本文刊于 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志
2017年2月 第33卷 第3期
作者姓名：張 芳 馬玉燕
作者單位：山東大學齊魯醫(yī)院
摘要：高血壓患者妊娠易發(fā)生重度子癇前期及多臟器損害，導致母兒嚴重并發(fā)癥。高血壓患者孕前應綜合評估妊娠風險，孕前應將血壓控制在正常范圍，選擇合適妊娠時間。孕期加強監(jiān)護，應用阿司匹林預防子癇前期。終止妊娠時機及方式應根據(jù)病情嚴重程度及母兒情況綜合決定。分娩過程中注意監(jiān)測血壓，產(chǎn)后加強隨訪。
關(guān)鍵詞：高血壓；妊娠；孕前評估；孕期監(jiān)護；子癇前期
我國2015年居民營養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查顯示，18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，較前呈上升趨勢。隨著二胎政策的全面放開，高齡婦女的妊娠需求增加，部分女性合并高血壓、糖尿病及慢性腎病等疾患，其中高血壓患者妊娠后易發(fā)生重度子癇前期及多臟器損害，子癇前期引起的孕產(chǎn)婦死亡率為9%~26%。因此，孕前篩查高血壓患者，孕期加強監(jiān)測及干預，可減少子癇前期發(fā)病，對改善母兒預后有重要意義。
1 高血壓的病因、診斷標準及分級
我國高血壓的主要危險因素為高鈉低鉀飲食、超重或肥胖及不良生活方式等。按發(fā)病原因可將高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。絕大多數(shù)高血壓發(fā)病原因不明，稱為原發(fā)性高血壓，占所有高血壓患者的95%以上。繼發(fā)于其他疾病的高血壓稱為繼發(fā)性高血壓，常見的有腎血管性疾病、主動脈縮窄、腎上腺疾?。ㄊ茹t細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等）、多發(fā)性大動脈炎及藥物性因素（長期口服避孕藥）等。
高血壓的診斷標準為未服用降壓藥物，安靜狀態(tài)下至少3次（非同日）測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg[1]。測量時注意取坐位或臥位，上肢放松，袖帶松緊適宜，通常測量右上肢血壓，袖帶應與心臟處于同一水平。對收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg者，可僅間隔數(shù)分鐘復測血壓即可診斷[2]。臨床上，一些患者也可表現(xiàn)為白大衣高血壓，此時可通過24h動態(tài)血壓或家庭血壓監(jiān)測明確診斷[1]。按血壓升高程度可將高血壓分為3級：1級高血壓（輕度）：收縮壓140~159mmHg，舒張壓90~99mmHg；2級高血壓（中度）：收縮壓160~179mmHg，舒張壓100~109mmHg；3級高血壓（重度）：收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg。
2 高血壓患者孕前評估及妊娠時間的選擇
高血壓患者備孕時應孕前咨詢，測量血壓及體重指數(shù)（BMI），進行血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、心電圖及超聲心動圖等檢查，了解心功能及其他臟器受累情況，注意詢問既往病史（包括既往妊娠情況、家族史、內(nèi)科合并癥等）。既往有不良妊娠史的患者應檢測抗雙鏈脫核糖核苷酸抗體（抗ds-DNA）、抗磷脂抗體（APL）、抗核抗體等，與其他自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、抗磷脂綜合征及腎臟疾病等相鑒別[3]。
