健康與疾病的發(fā)育起源（developmental origins of health and disease，DOHaD）理論認(rèn)為，除了遺傳和環(huán)境因素，生命發(fā)育早期經(jīng)歷營養(yǎng)不良，也會(huì)增加成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的危險(xiǎn)，這種影響甚至?xí)掷m(xù)幾代人。因此，妊娠期營養(yǎng)狀況直接關(guān)系到母體和子代的健康。根據(jù)科學(xué)、規(guī)范的膳食營養(yǎng)素參考攝入量（dietary reference intakes，DRIs），對孕婦進(jìn)行營養(yǎng)教育和營養(yǎng)治療，具有十分重要的臨床意義。
《中國居民DRIs》是開展?fàn)I養(yǎng)指導(dǎo)工作的重要依據(jù)[1]。其2013版與2000版比較，妊娠期的推薦能量攝入量有顯著變化。近年來，國內(nèi)外學(xué)者針對妊娠合并糖尿病臨床研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，相繼發(fā)布了一系列指南，提出營養(yǎng)治療建議。本文結(jié)合《中國居民DRIs》和妊娠合并糖尿病的相關(guān)指南，對妊娠期能量進(jìn)行詳細(xì)解讀。
與2000版《中國居民DRIs》相比，2013版降低了妊娠前的推薦能量攝入量，增加了妊娠中、晚期的推薦能量附加量，整個(gè)妊娠期的推薦能量攝入量降低。見表1。
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表1 2013版與2000版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》的推薦能量攝入量比較（kcal/d） |
2013版與2000版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》的推薦能量攝入量比較（kcal/d）
| 出版年份 | 妊娠前的推薦能量攝入量 | 妊娠期的推薦能量附加量a | 輕體力活動(dòng)者妊娠期的推薦能量攝入量 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 輕體力活動(dòng)者 | 中體力活動(dòng)者 | 重體力活動(dòng)者 | 妊娠早期 | 妊娠中期 | 妊娠晚期 | 妊娠早期 | 妊娠中期 | 妊娠晚期 | |
| 2000版 | 2 100 | 2 300 | 2 700 | 0 | 200 | 200 | 2 100 | 2 300 | 2 300 |
| 2013版 | 1 800 | 2 100 | 2 400 | 0 | 300 | 450 | 1 800 | 2 100 | 2 250 |
注：a在妊娠前推薦能量攝入量的基礎(chǔ)上額外增加的能量；1 kcal=4.184 kJ
2013版與2000版的能量計(jì)算公式不同。國際公認(rèn)，測定成人自由活動(dòng)時(shí)的總能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)為雙標(biāo)水法[2]。制訂2000版時(shí)，由于采用雙標(biāo)水法測量中國成人的數(shù)據(jù)有限，故主要參照1985年世界衛(wèi)生組織推薦的Schofield公式，在西方人群數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)下調(diào)，修正后計(jì)算中國男性與女性的基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE）分別為1 590與1 250 kcal/d（1 kcal=4.184 kJ）。但BEE與種族、地域和膳食模式密切相關(guān)，因?yàn)镾chofield公式的樣本來源中50%為意大利士兵，亞洲人群的資料較少，故準(zhǔn)確性值得商榷[1]。國內(nèi)李可基和屈寧寧[3]研究顯示，中國人基礎(chǔ)代謝率的實(shí)測值低于Schofield公式的修正計(jì)算值。
為了使推薦能量攝入量更適用于中國人群，2013版采用了要因加算法，增加了'能量需要量（estimated energy requirement，EER）'的概念，結(jié)合BEE、體重及體力活動(dòng)水平（physical activity level，PAL）系數(shù)進(jìn)行計(jì)算。BEE為根據(jù)我國8項(xiàng)研究的實(shí)測數(shù)據(jù)計(jì)算的加權(quán)平均值，男性與女性分別為1 500與1 200 kcal/d；PAL系數(shù)根據(jù)雙標(biāo)水法檢測的我國人群能量代謝來計(jì)算，輕、中和重體力活動(dòng)水平的PAL系數(shù)分別1.50、1.75及2.00[1]。EER（kcal/d）=BEE（kcal/kg·d）×體重（kg）×PAL。
需要注意的是，2013版明確指出，EER是指滿足某一特定人群中50%個(gè)體的能量攝入量。也就是說，當(dāng)某一個(gè)體的能量攝入量達(dá)到EER時(shí)，攝入不足或者過量的概率各占50%。而且，推薦的EER僅適用于體重為56 kg、身高為161 cm、妊娠前體重指數(shù)（pre-pregnant body mass index，pBMI）為18.5~24.9、妊娠期體重增長（gestational weight gain，GWG）速度正常的中國孕婦，可以滿足其身體健康且足月分娩正常體重的新生兒。
