作者：廣東省第二人民醫(yī)院 陳姚 陶鑫麗 （綜述），歐陽振波 高天旸（審校）
出處：現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展.2019,28(5):388-390.
【摘要】既往觀念認為，孕期鍛煉可能增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥的風險?，F(xiàn)已有大量研究證實，孕期進行適當?shù)腻憻挷粌H可減少妊娠期相關并發(fā)癥，還可促進母胎健康及改善圍產(chǎn)兒預后。目前我國尚無權威的孕期鍛煉專家共識或指南。現(xiàn)就加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）聯(lián)合加拿大運動生理學會（CSEP）最新發(fā)布的《2019年加拿大孕期鍛煉臨床實踐指南》進行解讀，以為臨床醫(yī)生及相關護理人員對指導孕期合理鍛煉提供參考。
【關鍵詞】孕期女性；運動；鍛煉；指南；解讀
近年來，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和巨大兒等妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸升高，嚴重影響了母嬰健康。越來越多的研究表明，增加孕期鍛煉可有效減少妊娠期相關并發(fā)癥的風險［1－4］。部分地區(qū)及國家已將孕期適當鍛煉作為減少妊娠期并發(fā)癥以及優(yōu)化母胎健康的重要預防及治療措施之一［5－7］。我國孕期女性進行鍛煉的比例遠不及歐美等國家。一些專業(yè)的婦產(chǎn)科醫(yī)師及護理人員對孕期鍛煉是否增加流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒生長受限等風險仍有誤解。目前，我國尚無權威的專家共識或指南明確孕期婦女是否需進行運動和鍛煉以及如何選擇正確的鍛煉方式。
為指導孕期合理鍛煉，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）聯(lián)合加拿大運動生理學會（CSEP）在2003年首次發(fā)布了《孕期及產(chǎn)后鍛煉臨床實踐指南》［8］。2018年10月其在此指南的基礎上進行了更新，通過重點評估妊娠期母胎相關并發(fā)癥發(fā)病率和產(chǎn)后新生兒死亡率等指標后，同時在《加拿大婦產(chǎn)科學雜志》和《英國運動醫(yī)學雜志》上發(fā)布了《2019年加拿大孕期鍛煉臨床實踐指南》［9－10］。該指南旨在為孕婦、婦產(chǎn)科醫(yī)師、專科護理人員和專業(yè)運動指導人員提供詳細的孕期鍛煉指導。該指南從孕期鍛煉的適用人群、孕期鍛煉方式及強度的選擇、孕期鍛煉的注意事項以及鍛煉時機選擇等方面分別給出了相應的推薦及建議。本指南中的證據(jù)質(zhì)量及推薦強度根據(jù)GＲADE系統(tǒng)進行了分級評估。其中證據(jù)質(zhì)量分為極低質(zhì)量、低質(zhì)量、中等質(zhì)量及高質(zhì)量四個等級；推薦強度分為弱和強兩個等級。推薦程度為強，是指所有或大多數(shù)孕婦都應遵循的建議方案。推薦程度為弱，是指并非所有孕婦都能通過推薦的方案獲得最佳效果，需要考慮個體情況來選擇不同的方案。現(xiàn)就該指南的具體內(nèi)容解讀如下。
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孕期合適鍛煉人群的選擇
孕期鍛煉不僅能減少新生兒并發(fā)癥，還能降低妊娠期體重過度增加、GDM、子癇前期、早產(chǎn)、靜脈曲張和深靜脈血栓形成、抑郁癥等妊娠期并發(fā)癥［2－3，11－13］，以及減少分娩時間和分娩相關并發(fā)癥，從而提高孕期及產(chǎn)后女性的生活質(zhì)量［14］。但并非所有孕婦都適合孕期鍛煉，需排除禁忌證，有針對性地給予鍛煉指導。
