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作者姓名：張韻琢，喬寵

作者單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛

摘要：蛋白尿作為預(yù)測腎臟損害指標(biāo)之一，可出現(xiàn)在子癇前期、妊娠期腎病綜合征、妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種疾病中。而妊娠過程中，腎臟負(fù)荷加重，無腎臟病史、隱匿性腎功能不良或原有腎臟疾病的孕婦均可發(fā)生急性腎損傷，嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局，需及早明確診斷并治療。

關(guān)鍵詞：蛋白尿，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，慢性腎小球腎炎，腎病綜合征

妊娠過程中，母體心排血量增加，全身血流重新分布，腎臟血流動力學(xué)變化較大，腎臟生理功能發(fā)生相應(yīng)調(diào)整，包括腎血流量（RPF）及腎小球濾過率（GFR）增加、腎臟體積增大、尿路擴張等，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生，同時可能會損傷腎臟。一過性的妊娠期蛋白尿多為生理現(xiàn)象，而持續(xù)性蛋白尿則反映了腎臟的受損，可由妊娠期出現(xiàn)的如子癇前期、HELLP綜合征等引起，也可由腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、原發(fā)性腎臟疾病等引起。妊娠期間較大量且持續(xù)存在的尿蛋白可使腎小球硬化，腎小管間質(zhì)損傷，腎功能下降，發(fā)生胎兒生長受限，母兒預(yù)后不良，因此應(yīng)受到重視，及時診治。

正常生理情況下，血漿中的大分子蛋白及中分子蛋白由于電荷屏障和孔徑屏障無法通過腎小球濾過膜，而血漿中的小分子蛋白可以通過，因此，會有一定量的小分子蛋白存在于人原尿中，正常狀態(tài)下>95%的蛋白被近曲小管重吸收，最終存留在終尿中的蛋白含量約為30~130mg/24h。尿中的蛋白質(zhì)種類很多，包括白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、補體C3、α1-酸性糖蛋白、α2巨球蛋白、IgG、IgA、IgM等，而白蛋白只是其中的一種，正常人的尿液中偶爾有少量蛋白，包括白蛋白、球蛋白及腎小管分泌的一些其他小分子蛋白。

妊娠晚期孕婦RPF及GFR峰值可增加40%~50%，尿蛋白排泄量也比非妊娠時增多，一般不超過0.3g/d，此為生理性蛋白尿。這種生理性改變可在妊娠后1個月出現(xiàn)，對于健康的腎臟而言，這些變化在產(chǎn)后42d可恢復(fù)至孕前水平。

但是有時由于取尿液樣本不正確，會導(dǎo)致尿蛋白陽性的檢測誤差。正確的收集尿樣的方法應(yīng)為：檢查前不要大量飲水和咖啡、濃茶等；一般用清潔干燥的容器收集，為避免尿道口和會陰的細(xì)菌和陰道分泌物污染導(dǎo)致的檢驗誤差，最好在采集前清洗外陰，收集中段尿10~30mL，且尿液應(yīng)該在半小時之內(nèi)送檢，最晚不超過1h。

若蛋白尿持續(xù)陽性時間>12周，提示可能存在慢性腎臟疾病，也可導(dǎo)致腎損傷，促進(jìn)慢性腎臟疾病的發(fā)展。尿蛋白可通過毒性作用直接損傷腎小管，使腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生凋亡，還可通過免疫介導(dǎo)作用和促進(jìn)活性氧的產(chǎn)生等造成腎損傷，導(dǎo)致腎臟病變呈慢性進(jìn)展甚至加重。

