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共同發(fā)布

本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》

2020年2月第36卷第2期

作者姓名：張麗姿1，畢石磊2，陳敦金2，王志堅1

作者單位：1. 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州510515；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科廣東省產(chǎn)科重大疾病重點實驗室，廣東廣州510150

基金項目：國家自然科學(xué)基金重點項目（81830045）；國家重點研發(fā)計劃（2016YFC1000405，2017YFC1001402）

通訊作者：陳敦金，電子信箱：gzdrchen@gzhmu.edu.cn

摘要：隨著高齡孕產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)率升高，前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率逐年增加，常導(dǎo)致產(chǎn)后出血、子宮切除，嚴重時甚至危及孕產(chǎn)婦生命。進一步厘清前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)病機制，結(jié)合患者的高危因素，充分利用產(chǎn)前影像學(xué)檢查，提高診斷準確性，及時轉(zhuǎn)診，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)療團隊對高危及明確診斷患者進行術(shù)前及術(shù)中多學(xué)科評估和管理，個體化治療，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：前置胎盤；胎盤植入

前置胎盤主要反映了胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，指孕28周后，胎盤附著在子宮下段、其下緣達到或覆蓋子宮頸內(nèi)口、位置低于胎先露部，發(fā)病率為0.24%～1.57%［1］，是妊娠嚴重并發(fā)癥之一。胎盤植入主要反映了胎盤絨毛與子宮壁之間黏附關(guān)系，根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層深度可分成：胎盤粘連（placenta accreta，PA）、胎盤植入（placenta increta，PI）、穿透性胎盤植入（placenta percreta，PP）［2］。近年來，胎盤植入性疾病發(fā)生率有上升趨勢，是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的重要原因。而前置胎盤合并胎盤植入增加臨床處置難度，是導(dǎo)致嚴重產(chǎn)后出血、子宮切除，盆腔其他器官損傷，嚴重者甚至危及患者生命的高危因素。因此，對前置胎盤合并胎盤植入患者精準術(shù)前診斷及評估、恰當?shù)姆置溥^程中風險管控是進一步降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的關(guān)鍵［3］。

前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)病機制及高危因素

前置胎盤、胎盤植入發(fā)生主要與子宮內(nèi)膜缺陷、子宮瘢痕形成過程中周圍血管形成異常、致使胎盤面積過大、胎盤種植異常以及滋養(yǎng)細胞過度侵入子宮肌層相關(guān)。在導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷的因素中，人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子宮內(nèi)膜切除術(shù)是最常見的原因，既往剖宮產(chǎn)史已經(jīng)成為前置胎盤、胎盤植入、以及前置胎盤合并胎盤植入的主要危險因素［4］。國內(nèi)研究表明，有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生穿透性胎盤植入的風險較既往無剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦增加，有資料顯示，既往有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦（OR=12.914）發(fā)生穿透性胎盤植入的風險是既往有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史孕婦（OR=6.699）的1.9倍［5］。國外研究報道，1、2、3、4、5次及以上剖宮產(chǎn)分別增加前置胎盤合并胎盤植入風險為3%、11.1%、40%、61%和67%［6］。分析廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心651例胎盤植入資料，其中合并前置胎盤375例（58%），258例（40%）發(fā)生嚴重的不良妊娠結(jié)局（孕產(chǎn)婦入住ICU、產(chǎn)后出血、大量輸血、子宮切除、休克、器官功能衰竭），既往剖宮產(chǎn)再次妊娠已經(jīng)成為前置胎盤合并胎盤植入最主要的因素，進一步開展基礎(chǔ)-臨床-轉(zhuǎn)化的相關(guān)研究，仍然是今后一段時間的研究重點［7］。

