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（一）剖宮產(chǎn)術后

剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮者再次妊娠時，子宮破裂的發(fā)生率為0.3%~1%[4-6]，且多繼發(fā)于TOLAC，但擇期再次剖宮產(chǎn)者，子宮破裂的發(fā)生率則較低，為0.78%[4,7]。影響剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮患者妊娠期間子宮破裂發(fā)生率的因素有以下幾方面。

1.前次剖宮產(chǎn)的類型及手術的孕周：美國國立衛(wèi)生研究院曾對45 988例單胎TOLAC患者進行分析，前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)者，子宮破裂的發(fā)生率為0.7%，明顯低于子宮下段縱切口者（2%）；而采用子宮體部縱切口者，子宮破裂的發(fā)生率為1%~12%；前次為未足月剖宮產(chǎn)，與前次為足月者相比，再次妊娠時子宮破裂的風險增加（分別為0.58%與0.28%），提示前次為未足月剖宮產(chǎn)可能與子宮下段形成不良、剖宮產(chǎn)瘢痕累及部分子宮體部及亞臨床感染影響剖宮產(chǎn)切口的愈合有關[5]。

2.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的時間間隔：剖宮產(chǎn)術后子宮平滑肌的修復需要一定時間。MRI及宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術后6~12個月子宮切口的瘢痕仍未完全修復[8]。若剖宮產(chǎn)術后再次妊娠時間間隔過短，子宮破裂的發(fā)生風險將增加。目前認為，如果此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔時間＜6個月，將增加子宮破裂的發(fā)生風險；若間隔6~18個月，則不增加子宮破裂的發(fā)生風險。值得注意的是，現(xiàn)有研究主要關注了TOLAC患者子宮破裂的風險，尚缺乏剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮患者臨產(chǎn)前自發(fā)性子宮破裂的相關資料。

3.其他影響因素：孕婦年齡大、過期妊娠、胎兒體重＞4 000 g、前次手術為單層子宮縫合、前次剖宮產(chǎn)為產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)、本次妊娠引產(chǎn)時宮頸不成熟均會增加子宮破裂的風險[5-6]。如果患者曾有陰道分娩史，可明顯降低子宮破裂的風險[6]。

（二）子宮肌瘤剔除術后

隨著婦科腔鏡技術的廣泛開展，子宮肌瘤患者宮、腹腔鏡術后發(fā)生子宮破裂的病例時有報道[9]。但目前，產(chǎn)科臨床對子宮肌瘤剔除術后妊娠期子宮破裂的認識仍有欠缺，對其發(fā)病率亦尚無準確統(tǒng)計，且很難準確評價其發(fā)生風險，可能與子宮肌瘤剔除術式的豐富及較多的混雜因素有關。迄今最大規(guī)模腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后患者遠期預后的隨訪研究，共納入2 050例患者，平均隨訪42個月，共386例次妊娠，其中1例于孕33周發(fā)生自發(fā)性子宮破裂[10]。

一般認為，子宮肌瘤剔除術的術式會影響再次妊娠時子宮破裂的風險。行開腹子宮肌瘤剔除術的患者，后續(xù)妊娠中子宮破裂的風險低于行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后的患者[9,11]。同時，子宮肌瘤剔除術中術者的縫合技巧及止血方式對后續(xù)妊娠的風險有較大影響。Parker等[12]的研究納入了19例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后患者妊娠期間子宮破裂的病例，所有患者在手術過程中均存在一定的手術缺陷，如子宮切口處未進行修補，或者僅行單次縫合及漿膜層縫合等。19例患者中，16例術中曾使用單極或雙極能量器械止血。通過對子宮破裂患者肌瘤剔除過程的分析，認為后續(xù)妊娠子宮破裂的風險因素包括：子宮肌瘤穿透子宮內膜層、不恰當?shù)目p合子宮肌層、子宮肌壁間血腫形成、過度使用能量器械止血及術后感染等。

對子宮肌瘤剔除術后患者適宜的妊娠時機的選擇尚缺乏大樣本的研究。但較一致的觀點認為，根據(jù)手術的類型及術后恢復情況，肌瘤剔除術后患者應至少避孕6個月[11-12]。