為了支持子宮、胎盤、乳房生長及胎兒發(fā)育，在妊娠前推薦能量攝入量的基礎(chǔ)上，妊娠期需要額外增加能量，用于蛋白質(zhì)和脂肪儲(chǔ)存，以及體重增長所致的能量消耗。營養(yǎng)狀況良好的孕婦，GWG約為12 kg，足月分娩的新生兒出生體重約為3.3 kg，妊娠期體內(nèi)儲(chǔ)存蛋白質(zhì)約為597 g，儲(chǔ)存脂肪約為3 700 g[4]。以GWG為12 kg的中國成年女性輕體力活動(dòng)者為例，妊娠各階段蛋白質(zhì)和脂肪儲(chǔ)存、體重增長所需要的能量附加量見表2?？紤]到50 kcal/d可以忽略，因此妊娠早、中、晚期每天的能量附加量分別為0、300、450 kcal[1]，高于2000版（妊娠早、中、晚期分別為0、200和200 kcal）。
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表2 妊娠期蛋白質(zhì)和脂肪儲(chǔ)存、體重增長所需要的能量附加量a[1] |
妊娠期蛋白質(zhì)和脂肪儲(chǔ)存、體重增長所需要的能量附加量a[1]
| 妊娠階段 | 蛋白質(zhì)b | 脂肪c | 體重增長 | 能量附加量合計(jì)（kcal/d） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 儲(chǔ)存量（g/d） | 能量（kcal/d） | 儲(chǔ)存量（g/d） | 能量（kcal/d） | 增長量（g/d） | 能量（kcal/d）d | 實(shí)際計(jì)算值 | 推薦值e | |
| 妊娠早期 | 0.0 | 0.0 | 5.2 | 48.1 | 17 | 19.1 | 67.2 | 0 |
| 妊娠中期 | 1.3 | 7.3 | 18.9 | 174.8 | 60 | 128.0 | 310.1 | 300 |
| 妊娠晚期 | 5.1 | 28.8 | 16.9 | 156.3 | 54 | 294.3 | 479.4 | 450 |
注：a以妊娠期體重增長為12 kg的中國成年女性輕體力活動(dòng)者為例；b每克蛋白質(zhì)儲(chǔ)存的能量為5.65 kcal；c每克脂肪儲(chǔ)存的能量為9.25 kcal；d根據(jù)每天體重增加量，計(jì)算出妊娠早、中、晚各期體重累積增長量及所需能量附加量，再計(jì)算出平均每天所需要的能量附加量；e50 kcal/d可以忽略；1 kcal=4.184 kJ
孕前糖尿?。╬re-gestational diabetes mellitus，PGDM）及妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的孕婦，在我國孕產(chǎn)婦中占據(jù)一定比例。相關(guān)指南均提出，對妊娠合并糖尿病的孕婦，應(yīng)給予個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)。
我國'妊娠合并糖尿病診治指南'[5]及美國醫(yī)學(xué)研究會(huì)（Institute of Medicine，IOM）關(guān)于GWG的指南[6]建議，GDM孕婦應(yīng)根據(jù)pBMI和GWG速度制定每天的能量攝入量，見表3。雖然每天攝入的總能量需要控制，但應(yīng)避免過度能量限制，妊娠早期不應(yīng)低于1 500 kcal/d，妊娠晚期不應(yīng)低于1 800 kcal/d。
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表3 GDM孕婦不同pBMI組的推薦能量攝入量及GWG |
GDM孕婦不同pBMI組的推薦能量攝入量及GWG
| pBMI | 能量系數(shù)（kcal/kg）a | 妊娠早期所需能量（kcal/d） | GWG（kg） | 妊娠中、晚期每周體重增長（kg） | |
|---|---|---|---|---|---|
 | min~max | ||||
| <> | 35~40 | 2 000~2 300 | 12.5~18.0 | 0.51 | 0.44~0.58 |
| ≥18.5~<> | 30~35 | 1 800~2 100 | 11.5~16.0 | 0.42 | 0.35~0.50 |
| ≥25.0 | 25~30 | 1 500~1 800 | 7.0~11.5 | 0.28 | 0.23~0.33 |
注：a指每千克理想體重所需的能量；GDM：妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus）；pBMI：妊娠前體重指數(shù)（pre-pregnant body mass index）；GWG：妊娠期體重增長（gestational weight gain）；1 kcal=4.184 kJ
美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2013年發(fā)布的GDM治療指南[7]建議：（1）產(chǎn)能營養(yǎng)素的比例：碳水化合物、蛋白質(zhì)與脂肪的比例為（33%~40%）︰20%︰40%；（2）限制碳水化合物攝入：優(yōu)先選擇復(fù)雜碳水化合物，避免簡單糖的攝入；（3）全天能量均勻分布：3次正餐和2次加餐可減少血糖波動(dòng)。
國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）2009年發(fā)布'妊娠和糖尿病全球指南'[8]，不建議超重和肥胖的GDM孕婦在整個(gè)妊娠期過度限制能量和減肥，但減少既往進(jìn)食能量的30%，可在不引起酮癥的前提下，利于體重管理和血糖控制。