此外，文獻報道，伴有子宮異常如雙角子宮、子宮腺肌病、黏膜下子宮肌瘤、有宮腔內(nèi)炎癥（如子宮內(nèi)膜炎）、宮內(nèi)節(jié)育器、手取胎盤以及有體外受精-胚胎移植（IVF-ET）病史患者也是其發(fā)生的高危因素［8］。這些情況表明子宮內(nèi)膜微環(huán)境的缺陷或正常生理功能受到干擾可能導(dǎo)致胎盤絨毛粘連或異常侵入。除此之外，高齡產(chǎn)婦合并胎盤植入的風險是非高齡產(chǎn)婦的3.2倍，可能和經(jīng)產(chǎn)及既往子宮手術(shù)史有關(guān)［9］。目前，我國高齡妊娠增加期間，值得中國醫(yī)師重視。

前置胎盤合并胎盤植入預(yù)測與診斷

前置胎盤合并胎盤植入的分娩前臨床癥狀是妊娠中晚期發(fā)生無痛性陰道流血，前置胎盤為臨床診斷疾病，而胎盤植入確診需要根據(jù)手術(shù)中或分娩時所見或分娩后的病理學(xué)診斷，產(chǎn)前診斷主要依靠高危因素及彩色多普勒超聲和（或）MRI成像。單純依據(jù)高危因素預(yù)測前置胎盤合并胎盤植入，雖敏感度高、但其特異度小于30%［10］，預(yù)測價值不高。

近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，胎盤植入患者的游離β-hCG和妊娠相關(guān)血清蛋白-A高于對照組；有隊列實驗研究結(jié)果表明，前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦，孕中期血清甲胎蛋白和游離β-hCG高于中位數(shù)2.5倍［9］。有學(xué)者提出前置胎盤合并胎盤植入孕婦孕28～32周血漿中人胎盤催乳素mRNA升高，作為預(yù)測指標其敏感度達100%，特異度61.5%［11］。還有研究表明，合并前置胎盤孕婦于孕32周時血漿中miR-517a升高，miR-518b降低，miR-517a對于前置胎盤產(chǎn)后出血的發(fā)生具有預(yù)測價值［12］。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)合并前置胎盤、胎盤植入的孕婦血中肌鈣蛋白和腦鈉肽前體明顯升高［13］。目前，利用以上生化指標預(yù)測前置胎盤、胎盤植入發(fā)生及結(jié)局臨床應(yīng)用價值有限，仍需要大量隨機對照研究以及開展其他更有預(yù)測價值的新指標的研究。

目前，前置胎盤合并胎盤植入患者分娩前診斷主要依靠超聲和MRI，其中超聲是最常用篩查方法。前瞻性研究表明利用超聲篩查，由有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師、應(yīng)用灰度成像對前置胎盤合并胎盤植入診斷靈敏度和特異度高達85%以上，多在沒有彩色多普勒超聲條件的醫(yī)療機構(gòu)使用［14］。利用彩色多普勒超聲可以提高其診斷準確性，一項對3209例患者薈萃分析結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲對胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透性植入的敏感度分別為90.6%、93%和81.2%，特異度分別為97.1%、98.4%和98.9%［15］。另一項薈萃分析14個研究，3889例孕婦合并前置胎盤及1次或多次剖宮產(chǎn)史，其中328例（8.4%）合并胎盤植入，產(chǎn)前明確診斷有298例（90.9%），已經(jīng)得到了很好的臨床應(yīng)用［16］。

國內(nèi)有學(xué)者制定了“胎盤植入超聲評分量表”，量表中包括胎盤位置、胎盤厚度、胎盤后低回聲、膀胱線、胎盤陷窩、胎盤基底部血流信號、子宮頸血竇、子宮頸形態(tài)和剖宮產(chǎn)史9個方面。每個項目按嚴重程度分為0、1、2分。最后根據(jù)評分預(yù)測胎盤植入是否發(fā)生及其類型，并根據(jù)不同評分給予臨床監(jiān)測，處置及終止妊娠時機的建議，同時有利于基層醫(yī)院的及時轉(zhuǎn)診［17］。當經(jīng)過臨床評估，高度懷疑為前置胎盤合并胎盤植入患者，如該醫(yī)療機構(gòu)不具備處置及搶救的條件時，應(yīng)在確保母兒安危的前提下將患者轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院。