相較于剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮再妊娠的患者，子宮肌瘤剔除術后妊娠患者子宮破裂的數(shù)據(jù)相對匱乏。如果子宮肌瘤剔除術中進行了嚴密的縫合，且術后患者恢復良好，其妊娠及分娩期發(fā)生子宮破裂的風險與剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮的患者相近，但更應警惕分娩發(fā)動前自發(fā)性子宮破裂的風險。為減少子宮肌瘤剔除術后妊娠患者子宮破裂的發(fā)生，應提倡對有妊娠需求的女性，嚴格掌握子宮肌瘤剔除術的指征；如需進行手術，術中注意規(guī)范化操作，盡量減少對子宮的損傷。

（三）輸卵管切除術后

對存在子宮瘢痕的女性，妊娠及分娩期間通常會得到產(chǎn)科臨床醫(yī)生的高度重視，以警惕子宮破裂的發(fā)生。但曾行輸卵管切除的女性，由于通常認為不存在子宮體部瘢痕，妊娠及分娩期間對子宮破裂的警惕性不高。本期《圍產(chǎn)期非剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂5例臨床分析》一文中，有2例患者均為輸卵管切除術后的子宮破裂，希望能引起產(chǎn)科同道們的關注，避免臨床診治的延誤。

2014年《柳葉刀》雜志發(fā)表的關于輸卵管妊娠治療方式選擇的研究提出，患側輸卵管切除并不降低遠期妊娠的能力[13]，因此更多異位妊娠患者將接受腹腔鏡下輸卵管切除術治療。而隨著輔助生育技術的廣泛開展，尤其是試管嬰兒技術的應用，很多接受助孕技術的患者曾行輸卵管切除術。腹腔鏡下輸卵管切除術的技術難度較低，手術通常由較低年資醫(yī)師獨立進行；而由于腹腔鏡下縫合技術的限制，術中可能廣泛使用電凝止血。此外，子宮宮角處解剖結構較為特殊，在輸卵管切除術時，如果術者直接進行間質部切除電凝止血而不進行縫合，將造成子宮局部明顯薄弱，進而可能增加后續(xù)妊娠發(fā)生子宮破裂的風險。

目前尚無理想的方法來預測瘢痕子宮患者子宮破裂的發(fā)生風險。由于其多數(shù)發(fā)生于TOLAC，故很多學者試圖尋找預測子宮破裂的方法，目前雖然進行了許多研究，但均未取得很好的臨床預測效果[6,14]。

影像學檢查曾被用于預測TOLAC患者子宮破裂的發(fā)生風險，但其效果尚不肯定。目前最常用的方法為超聲測量子宮下段原剖宮產(chǎn)瘢痕處的肌層厚度[15]，該測量隨著孕周的進展而發(fā)生變化[16]。如果子宮下段回聲連續(xù)，并且有一定的厚度，通常認為子宮破裂的風險較低[17]。但目前尚無法確定子宮破裂的風險與子宮下段肌層厚度之間的相關性。確有一些患者，盡管子宮下段肌層厚度較厚，但仍然在產(chǎn)程中發(fā)生了子宮破裂[18]。目前尚無確切的產(chǎn)前超聲測量子宮下段肌層厚度的閾值以預測子宮破裂的發(fā)生風險。

對存在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的患者，評價其子宮破裂的風險則更加困難。這些患者發(fā)生子宮破裂時可能沒有明顯癥狀，或者僅有下腹部壓痛或異常子宮出血[19]。目前，對于存在剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的患者尚無統(tǒng)一的妊娠期處理意見。對曾行子宮肌瘤剔除術的患者，可以于孕晚期應用三維多普勒超聲來評估瘢痕處血管灌注和傷口愈合情況，如超聲發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處出現(xiàn)缺陷,應考慮先兆子宮破裂。但該方法在臨床工作中尚存在諸多限制而無法廣泛應用。

曾行子宮肌瘤剔除術的患者，如果不存在子宮破裂風險的明確證據(jù)，可陰道試產(chǎn)；如果前次子宮肌瘤剔除術時發(fā)現(xiàn)肌瘤穿透宮腔或接近穿透宮腔，或剔除的肌瘤數(shù)量多，子宮肌層的損傷較大，則應在分娩發(fā)動前行擇期剖宮產(chǎn)分娩。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會推薦[20]：曾行子宮肌瘤剔除術的患者，擇期剖宮產(chǎn)手術的時間建議為孕37~39周；但如果前次子宮肌瘤巨大，對子宮肌層造成較大損傷者，可以于孕36周考慮剖宮產(chǎn)分娩。如果剔除的是肌壁間肌瘤，并且對子宮肌層損傷較小，可以在密切的胎心監(jiān)測下進行陰道試產(chǎn)；試產(chǎn)過程中，應做好隨時進行緊急剖宮產(chǎn)的準備。