美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2013年發(fā)布的'糖尿病和妊娠臨床實(shí)踐指南'[9]建議，肥胖的GDM和PGDM孕婦應(yīng)適當(dāng)限制總能量攝入（比妊娠前的進(jìn)食量減少1/3），但不應(yīng)低于1 600~1 800 kcal/d；碳水化合物供能所占比例為35%~45%，優(yōu)先選擇低生糖指數(shù)的食物；每天3次正餐和2~4次加餐；GWG應(yīng)達(dá)到IOM指南的范圍[6]。
根據(jù)孕婦初次就診的時(shí)間、pBMI、血糖3個(gè)指標(biāo)，孕婦可分為以下5類，其營養(yǎng)指導(dǎo)與管理方法存在差異。
此類女性通常僅需要妊娠期營養(yǎng)宣教，能量攝入量可參考《中國居民DRIs（2013版）》。
IOM指南[6]指出，pBMI是不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素，女性應(yīng)在妊娠前將pBMI調(diào)整到正常范圍。'中國成人肥胖癥防治專家共識'[10]建議，妊娠前超重和肥胖的婦女，應(yīng)制定個(gè)體化的減重飲食方案，使其體重在6個(gè)月內(nèi)下降5%~15%。如果pBMI未調(diào)整到正常范圍，妊娠期應(yīng)使用表3的能量系數(shù)計(jì)算每天所需能量，并根據(jù)GWG及時(shí)調(diào)整。妊娠期前超重和肥胖孕婦要加強(qiáng)營養(yǎng)管理。
國際妊娠合并糖尿病研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）認(rèn)為，妊娠期任意時(shí)間FPG>5.1 mmol/L即可診斷GDM[11]。我國的一些研究認(rèn)為，妊娠早期FPG>5.1 mmol/L不宜作為診斷GDM的標(biāo)準(zhǔn)，但妊娠早期FPG水平與妊娠24~28周診斷GDM呈高度相關(guān)[12,13]。如果妊娠早期FPG≥5.1~<6.1 mmol/l，需要根據(jù)能量系數(shù)進(jìn)行營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)并隨診，妊娠24~28周再復(fù)查fpg或行75="" g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral="" glucose="" tolerance=""><7.0>[13]。
確診GDM的孕婦應(yīng)接受營養(yǎng)治療[2,7,8,9]。根據(jù)表3計(jì)算患者每天所需能量，碳水化合物、蛋白質(zhì)與脂肪的比例為50%︰20%︰30%，以保證妊娠中、晚期孕婦和胎兒的需求。能量攝入過低可能引起酮癥，因此GDM患者妊娠中、晚期能量不應(yīng)低于1800 kcal/d，碳水化合物不應(yīng)低于175 g/d，優(yōu)先選擇低生糖指數(shù)的食物[2]。此外，妊娠中、晚期各種胰島素拮抗激素于每天清晨5：00~7：00分泌增加，導(dǎo)致胰島素相對不足而血糖升高，因此GDM孕婦的早餐能量應(yīng)占全日能量的10%~15%。應(yīng)密切監(jiān)測孕婦的血糖水平、血尿酮體和GWG，及時(shí)調(diào)整能量攝入量。
GDM孕婦經(jīng)過規(guī)范的營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療后，10%~15%依然需要胰島素治療。一方面，因?yàn)橐葝u功能較差，空腹血糖≥5.3 mmol/L或餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用胰島素治療，不應(yīng)自行減少能量和碳水化合物攝入。另一方面，部分孕婦稍微限制能量和碳水化合物攝入就出現(xiàn)饑餓性酮癥，而增加能量后血糖又超出合理范圍，應(yīng)及時(shí)采用胰島素治療。最符合生理需求的胰島素治療方案為，基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素[2]。需要胰島素治療的孕婦每周應(yīng)有1天監(jiān)測血糖大輪廓，即0點(diǎn)、3餐前0.5 h和3餐后2 h血糖。
糖尿病是終身疾病，PGDM是其中一個(gè)階段，妊娠前、妊娠期及產(chǎn)后均應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。無論是1型還是2型糖尿病，PGDM患者在妊娠早期均易發(fā)生低血糖和酮癥，血糖控制的安全窗更窄[9]。
超重和肥胖的PGDM女性應(yīng)在妊娠前減重[8,9]，但妊娠期不應(yīng)減重，而需要保持體重適宜增長。PGDM女性在妊娠前和妊娠早期的推薦能量攝入量與普通糖尿病患者相同，為25~30 kcal/（kg·d），妊娠中、晚期，每天能量攝入量增加200 kcal，碳水化合物、蛋白質(zhì)與脂肪的比例為50%︰20%︰30%[14]。如果妊娠期體重增長穩(wěn)定后，血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采用胰島素治療，使FPG和餐前血糖控制在3.3~5.4 mmol/L，峰值血糖為5.4~7.1 mmol/L，夜間血糖為3.3~5.4 mmol/L。
綜上所述，適宜的能量攝入既能保證母兒的營養(yǎng)需求，又能防止妊娠期的糖脂代謝異常。產(chǎn)科和營養(yǎng)科工作者應(yīng)堅(jiān)持將科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)、規(guī)范的營養(yǎng)監(jiān)測貫穿于圍產(chǎn)保健過程中。
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