但超聲診斷準確性往往受操作者經(jīng)驗、檢測條件、設(shè)備、孕周等影響。為了減少主觀因素造成的診斷錯誤，最近歐洲胎盤植入異常工作組（European Working Group on Abnormally Invasive Placenta，EW-AIP）對超聲征象提出標準化描述和名稱［18］，期望提高準確性，值得中國同行借鑒。

MRI由于受條件、人員限制，應(yīng)用較為局限。目前臨床資料顯示，MRI診斷胎盤植入的敏感度為94.4%（95%CI 86.0～97.9），特異度為84.0% （95%CI 76.0～89.8%）［19］，與超聲結(jié)果相似，但對胎盤植入的深度及胎盤形態(tài)、尤其是后壁前置胎盤合并胎盤植入、以及肥胖孕婦明顯優(yōu)于超聲，有一定優(yōu)勢。臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者具體情況進行選擇。

此外，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果對胎盤植入患者進行風險評估，指導(dǎo)臨床處置，已經(jīng)取得一定的臨床效果，但由于個體差異較大、影響影像學(xué)檢查結(jié)果因素較多，在臨床上推廣仍受到一定限制，進一步探索簡單、實用、易于推廣的患者結(jié)局判斷方法值得進一步研究。

前置胎盤合并胎盤植入患者處置

極大程度保障前置胎盤合并胎盤植入患者的母兒安全，是其處置原則。但具體處置措施差異較大，國內(nèi)外，雖然對是否保留前置胎盤合并胎盤植入子宮、保留生育功能認識差別較大，但將前置胎盤合并胎盤植入診斷明確或高度懷疑的孕婦，產(chǎn)前應(yīng)積極糾正貧血、并轉(zhuǎn)診至醫(yī)師經(jīng)驗豐富，具備孕產(chǎn)婦及新生兒搶救能力的醫(yī)院進一步診治已經(jīng)形成共識。臨床資料顯示，在有處置條件的單位、多學(xué)科團隊參與下的計劃性分娩，以及根據(jù)患者具體情況個體化處置。目前，分娩孕周的選擇仍存在爭議，對不伴有其他并發(fā)癥的前置胎盤合并胎盤植入患者推薦分娩孕周為35～36周，對于前置胎盤合并穿透型胎盤植入推薦近34周終止妊娠，可以明顯改善患者結(jié)局［20］。

3.1 子宮處置應(yīng)該個體化選擇 個體化選擇腹壁切口、避開胎盤切開子宮、不剝離胎盤行子宮切除，可以明顯降低嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率的處置方案多在歐美國家采用。但由于子宮切除喪失女性生育能力、以及對女性遠期的可能影響，保留子宮的手術(shù)治療越來越受產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。在保留子宮的手術(shù)中，采用的止血方法較多，多為改良“子宮壓迫縫合”方法，如“8”字縫合、B-lynch、Cho縫合等；宮腔填塞，如紗布填塞、球囊填塞；血管阻斷術(shù)，如子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)皮雙側(cè)髂內(nèi)或子宮動脈栓塞術(shù)等。近年來，由于介入技術(shù)在產(chǎn)科的推廣，有很多文獻報道應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷術(shù)預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的價值，同時該技術(shù)可能會導(dǎo)致穿刺部位血栓或血腫形成，由于目前仍沒有使用該技術(shù)的明確適應(yīng)證，臨床上應(yīng)全面評估，謹慎應(yīng)用，對于兇險性前置胎盤，或前置胎盤伴穿透型胎盤植入患者，術(shù)前行預(yù)防性腹主動脈球囊阻斷術(shù)，效果優(yōu)于出血后處置。還有一些新的止血方法和手術(shù)方式治療胎盤植入合并前置胎盤，如止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)，經(jīng)子宮后路子宮切除術(shù)、子宮下段環(huán)形切除加端端吻合術(shù)等［21］。以上方法雖然能降低保留子宮情況下的出血量，增加了保留子宮的成功率，但子宮保留后不規(guī)則陰道流血、發(fā)生腹部疼痛仍是常見臨床問題，值得中國醫(yī)師重視。