指南建議1：沒有禁忌證的女性應在整個孕期內(nèi)持續(xù)進行身體鍛煉（推薦強度強，中等質(zhì)量證據(jù)）。對特定人群的建議：a．孕前體育鍛煉不活躍的女性孕期應堅持規(guī)律鍛煉（推薦強度強，中等質(zhì)量證據(jù)）；b．GDM孕婦應持續(xù)進行孕期鍛煉（推薦強度弱，低質(zhì)量證據(jù)）；c．超重或肥胖女性（孕前BMI≥25kg/m2）應持續(xù)進行孕期鍛煉（推薦強度強，低質(zhì)量證據(jù)）。
孕期鍛煉的絕對禁忌證有胎膜破裂、早產(chǎn)、不明原因的持續(xù)性陰道流血、前置胎盤、子癇前期、宮頸機能不全、胎兒宮內(nèi)生長受限、高危多胎妊娠（如三胞胎）、未控制的1型糖尿病/高血壓/甲狀腺疾病以及其他嚴重的心血管、呼吸系統(tǒng)或全身性疾病。相對禁忌證有復發(fā)性流產(chǎn)史、妊娠期高血壓、自發(fā)性早產(chǎn)史、輕度/中度心血管或呼吸系統(tǒng)疾病、癥狀性貧血、營養(yǎng)不良、進食障礙、28周后的雙胎妊娠及其他健康問題。指南指出，有絕對禁忌證的婦女可繼續(xù)日常生活中的常規(guī)活動，但不應參與更劇烈的活動及鍛煉。有相對禁忌證的女性應與產(chǎn)科醫(yī)師、護理人員及?？七\動指導人員共同評估中度至劇烈強度體力鍛煉的利弊后，再決定是否進行相應的鍛煉。
妊娠早期的適當鍛煉并不會增加流產(chǎn)以及胎兒先天性異常的發(fā)生率。然而，有證據(jù)表明，如從妊娠中期開始不進行鍛煉則增加GDM、子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠期體重過度增加和抑郁癥等妊娠期并發(fā)癥的風險。研究表明，對于孕期特定人群（孕前鍛煉少、GDM患者及超重或肥胖女性），其鍛煉的好處大于弊處，因此支持這些特定人群在孕期堅持鍛煉。超重或肥胖婦女在孕期進行鍛煉的證據(jù)質(zhì)量低，但ＲCT研究表明孕期鍛煉可減少妊娠期體重的增加以及降低血液循環(huán)中的血糖濃度。研究表明，GDM婦女經(jīng)常進行鍛煉和不進行鍛煉的妊娠結局無顯著差異，但鑒于證據(jù)質(zhì)量很低，因此推薦強度為弱。
2
孕期鍛煉方式及強度的選擇
20世紀80年代起，歐美已開始關注孕期鍛煉的安全性問題，并逐漸開始出現(xiàn)了對孕期和產(chǎn)后運動及鍛煉的指導需求。目前普遍觀點認為，孕期進行適當鍛煉是有益的，但對于孕期鍛煉的具體方式及強度選擇尚缺乏統(tǒng)一標準。
指南對孕期鍛煉方式及強度的選擇提出五點具體建議。指南建議2：孕婦每周應累計進行至少150min的中等強度體力活動（如快走、水中有氧運動、固定式腳踏車運動、阻力訓練），以獲得臨床意義上的健康益處同時減少妊娠期并發(fā)癥（推薦強度強，中等質(zhì)量證據(jù)）。指南建議3：孕期鍛煉至少3天/周，鼓勵每天都進行鍛煉（推薦強度強，中等質(zhì)量證據(jù)）。指南建議4：孕婦應積極參與各種有氧運動和阻力訓練，這些鍛煉方式更有益于身體健康。同時增加瑜伽和（或）柔和的伸展運動也是有益的（推薦推薦強，高質(zhì)量證據(jù)）。指南建議5：每天進行盆底肌肉訓練（pelvicfloormuscletraining，PEMT，又稱Kegel運動）可降低尿失禁的風險（推薦強度弱，低質(zhì)量證據(jù)）。指南建議6：孕婦在平躺運動時出現(xiàn)輕度頭暈、惡心或感覺不適，應改變其運動姿勢以避免仰臥位（推薦強度弱，極低質(zhì)量證據(jù)）。
