊娠中都很常見（62）。此外，多胎妊娠的婦女常常臥床休息，增大的子宮機(jī)械性阻礙靜脈回流導(dǎo)致下肢淤血。一個(gè)對(duì)超過395,000次出生的研究發(fā)現(xiàn)多胎妊娠的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高，甚至控制其他相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素后仍然如此（62）。

    迅速的和持續(xù)的抗凝治療對(duì)于確定的血栓形成或血栓栓塞是必要的。因?yàn)槎嗵ト焉锏姆植既莘e比單胎大的多，可能很難達(dá)到抗凝血的治療濃度。而且，因?yàn)楦邤?shù)目的多胎妊娠早產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，出血性并發(fā)癥如胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，選擇抗凝的方式應(yīng)該是可逆的。咨詢專長(zhǎng)于母胎醫(yī)學(xué)或血液學(xué)的專家是有幫助的。

    其他在單胎妊娠不太常見的妊娠并發(fā)癥但常見于多胎妊娠。最近一份142例多胎妊娠的研究發(fā)現(xiàn)3%的雙胎妊娠和14%的三胎妊娠并發(fā)妊娠瘙癢性蕁麻疹樣丘疹和斑塊病，而單胎妊娠中只有0.5%（63）。該病是一種皮膚病通常好發(fā)于初產(chǎn)婦孕晚期（63）。它通常起始于腹部妊娠紋，而多胎妊娠婦女因?yàn)轶w重額外增加和腹部快速拉伸，妊娠紋是很常見的。最近，在患病的孕婦真皮檢到胎兒DNA，表明母-胎細(xì)胞運(yùn)輸和免疫現(xiàn)象起作用（64）。

    高數(shù)目的多胎妊娠讓醫(yī)學(xué)和倫理陷入兩難境地。如果4個(gè)或更多胎兒繼續(xù)妊娠，所有胎兒都存活的可能性很小，而且孕婦的并發(fā)癥會(huì)很嚴(yán)重。然而，減胎到三胎或雙胎，伴隨著丟失其他胎兒或整個(gè)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)很大。大多數(shù)的研究結(jié)論是四胎或更高數(shù)目妊娠的風(fēng)險(xiǎn)顯然超過減胎相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

    最大的一個(gè)關(guān)于減胎后圍產(chǎn)兒結(jié)局的報(bào)告包含跨越9年的1,789次減胎操作，顯示總體的操作后妊娠丟失率為11.7%，并且非常早期的早產(chǎn)（即25到28孕周間的妊娠）率為4.5%（65）。丟失一個(gè)額外胎兒或整個(gè)妊娠的幾率以及早期早產(chǎn)分娩的幾率隨著起始胎兒數(shù)目而增加。起始6個(gè)或更多胎兒的妊娠有23%在24孕周前丟失，只有20%在37周或以后分娩。不管是將高數(shù)目多胎妊娠減胎到雙胎或三胎，還是說所有三胎妊娠都減胎，都是有爭(zhēng)議的領(lǐng)域。

    有些研究中高數(shù)目多胎妊娠減胎和保留胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（IUGR）風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，但另一些研究中未見相關(guān)(66-69)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)IUGR發(fā)生率在三胎減為雙胎是36%，四胎減為雙胎的是42%，五胞胎或更多胎兒減為雙胎的是50%，而與之相比沒有減胎的雙胎IUGR發(fā)生率只有19%（67）。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)起始胎兒數(shù)為5或更大時(shí)減胎后保留的雙胎IUGR風(fēng)險(xiǎn)有意義。

    單絨毛膜性使得減胎操作復(fù)雜化；如果單絨毛膜雙胎中的一個(gè)胎兒被無意中減胎，突然的低血壓和血栓形成現(xiàn)象可能導(dǎo)致留下的這個(gè)胎兒死亡或損傷。這個(gè)現(xiàn)象被一系列高數(shù)目的多胎妊娠（四胎或五胎）所闡明，其中每個(gè)妊娠都包含一對(duì)單絨毛膜雙胎（71）。每個(gè)病例中，雖然作者通過注射氯化鉀僅僅選擇性地減掉單絨毛膜雙胎中的一個(gè)，但是應(yīng)驗(yàn)了所有孿生雙胎的隨后死亡。

    選擇性胎兒終止是減胎技術(shù)的應(yīng)用，選擇性地終止多胎妊娠中其中一個(gè)異常的或非整倍體的胎兒。這項(xiàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)比多胎減胎術(shù)更高（72）。通常當(dāng)胎兒異常診斷時(shí)妊娠孕周更大（也就是說，18-22孕周與10-12孕周相比較），異常胎兒的位置可能與增高的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。當(dāng)被減掉的胎兒躺在宮頸上且當(dāng)孕周等于或大于20周時(shí)，丟失整個(gè)妊娠、早產(chǎn)或嬰兒出生體重小于2500克的風(fēng)險(xiǎn)最高（73）。