高血壓患者血壓未控制正常之前，應避免妊娠。對既往有子癇前期、慢性腎臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿?。?/span>DM）及血栓栓塞性疾病病史等高危因素的患者應請相關(guān)科室會診綜合評估病情，早期給予針對性藥物治療，病情穩(wěn)定后可考慮妊娠。目前對于高血壓的預防及治療更著重強調(diào)生活方式及多學科治療。對于BMI＞40?的患者，應重視改善生活方式、加強體重管理。如改變生活方式不能有效控制血壓時，可考慮給予藥物治療。合理的藥物治療對于減少嚴重高血壓的發(fā)生有一定作用。目前臨床上常用的降壓藥有硝苯地平、拉貝洛爾等。因血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥增加胎兒致畸風險，故備孕婦女應避免使用。Costa[4]認為，當患者血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)，BMI＜30時，可考慮妊娠。根據(jù)中國人群BMI數(shù)值范圍，建議患者血壓控制在130~140/80~90mmHg以內(nèi)，BMI＜28時，可考慮妊娠。
3 孕期監(jiān)護
孕期監(jiān)護的目標是全面評估母兒風險及是否能繼續(xù)妊娠，孕期應維持母體血壓正常，預防子癇前期及其他并發(fā)癥（HELLP綜合征、腎功能不全及肺水腫等）的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率，改善妊娠結(jié)局。
3.1 孕期宣教 對于妊娠合并高血壓患者，孕期按高危妊娠進行管理。我國部分地區(qū)醫(yī)療及經(jīng)濟條件較差，許多高血壓患者對于孕期應用降壓藥等治療缺乏正確認識，妊娠后自行停藥，導致其高血壓控制欠佳，發(fā)展為重度子癇前期及心腦血管病變的概率增加。因此，需要向高血壓患者充分告知其妊娠風險及不良妊娠結(jié)局可能，并使其意識到孕期監(jiān)護的重要性。孕期繼續(xù)規(guī)律口服降壓藥拉貝洛爾50~150 mg，3~4次/d或硝苯地平5~10mg，3~4次/d（或硝苯地平緩釋片30 mg，1次/d），根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥劑量。降壓治療的目的是防止心腦血管意外及胎盤早剝的發(fā)生。如小劑量、單一降壓藥療效欠佳，可考慮增加藥物劑量或聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥能減少藥物副反應。對于孕期重度高血壓，Firoz等[5]認為口服硝苯地平證據(jù)等級較高，拉貝洛爾和甲基多巴是可供選擇的二線藥物。囑孕婦平時在家中每天監(jiān)測血壓，每周監(jiān)測體重，并注意尿量及全身水腫情況。
3.2 門診定期檢查 血壓控制正常、無母兒并發(fā)癥的患者可以定期門診常規(guī)產(chǎn)檢至足月。孕期適當增加產(chǎn)檢次數(shù)，自我監(jiān)測血壓，保持情緒平穩(wěn)，避免精神緊張。注意營養(yǎng)均衡及體重管理，肥胖可增加高血壓患者血壓控制的難度，肥胖患者妊娠期間避免體重過度增長可減少妊娠期高血壓、糖尿病及巨大兒等發(fā)生率[6]。孕12周起可預防性給予50~100 mg阿司匹林改善胎盤血供，可持續(xù)應用至28周。Meta分析表明，對于子癇前期高?；颊?，孕早期（12~16周）預防性應用小劑量阿司匹林可使子癇前期的發(fā)生率降低53%[7]。對于鈣攝入低人群（＜600 mg/d）孕中期開始給予鈣劑1.5~2.0?g/d以預防子癇前期。每次產(chǎn)檢均應測量血壓，嚴密監(jiān)測血壓變化。血壓升高時，監(jiān)測尿蛋白及血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及血糖情況，必要時行心電圖、心臟彩超及眼底檢查等，評估其他臟器受累情況。超聲定期復查胎兒生長發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限。對于懷疑胎兒生長受限者，每1~2周超聲監(jiān)測胎兒大小及羊水量，有條件的醫(yī)院亦可監(jiān)測臍動脈血流和胎兒大腦中動脈血流阻力。當出現(xiàn)明顯水腫、頭痛、視物模糊、嘔吐、腹痛、陰道流血、尿量減少或血壓≥160/100mmHg等情況時應及時就診并入院治療。
孕前血壓為130~139/85~89mmHg臨界水平時，應密切隨訪血壓變化。若低于140/90mmHg，但較基礎血壓升高30/15mmHg，需要密切隨訪血壓及尿蛋白波動變化[3]。