子宮破裂的表現(xiàn)主要為胎心率異常、陰道出血、突然發(fā)生的腹痛及子宮收縮異常。發(fā)生先兆子宮破裂時，最常見的胎心異常為心動過緩，或者胎心減速后持續(xù)心動過緩[21]。需要強調的是，子宮破裂導致的腹腔內出血可以使母體迅速發(fā)生血流動力學變化，而陰道出血通常不明顯，因為子宮破裂的患者即使已有明顯腹腔內出血，通常也不會出現(xiàn)明顯陰道出血。此外，子宮破裂導致的腹痛可能被產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛所掩蓋。鑒于瘢痕子宮患者分娩期發(fā)生子宮破裂通常首先表現(xiàn)為胎心率異常，應強調對此部分患者分娩期持續(xù)胎心監(jiān)護的重要性。

對各種類型的瘢痕子宮而言，在分娩發(fā)動前出現(xiàn)自發(fā)性子宮破裂的風險均較低，但如果臨床高度可疑子宮不全破裂，并且產(chǎn)婦及胎兒情況穩(wěn)定，可進行超聲及MRI等影像學檢查，以明確子宮不全破裂的診斷。

瘢痕子宮患者，如果妊娠期及分娩期考慮子宮完全破裂，應立即行剖宮產(chǎn)術結束分娩。胎兒的預后通常取決于子宮破裂后胎盤剝離的程度，因此即使干預及時，也不能完全避免新生兒不良預后的發(fā)生。

子宮破裂的患者是否保留子宮應視情況而定。首先需考慮患者的生命安全。如果患者血流動力學不穩(wěn)定，子宮破裂出血明顯，應盡早切除子宮，挽救生命。保守性手術的目的在于修補子宮，控制出血，及時發(fā)現(xiàn)其他繼發(fā)損傷，改善近期預后，并降低遠期妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風險。由于子宮破裂患者的病情復雜，并可能存在繼發(fā)性損傷，手術應選擇腹部縱切口以便于全面探查盆腹腔情況。在判斷是否需要進行子宮切除時，還應考慮其他多方面的因素，如患者對后續(xù)妊娠的意愿、子宮損傷的程度、血流動力學情況、麻醉滿意度以及手術醫(yī)生修補損傷的經(jīng)驗等。

子宮破裂修補術后患者再次妊娠的經(jīng)驗多來自一些小樣本研究報道。文獻報道曾進行過子宮破裂修補的患者，再次妊娠子宮破裂的風險差異很大[22-23]。如果第一次子宮破裂的范圍累及宮底，則再次妊娠時子宮破裂的風險明顯增高[24]。

曾進行子宮破裂修補術的患者，再次妊娠時子宮破裂可能發(fā)生于孕中期，并且很難預知。為降低再破裂的風險，建議在臨產(chǎn)前行擇期剖宮產(chǎn)術，但對其擇期剖宮產(chǎn)的時機尚無明確的建議。部分學者建議孕34~35周時進行羊膜腔穿刺評價胎兒肺成熟情況。如果胎肺已成熟，則進行剖宮產(chǎn)分娩；如果胎肺成熟證據(jù)不足，可進行促胎肺成熟或期待至孕37周行剖宮產(chǎn)分娩[22-23]。如果前次破裂為子宮下段，分娩發(fā)動前子宮破裂的風險一般很低，因此建議孕37周擇期剖宮產(chǎn)分娩。如果患者在待產(chǎn)過程中出現(xiàn)可疑子宮破裂的相關癥狀及體征，應進行緊急剖宮產(chǎn)，其處理流程與初次子宮破裂一致。

綜上所述，目前瘢痕子宮再妊娠者不僅在數(shù)量上大大增加，其復雜性也日益提高，臨床表現(xiàn)日趨多樣化。因目前尚不能對瘢痕子宮患者妊娠期子宮破裂的發(fā)生進行預測，臨床還應致力于降低初次剖宮產(chǎn)的比例，同時嚴格掌握育齡期女性子宮肌瘤剔除術的手術指征，并提高手術技巧。與此同時，不僅要對剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠期間子宮破裂繼續(xù)保持警惕性，還應重視其他類型的瘢痕子宮的破裂風險，針對患者的具體情況制定個體化的分娩方案，以早期識別和處理子宮破裂，改善母兒預后。