經(jīng)陰道內(nèi)超聲檢查鑒定宮頸管縮短能強(qiáng)有力地預(yù)測(cè)雙胎妊娠的早產(chǎn)分娩。一項(xiàng)關(guān)于雙胎妊娠宮頸長(zhǎng)度的大型多中心的研究發(fā)現(xiàn)24孕周時(shí)宮頸短于25mm是32、35、37周前分娩的最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，24周和28周妊娠時(shí)這個(gè)指標(biāo)在雙胎比單胎明顯的更常見。一項(xiàng)32例三胎妊娠的研究報(bào)告宮頸測(cè)量的數(shù)據(jù)和雙胎妊娠報(bào)告的數(shù)據(jù)比較相似（77）。

由一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者進(jìn)行一系列指診，評(píng)估宮頸長(zhǎng)度和擴(kuò)張，已有報(bào)告稱在雙胎和三胎妊娠陽(yáng)性預(yù)測(cè)值60-70%（77-79）。但是指診不如超聲測(cè)量客觀，而且不能評(píng)估宮頸內(nèi)口。

胎兒纖連蛋白是高分子量的細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白，通常存在于胎膜，胎盤組織和羊水中。它出現(xiàn)在宮頸-陰道分泌物且濃度高于50ng/ml是不正常的，在單胎妊娠中被用來預(yù)測(cè)早產(chǎn)。有四個(gè)研究檢驗(yàn)胎兒纖連蛋白測(cè)定在雙胎或三胎妊娠中應(yīng)用，結(jié)果顯示單次胎兒纖連蛋白測(cè)定具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，系列測(cè)定有相當(dāng)高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（范圍：38-53%）（74,80-82）。但是，至少有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在控制宮頸長(zhǎng)度這個(gè)變量后，胎兒纖連蛋白水平不能預(yù)測(cè)雙胎妊娠的早產(chǎn)（74）。

    家庭子宮活動(dòng)監(jiān)測(cè)的應(yīng)用最初作為一種足夠早識(shí)別早產(chǎn)以便治療可能有效的手段，但是幾項(xiàng)研究對(duì)它的實(shí)用性提出了相當(dāng)大的質(zhì)疑。一個(gè)大型的隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)包含2,422例孕婦，其中844例雙胎妊娠，被隨機(jī)地分配成每周見一次圍產(chǎn)護(hù)士，每天見一次圍產(chǎn)護(hù)士，和每天見一次圍產(chǎn)護(hù)士加家庭子宮活動(dòng)監(jiān)測(cè)（83），三組中的雙胎妊娠結(jié)局沒有差別。

▲有干預(yù)措施能延長(zhǎng)多胎妊娠的孕周嗎？

    來自美國(guó)出生登記的現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明所有多胎妊娠55-57%早產(chǎn)分娩，這些嬰兒中49-63%體重低于2,500克（84）。12%的雙胎妊娠、36%的三胎妊娠和60%的四胎妊娠在32孕周前出生，此時(shí)圍產(chǎn)兒患病率和死亡率最嚴(yán)重。促進(jìn)單胎妊娠早產(chǎn)的因素同樣影響多胎妊娠并且可能更常見：上、下生殖道感染、子宮過度擴(kuò)張、宮頸機(jī)能不全、母親內(nèi)科并發(fā)癥、母體的焦慮現(xiàn)象；和胎兒、胎盤或子宮異常情況。盡管多種不同的治療方法已經(jīng)被研究，但識(shí)別這些危險(xiǎn)因素并不代表為防止早產(chǎn)有效方案或治療的開發(fā)。

預(yù)防性宮頸環(huán)扎在延長(zhǎng)高數(shù)目多胎妊娠孕周的價(jià)值還沒有被評(píng)估，但是它在雙胎妊娠中的使用至少有2個(gè)前瞻性試驗(yàn)研究過，包括50對(duì)和74對(duì)雙胞胎；各自的試驗(yàn)中宮頸環(huán)扎都沒有延長(zhǎng)孕周或改善圍產(chǎn)兒結(jié)局（85,86）。三胎妊娠的宮頸環(huán)扎研究都是回顧性的，使這項(xiàng)治療分配偏倚高度相似。

尚沒有高數(shù)目多胎妊娠常規(guī)住院的試驗(yàn)發(fā)表。四個(gè)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)和一個(gè)回顧性研究顯示在醫(yī)院臥床休息沒有延長(zhǎng)雙胎的孕齡（54,87-90）。回顧性的系列評(píng)估三胎妊娠選擇性住院的價(jià)值，也無法確定住院后圍產(chǎn)兒結(jié)局的任何顯著性差異（91,92）。