3.2 原位胎盤保留 手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)前置胎盤合并胎盤植入、不具備進一步處置條件、沒有致命性產(chǎn)后出血、血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，胎盤原位保留，將患者轉(zhuǎn)運至有條件的醫(yī)療機構(gòu)，可以降低患者嚴重不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。在有條件的單位對胎盤原位保留患者及時行子宮切除，可以減少嚴重產(chǎn)后感染發(fā)生率。但長期行原位保留等待胎盤逐漸吸收，可增加此類患者凝血功能異常、感染、晚期產(chǎn)后出血，從而導(dǎo)致子宮切除及并發(fā)癥的發(fā)生。以往臨床資料顯示，胎盤原位保留成功率達69%、產(chǎn)后子宮切除率為31%、感染發(fā)生率達20%～30%［22］。由于目前對胎盤原位保留無明確的適應(yīng)證和隨訪時間，為進一步規(guī)范胎盤原位保留保守治療方法，有專家已經(jīng)對采取這種保守治療方式的嚴重并發(fā)癥的危險因素進行了前瞻性隊列研究［23］。中國胎盤植入發(fā)生率較國外高，探討適合中國不同醫(yī)院的保守治療方案迫在眉睫。

3.3 前置胎盤合并胎盤植入患者的多團隊處置 20世紀90年代，胎盤植入孕婦的病死率高達7%［24］。近年來，由于對胎盤植入高風險孕婦篩查水平的提高以及轉(zhuǎn)診至三級甲等醫(yī)院治療，孕婦的病死率明顯下降。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（The American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）強調(diào)為了提高患者的安全性，胎盤植入患者應(yīng)由豐富經(jīng)驗的多學(xué)科專家組成的小組管理，其中包括麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、婦科腫瘤醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、血管介入科和泌尿外科醫(yī)生等。對于前置胎盤合并胎盤植入患者，術(shù)前適量備血，請泌尿外科會診，必要時行膀胱鏡檢查，對于兇險性前置胎盤或前置胎盤合并穿透型胎盤植入，術(shù)前準備充分血液制品，多學(xué)科聯(lián)合診治，考慮術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管，預(yù)防性備腹主動脈球囊阻斷及子宮切除術(shù)。反復(fù)演練、分工協(xié)作、保證搶救的流暢性，同時做到對突發(fā)事件有快速應(yīng)對措施，與檢驗科及血庫人員緊密溝通，及時啟動大量輸血方案，隨時獲得患者理化檢驗結(jié)果，對不同階段患者病情及時并準確的做出評估和處理，是降低孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院是廣東省重癥孕產(chǎn)婦救治中心，對重癥孕產(chǎn)婦救治進行優(yōu)化管理，該中心成立三色管理-快速反應(yīng)團隊，極大縮短了重癥孕產(chǎn)婦發(fā)生病情變化的處理時間，有效處理率從原來的88.5%提高到93.2%，改善了母嬰結(jié)局，2005—2014年81例胎盤植入患者中全程多團隊參與組和分娩期多團隊參與組在出血量、輸注紅細胞量和早期并發(fā)癥比例均低于分娩期無多團隊參組［25］。一項薈萃分析研究總結(jié)6個回顧性研究，結(jié)果表明有多學(xué)科團隊參與管理的胎盤植入患者與無多學(xué)科團隊參與組相比，產(chǎn)后出血、輸血量及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［26］。

結(jié)語

綜上所述，前置胎盤合并胎盤植入是產(chǎn)科目前以及將來要面臨的嚴重挑戰(zhàn)，其中剖宮產(chǎn)是其發(fā)生主要的高危因素，降低首次剖宮產(chǎn)率是降低前置胎盤、胎盤植入的根本；而對于高?；颊哂山?jīng)驗豐富的醫(yī)師進行影像學(xué)檢查，明確診斷以及及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院是改善孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)鍵。產(chǎn)科多學(xué)科處置團隊的建立，多學(xué)科醫(yī)師參與患者的診治，綜合分析，采取個體化治療，是降低孕產(chǎn)婦病率及死亡率的有效措施。

參考文獻（略）

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