Meta分析結果表明，與沒有進行鍛煉者相比，每周至少3天共累積至少150min的中等強度鍛煉者的GDM、妊娠期高血壓疾病等并發(fā)癥發(fā)生率降低。中等強度的體力鍛煉可明顯增加心率，處于這種強度的鍛煉時，一個人可說話但無法唱歌。常見的中等強度鍛煉有快走、水中有氧運動、固定式腳踏車運動、阻力訓練、承載中等負重和家務活動（如園藝、擦窗戶）。如在1周內(nèi)進行頻率更高、持續(xù)時間更長或范圍更廣的鍛煉可使孕婦獲得更大的健康益處。如孕婦無法滿足這些指南建議的鍛煉強度及方式，應鼓勵其在孕期積極進行鍛煉，因即使低于建議的鍛煉強度可帶來一定好處。需注意的是，該指南推薦的高強度鍛煉都是在受監(jiān)測的環(huán)境中進行的。目前，慢性高強度鍛煉對母體、胎兒和新生兒的安全性和功效尚不明確。因此指南專家組建議，應在孕期進行適度強度的鍛煉，僅在受監(jiān)測的情況下才進行高強度鍛煉。Meta分析結果還表明，與孕期單獨進行有氧運動相比，有氧運動結合阻力訓練（俯臥撐、啞鈴、杠鈴）可更有效地改善母胎健康結局。
如何有效地判斷個體化的合適鍛煉強度也是保障孕期鍛煉安全性的重要條件。其中，孕婦心率是衡量鍛煉強度的重要指標。表1為孕期鍛煉人群提供了不同鍛煉強度下的目標心率范圍。孕婦可根據(jù)心率變化調(diào)整鍛煉強度。此外，F(xiàn)itness推薦使用的“對話測試”也是評估運動強度的重要方法，即以運動時孕婦能進行對話為合適強度，如果不能對話則說明運動強度過高，應降低強度。
此外，指南專家組就PFMT和仰臥位運動這兩種特定的鍛煉方式提出了建議。研究證實，PFMT通過自主收縮和松弛盆底肌肉可減少50%的產(chǎn)前尿失禁和35%的產(chǎn)后尿失禁。即使基于低質(zhì)量證據(jù)，PFMT仍被認為是預防和治療孕期及產(chǎn)后尿失禁的有效方法。由于增大的子宮阻礙靜脈回流或腹主動脈血流，從而導致心輸出量減少和體位性低血壓。指南專家組建議，孕婦在感覺身體不適時應改變其活動姿勢以避免仰臥位，但其證據(jù)質(zhì)量非常低。
a：中等強度鍛煉（心率儲備40%～59%）；劇烈強度鍛煉（心率儲備60%～80%）；b：由于有關高強度鍛煉對心率影響范圍上限的信息很少，因此希望在這種強度（或超過該強度）下進行鍛煉的孕婦應咨詢?？迫藛T
3
孕期鍛煉的注意事項
妊娠期是女性生命中的一個獨特時期，包括身體鍛煉在內(nèi)的生活方式行為可顯著影響母胎的健康。但一些體力活動及鍛煉方式在孕期存在一定風險，可能影響母胎安危。目前，有眾多的運動和鍛煉方式可供孕婦選擇，孕婦應根據(jù)自身條件和周圍環(huán)境條件，選擇合適的方式及強度進行鍛煉。但孕期鍛煉前都應先征求專業(yè)人員的意見，在醫(yī)生的指導下進行。
指南專家組提出，孕期鍛煉的注意事項有避免在高溫、高濕度的環(huán)境下進行鍛煉（如熱瑜伽），以免脫水；避免有身體接觸或有墜落危險的活動；避免潛水；低海拔居住女性（海拔＜2500米）應避免在高海拔（＞2500米）進行鍛煉（如有必要進行此類高海拔活動，應提前咨詢?？迫藛T進行個體化指導，了解高海拔對孕婦和胎兒的影響）；在鍛煉期間應保持充足的營養(yǎng)和水分；了解需及時終止孕期活動及鍛煉的情況，且在發(fā)生該類情況時需立即咨詢有資質(zhì)的醫(yī)療保健機構及人員。
考慮到胎兒存在減壓病和氣體栓塞的風險，孕期不應進行潛水活動。孕婦也應避免涉及有身體接觸或有跌倒風險的活動，如騎馬、高山滑雪、冰上曲棍球、體操和舉重等，因其可能增加胎兒創(chuàng)傷的風險。此外，孕婦應避免騎不穩(wěn)定的自行車，因隨著妊娠的進展，孕婦身體力學和對環(huán)境的反應能力（如交通、地面不平穩(wěn)）發(fā)生了變化，這種活動可能具有更高的跌倒風險。而快走、固定式腳踏車運動、游泳這類有氧活動可替代之前的高風險活動，并且其發(fā)生跌倒或身體接觸的風險更小。