雖然這是對(duì)多胎妊娠最普遍規(guī)定的治療，但是卻沒有得到前瞻性隨機(jī)化方式的評(píng)價(jià)。大部分多胎妊娠臥床休息的回顧性分析受到臥床休息適應(yīng)癥強(qiáng)烈偏倚的影響，有些研究是很早以前做的，那時(shí)直到晚孕期才開始臥床休息，因?yàn)樵诖酥岸嗵ト焉镞€沒診斷（93-95）。

▲多胎妊娠早產(chǎn)如何處理？

如果有效的保胎治療可供使用，識(shí)別孕婦早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)可以減少早產(chǎn)的發(fā)生率。至少有7個(gè)前瞻性研究調(diào)查過雙胎預(yù)防性使用保胎藥（96-102），這些試驗(yàn)顯示對(duì)早產(chǎn)、出生體重或新生兒死亡率的影響不一致。重要地，每種保胎藥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)在多胎妊娠時(shí)都放大了。β受體激動(dòng)劑和母兒心臟不適、妊娠期糖尿病增多相關(guān)；這些并發(fā)癥在多胎妊娠更頻發(fā)即使沒有β受體激動(dòng)劑的治療（103,104）。此外，多胎妊娠孕婦當(dāng)保胎藥、類固醇激素和靜脈內(nèi)液體一起給予時(shí)，發(fā)生肺水腫導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸窘迫風(fēng)險(xiǎn)增高（105,106）。所以，鑒于高數(shù)目多胎妊娠保胎治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)，必須審慎而明智地使用它們。

多胎妊娠的產(chǎn)前類固醇激素使用的影響和可能的劑量效應(yīng)關(guān)系還沒有檢驗(yàn)。不過，美國(guó)國(guó)家健康研究院建議所有早產(chǎn)的孕婦只要沒有類固醇使用禁忌癥的，不管胎兒數(shù)目多少都應(yīng)當(dāng)給予一個(gè)療程的類固醇激素（107）。

▲多胎妊娠生長(zhǎng)受限或生長(zhǎng)不一致需要診斷和治療嗎？

多胎妊娠胎兒生長(zhǎng)速度一般跟單胎的胎兒不一樣。一個(gè)明顯的病因是胎盤的病理；多胎妊娠時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增高，包括至少有一個(gè)胎兒的胎盤附著部位不是最佳或臍帶形態(tài)的異常。舉例說，一項(xiàng)39例三胎妊娠的研究發(fā)現(xiàn)，其中28%至少一個(gè)胎兒有臍帶帆狀附著，結(jié)果可能是生長(zhǎng)受限（108）。根據(jù)胎兒的數(shù)目，胎兒生長(zhǎng)減慢早至22孕周就可以辨別出來（68）。長(zhǎng)久以來認(rèn)為多胎的低出生體重兒比單胎的低出生體重兒好，這種理論是不正確的。因?yàn)槎嗵ト焉锏膵雰汉芸赡芗仍绠a(chǎn)又低出生體重，他們的結(jié)局實(shí)際上更差（109）。

當(dāng)不是所有胎兒受累時(shí)，異常緩慢的胎兒生長(zhǎng)在多胎中可能更易識(shí)別。胎兒生長(zhǎng)不一致在多胎妊娠中很普遍，通常較小胎兒與最大的胎兒估計(jì)體重相差不超過12-25%（110）。大多數(shù)已發(fā)表的研究調(diào)查雙胎的生長(zhǎng)不一致；雙胎體重不一致與以下因素相關(guān)：結(jié)構(gòu)畸形、死胎、IUGR、早產(chǎn)、因不可靠胎心監(jiān)護(hù)圖行剖宮產(chǎn)、臍帶動(dòng)脈血pH小于7.1、NICU入住，呼吸窘迫綜合征和出生后7日內(nèi)新生兒死亡（6,8,9）。與不良結(jié)局最密切相關(guān)的不一致生長(zhǎng)閾值即使雙胎妊娠也仍然有待于深入討論。

有些多胎生長(zhǎng)不一致是預(yù)料到的，特別是促排卵或植入3個(gè)或更多胚胎，這些胎兒基因不完全相同而且性別也可能不同。不能期望他們的體重比起其他的兄弟姐妹來非得更加一樣。如果兩個(gè)胎兒不一致但兩個(gè)估計(jì)體重都正常且相稱地按照各自的生長(zhǎng)曲線生長(zhǎng)，這種情況表明不是病理過程（111）。相反地，如果兩個(gè)胎兒一致的生長(zhǎng)受限是我們不希望看到的。一項(xiàng)涵蓋279對(duì)雙胎的研究顯示，當(dāng)出生體重和分娩時(shí)孕齡分別進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，生長(zhǎng)不一致本身不是新生兒結(jié)局的一個(gè)強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)（112）。然而，只有當(dāng)其他更嚴(yán)重的病因被排除以后，胎兒體重差異才能歸因?yàn)楹献有浴?/div>