謝敏等研究發(fā)現(xiàn)，較大量且持續(xù)存在的尿蛋白可能是不良圍產(chǎn)結(jié)局的獨立危險因素。其原因主要考慮為：孕期蛋白尿會導(dǎo)致低蛋白血癥，高血壓發(fā)生率增加，腎功能受損。Gumieri等研究顯示，妊娠合并腎臟損傷患者妊娠早期尿蛋白定量與新生兒并發(fā)癥有明顯的相關(guān)性；妊娠早期的無癥狀性蛋白尿也會增加早產(chǎn)及胎兒生長受限的發(fā)生率。謝光亮等研究發(fā)現(xiàn)，蛋白尿的結(jié)局與蛋白尿的出現(xiàn)時間、嚴(yán)重程度等多種因素相關(guān)，妊娠期蛋白尿結(jié)局良好的患者多為蛋白尿出現(xiàn)時間晚或程度輕，提示蛋白尿出現(xiàn)的時間越早或程度越重，不良結(jié)局的發(fā)生率越高。這可能與以下幾方面有關(guān)：一方面是孕婦在未孕時的腎臟生理基礎(chǔ)和功能不同，部分孕婦在孕前即有未發(fā)現(xiàn)的腎臟病變或腎衰竭，妊娠期的生理變化使?jié)撛诘牟∽冄杆偌又兀实鞍啄虺霈F(xiàn)時間較早；而孕婦在妊娠晚期生理狀態(tài)變化劇烈，導(dǎo)致腎功能一過性的失代償，出現(xiàn)晚期蛋白尿，終止妊娠后迅速恢復(fù)，蛋白尿消失；另一方面，孕婦存在不同種類和嚴(yán)重程度的合并癥，導(dǎo)致不同程度的腎損傷和病理改變發(fā)生；再者，蛋白尿雖然不能直接反映腎臟功能，但可間接反映腎臟損傷的嚴(yán)重程度，也是判斷腎病預(yù)后的重要指標(biāo)。也有研究發(fā)現(xiàn)，不同程度的蛋白尿與不同病理類型的腎臟疾病有關(guān)。

當(dāng)妊娠期出現(xiàn)蛋白尿時，不僅僅應(yīng)考慮子癇前期，還應(yīng)考慮到系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病及糖尿病腎損傷等。

SLE是一種多臟器受累的自身免疫性疾病，妊娠合并SLE的患病率逐年增加，而SLE活動對妊娠結(jié)局的影響尚存在爭議，但多數(shù)研究顯示SLE與妊娠互為不利關(guān)系。 其中，SLE活動導(dǎo)致的血管炎可造成胎盤血供不良，免疫復(fù)合物的攻擊還可導(dǎo)致胎盤發(fā)育不良、容貌生長受損，均可影響胎兒的生長發(fā)育，導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局；同時，一些研究表明，妊娠會導(dǎo)致SLE惡化并且增加產(chǎn)前或產(chǎn)褥期出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的可能。妊娠期SLE活動時，早期多表現(xiàn)為血液系統(tǒng)損害和（或）出現(xiàn)皮疹等，而中、晚期多表現(xiàn)在多器官損傷，尤其是腎臟，其中以蛋白尿、皮疹的發(fā)生率最高，但以腎臟及血液系統(tǒng)的損害最重，其他影響較輕。SLE的部分臨床表現(xiàn)，如乏力、關(guān)節(jié)疼痛、水腫等，均可出現(xiàn)于正常妊娠患者，而高血壓、蛋白尿、頭痛等又可出現(xiàn)于子癇前期患者，故及早鑒別診斷非常重要。

妊娠合并腎臟疾病大致包括妊娠合并慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合征、急慢性腎衰竭、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、腎囊腫等。其中慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、高血壓腎病、狼瘡性腎炎等可產(chǎn)生明顯的蛋白尿。