3.3 住院監(jiān)測及評估 并發(fā)重度子癇前期、子癇及其他并發(fā)癥的患者入院后應至少每4 h監(jiān)測1次血壓，同時需測量24 h尿蛋白定量。注意休息，鎮(zhèn)靜，保證充足睡眠，必要時睡前給予地西泮2.5~5.0 mg口服。靜脈應用硫酸鎂解痙，預防子癇，注意觀察患者呼吸、尿量及跟腱反射，必要時監(jiān)測鎂離子濃度，備葡萄糖酸鈣預防鎂離子中毒。當合并腎功能不全時，硫酸鎂應慎用或減少用量。當血壓≥160/100mmHg時，應加大降壓藥劑量，必要時增加靜脈用藥，以預防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。對于未合并器官功能損傷者，建議收縮壓控制在130~155mmHg，舒張壓控制在80~105mmHg；合并器官功能異常者，建議收縮壓控制在130~139mmHg，舒張壓控制在80~89mmHg。應盡量控制血壓在130/80mmHg以上，防止子宮-胎盤灌注不足。重度高血壓患者可以采用多種降壓藥聯(lián)合治療。降壓過程應循序漸進，當出現(xiàn)嚴重高血壓或急性左心功能衰竭時，緊急降壓幅度不能過大，以平均動脈壓下降10%~25%為宜，24~48h達到平穩(wěn)。并發(fā)子癇前期患者應限制液體量，預防肺水腫。嚴重低蛋白血癥伴胸腹水者，應補充白蛋白或血漿，配合應用利尿劑。不主張常規(guī)應用利尿劑，當出現(xiàn)急性心功能衰竭、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、全身性水腫時可酌情給予呋塞米等快速利尿劑。孕周＜34周者，積極促胎肺成熟。有高凝傾向或血栓前狀態(tài)者，入院后可給予低分子肝素治療，應于計劃終止妊娠前24h停止應用。
4 終止妊娠時機及方式的選擇
終止妊娠時機應綜合評估母兒狀態(tài)、孕周、新生兒科救治水平等多種因素，重點考慮母體安全及新生兒存活能力。慢性高血壓患者若血壓控制平穩(wěn)、無其他并發(fā)癥者，可39周引產(chǎn)。并發(fā)子癇前期無嚴重母兒并發(fā)癥者，可期待至37周終止妊娠。并發(fā)重度子癇前期，因母兒并發(fā)癥發(fā)生率均升高，病情平穩(wěn)者超過34周建議終止妊娠。當病情不平穩(wěn)，考慮到患者有可能發(fā)生子癇、多器官功能障礙、嚴重胎兒生長受限、可疑胎盤早剝、胎心異常時，經(jīng)積極治療未見改善者，無論孕周大小，應及時終止妊娠。終止妊娠方式應根據(jù)病情個體化處理，患者如無剖宮產(chǎn)指征，原則上可經(jīng)陰試產(chǎn)，如宮頸不成熟，可促宮頸成熟后引產(chǎn)。如孕周較小、嚴重胎兒生長受限考慮胎兒不能存活或死胎，病情控制相對穩(wěn)定后選擇引產(chǎn)，應盡量避免剖宮產(chǎn)。試產(chǎn)過程中應密切觀察血壓及胎心變化，血壓盡量控制在160/110mmHg以下，積極預防產(chǎn)后出血[2,8]。如考慮短期內(nèi)無法分娩且病情嚴重進展者，可適當放寬剖宮產(chǎn)指征。無凝血功能障礙、血流動力學較為平穩(wěn)的患者，連續(xù)硬膜外麻醉為首選麻醉方式。術(shù)中重點控制血壓及液體管理，避免輸液量過大，控制輸液速度。出血不多者，術(shù)中補液量控制在500 mL以內(nèi)，術(shù)后補液量控制在500~1000 mL，避免心衰[9]。
5 產(chǎn)后隨訪
高血壓是遠期罹患血栓性疾病、缺血性心臟病、心肌梗死及腦血管病變等疾病的高危因素，且導致后代罹患高血壓等疾病的風險相對增加[10]?；颊弋a(chǎn)后應定期內(nèi)科門診就診，合理調(diào)節(jié)降壓藥的種類及劑量，定期復查心電圖、心臟彩超，正確評估心功能。應注意健康行為改變，低鹽飲食，定期進行體力活動，控制體重，加強自我血壓監(jiān)測，減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述，高血壓患者妊娠前應將血壓控制在正常范圍，綜合評估妊娠風險，選擇合適妊娠時機。孕期加強監(jiān)測，孕12周起預防性應用阿司匹林，避免發(fā)生子癇前期等嚴重并發(fā)癥，改善母兒妊娠結(jié)局。終止妊娠的時機應根據(jù)病情嚴重程度及母兒情況綜合決定，終止妊娠方式應根據(jù)病情個體化處理。分娩過程中，注意血壓監(jiān)測。并發(fā)重度子癇前期及嚴重并發(fā)癥應及時終止妊娠，無凝血功能障礙者麻醉方式以選擇硬膜外麻醉為主。術(shù)中及術(shù)后限制液體入量，避免心衰。產(chǎn)后隨訪，控制血壓及健康行為改變，可減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻：略
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