妊娠期間，增大的子宮使腹壁擴張延伸，部分女性的腹部肌肉明顯分離，稱為腹直肌分離。對這部分女性，建議行相應理療護理，同時避免腹部強化鍛煉（如仰臥起坐）。因這種強化鍛煉可導致分離的進一步加重，而且更可能需進行產(chǎn)后修復治療。而持續(xù)的有氧運動（如步行）可降低腹直肌分離的發(fā)生率。目前尚未發(fā)現(xiàn)孕期阻力運動對母體、胎兒或新生兒的不良影響，因此仍鼓勵進行安全的阻力訓練。此外，研究表明，結合有氧訓練和阻力訓練的“混合”運動較單獨的有氧運動更能改善妊娠結局。在鍛煉時經(jīng)歷輕度頭暈和過度Valsalva動作的女性應該避免屏住呼吸。
該指南還指出，在孕期需持續(xù)訓練的運動員應接受專業(yè)醫(yī)師的監(jiān)督和指導，并且了解和評估這些高強度鍛煉對孕婦、胎兒和新生兒的影響。國際奧委會已發(fā)布了一系列建議，專門指導運動員在孕期及產(chǎn)后的體育鍛煉［10，15］。孕期女性的激素水平增高，韌帶變得松弛，對運動范圍產(chǎn)生一定影響，增加了受傷的風險。因此指南建議，在任何身體鍛煉方案中都應包含預熱期和冷卻期，循序漸進的進行階梯式鍛煉。當孕婦出現(xiàn)以下癥狀時均應立即停止鍛煉并即刻就醫(yī)，如嚴重的胸痛、頻繁且強烈的子宮收縮、陰道出血、有胎膜破裂可能的陰道持續(xù)流液、休息時不能緩解的持續(xù)頭暈或暈眩。
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孕期鍛煉時機的選擇
對于孕前鍛煉少的女性，鼓勵其在孕期開始進行身體鍛煉，但需從較低的鍛煉強度開始，隨著妊娠的進展逐漸增加鍛煉持續(xù)時間和強度。鍛煉與妊娠結局之間存在劑量-反應關系，即更高頻率、更大強度、更長持續(xù)時間和更廣范圍的體力鍛煉能獲得更大的健康益處。但目前尚未確定獲得益處的鍛煉強度上限。部分女性在沒有額外支持或建議的情況下遵循該指南可能存在一定困難。產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)師和護理人員、專業(yè)運動指導人員必須仔細考慮產(chǎn)前鍛煉的潛在成本和可能存在的障礙，積極倡導孕期女性參與鍛煉。該指南也適用于殘疾或健康狀況不佳的婦女，但需強調(diào)這類孕婦應咨詢專業(yè)醫(yī)師以獲得相應的指導。雖然這些建議的大多數(shù)證據(jù)都來源于監(jiān)督下的活動，但孕期鍛煉并不需在監(jiān)督環(huán)境中或使用任何特定設備來進行。對于那些有經(jīng)濟困難或其他問題的孕婦，即使像走路這樣簡單的活動也可帶來積極的作用。
除了身體鍛煉方式外，還鼓勵其他健康生活方式，如充足的營養(yǎng)和睡眠，禁止吸煙、酗酒、吸食大麻和非法藥物。此外，CSEP還創(chuàng)建了得到了SOGC和加拿大衛(wèi)生部認可的孕期鍛煉測試網(wǎng)站，其可指導醫(yī)療保健提供者和專業(yè)運動指導人員，幫助其明確進行鍛煉的孕婦是否存在禁忌證。
5
總結
《2019年加拿大孕期鍛煉臨床實踐指南》體現(xiàn)了當前對孕期鍛煉基本觀念的轉變，其中許多觀點較既往甚至發(fā)生了顛覆性的改變。該指南不僅圍繞孕期鍛煉適用人群的選擇和孕期鍛煉方式及強度的選擇方面給出了六點具體建議，而且還特別強調(diào)了孕期鍛煉的注意事項及鍛煉時機的選擇。其意義不僅在于可指導孕婦進行安全科學的鍛煉，更重要的是有助于提高妊娠期女性的生活質(zhì)量，促使母兒獲得潛在的終生健康益處。該指南對指導我國女性孕期鍛煉具有很好的借鑒價值。但需注意的是，該指南的制定是基于國外女性的研究，缺少對亞洲乃至我國孕婦的數(shù)據(jù)，需考慮人種差異的存在。此外，許多問題仍有待進一步的研究探討。
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