4.1蛋白尿與慢性腎小球腎炎    慢性腎小球腎炎是以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為臨床特征的一種免疫性疾病。妊娠合并慢性腎小球腎炎的發(fā)病率約占住院分娩的0.03%~0.12%。妊娠期前20周出現(xiàn)的水腫、蛋白尿和（或）高血壓往往提示存在隱匿性腎小球腎炎。如果蛋白尿的發(fā)生早于高血壓或其嚴(yán)重程度與高血壓不符，可考慮為慢性腎小球腎炎。慢性腎小球腎炎進(jìn)展到晚期，腎小球損傷過度，蛋白漏出反而減少，因此，尿蛋白含量的多少不能衡量疾病的嚴(yán)重程度。妊娠期間的生理代償性腎小球高血流量和高濾過率可造成腎小球器質(zhì)性損傷，使原有的腎小球病變加重。

IgA腎?。↖gAN）是原發(fā)性腎小球腎炎最為常見的病理類型之一，臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或無癥狀性血尿、蛋白尿，可伴有不同程度的水腫、高血壓及腎功能損害，好發(fā)于育齡期婦女。IgAN可以出現(xiàn)新月體和局灶節(jié)段腎小球硬化，其中新月體可以導(dǎo)致腎小球廢棄，局灶節(jié)段腎小球硬化也可以導(dǎo)致腎小球廢棄和腎小管損害，導(dǎo)致蛋白尿和血尿的產(chǎn)生，而蛋白尿和血尿的產(chǎn)生又可以進(jìn)一步造成腎小管間質(zhì)損害。歐美一項IgAN合并妊娠的多中心隨訪研究發(fā)現(xiàn)，24h尿蛋白定量結(jié)果>1g是妊娠期間腎功能迅速下降的獨立危險因素。

4.2蛋白尿與腎病綜合征    妊娠期腎病綜合征（NSP）通常在子癇前期的基礎(chǔ)上發(fā)生，曾被認(rèn)為是子癇前期病程進(jìn)展的一種特殊類型，以蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥以及明顯水腫為特征。NSP患者早期無明顯自覺癥狀，僅少數(shù)出現(xiàn)水腫，通常在常規(guī)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓增高、尿蛋白陽性時才引起重視。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，NSP患者由于胎盤與腎臟有相同的抗原特性，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞抗體與腎臟抗原發(fā)生交叉反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物。免疫復(fù)合物沉積在腎小球、子宮和胎盤的毛細(xì)血管，通過一系列的損害反應(yīng)使腎小球損傷，基底膜通透性增加，大量蛋白漏出。NSP的免疫反應(yīng)可能以腎小球毛細(xì)血管濾過膜損傷為主，濾過膜的損傷造成大量蛋白質(zhì)丟失，因此與單純?nèi)焉锲诟哐獕杭膊∠啾?，腎功能異常的發(fā)生率明顯增加，臨床表現(xiàn)也更明顯，對孕產(chǎn)婦影響更嚴(yán)重的是容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，產(chǎn)后出血、腹腔積液、子癇、視網(wǎng)膜剝離、胎盤早剝和腦水腫的發(fā)生率均明顯增加。NSP的診斷要排除其他原因?qū)е碌哪I病綜合征，主要有SLE、過敏性紫癜、乙肝病毒相關(guān)性腎病、糖尿病腎病導(dǎo)致的腎病綜合征等。

4.3蛋白尿與糖尿病腎病    糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是引起終末期腎病的首要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿?。℅DM）患者的尿微量白蛋白（MA）、α1-微球蛋白（α1M）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRU）明顯升高，其中MA是診斷腎小球損傷的敏感指標(biāo)，TRU是反映腎小球濾過功能不全的指標(biāo)，α1M是目前評價腎小管功能較敏感的指標(biāo)。因此，尿MA、α1M、TRU的聯(lián)合檢測是GDM早期腎功能損傷監(jiān)測的靈敏、方便、有效的指標(biāo)，并可以分析腎臟損傷的部位，確定損傷程度，為療效提供依據(jù)。GDM患者一旦出現(xiàn)蛋白尿，且蛋白尿從間歇性逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性，提示出現(xiàn)腎損傷，可能為永久性的損傷，且腎功能不全對胎兒發(fā)育有不良影響。

參考文獻(xiàn)：略