近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，多胎妊娠發(fā)生率明顯增加。與單胎妊娠相比，多胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。
多胎妊娠中雙胎約占80%，雙胎之一胎死宮內(nèi)是雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。如果在孕中晚期出現(xiàn)其中一胎兒死亡，很可能累及另一個(gè)胎兒和母體，對(duì)孕婦及家庭都是一個(gè)不小的打擊。
對(duì)于臨床醫(yī)生而言，如何處理雙胎之一胎死宮內(nèi)的后續(xù)問題更是一個(gè)非常棘手的難題。
病例
患者29歲，因“雙胎妊娠30周+1，發(fā)現(xiàn)1胎胎死宮內(nèi)1天”入院。
停經(jīng)8周時(shí)B超檢查為雙胎妊娠，孕期平順。入院前產(chǎn)檢一側(cè)胎心難以聞及，B超檢查診斷雙胎之一胎死宮內(nèi)。
入院查體：宮高30cm，腹圍89cm，雙胎，頭-臀位，一側(cè)胎心136次/分，另一側(cè)胎心未聞及。常規(guī)輔助檢查（-），行期待治療。
保胎至34周+4時(shí)，母體血小板計(jì)數(shù)從入院130×109/L，降至86×109/L。估計(jì)此時(shí)胎兒已能宮外存活。
于當(dāng)天在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中取出一活女嬰，Apgar評(píng)分1分鐘和5分鐘各評(píng)10分，體重2300g，身長(zhǎng)42cm，外觀無畸形，發(fā)育較好。
死胎由另一羊膜囊包裹完整取出，男性，體重1300g，身長(zhǎng)42cm，全身脫皮、軟化、未腐爛；臍帶扭轉(zhuǎn)數(shù)十圈，最細(xì)處為臍根部，直徑僅2mm。
產(chǎn)后42天隨訪，嬰兒發(fā)育好，身長(zhǎng)53cm，體重3500g。
病例討論
雙胎之一胎死宮內(nèi)（sIUFD）的風(fēng)險(xiǎn)為6.2%，而單胎妊娠在中晚期發(fā)生胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)僅為0.54%。另外，sIUFD的發(fā)生概率與絨毛膜性有關(guān)，單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）雙胎發(fā)生sIUFD的風(fēng)險(xiǎn)是雙絨毛膜雙羊膜囊（DCDA）雙胎的3~4倍。
胎死宮內(nèi)的病因多種多樣，常見的有三個(gè)方面：
胎兒方面：感染、染色體異常、結(jié)構(gòu)畸形、臍帶異常、胎盤異常、雙胎反向動(dòng)脈灌流、選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等；
母體方面：妊娠期高血壓、子癇前期、高凝狀態(tài)、胎盤早剝及功能異常等；
醫(yī)源性：一胎兒異常，為減少另一健康胎兒的生存風(fēng)險(xiǎn)，需要行選擇性減胎，或胎兒宮內(nèi)治療后的相關(guān)并發(fā)癥以及少許母體因素等。
臨床觀察顯示雙胎妊娠發(fā)生sIUFD后，可釋放凝血活酶，致母體發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），也會(huì)出現(xiàn)較多的精神創(chuàng)傷如焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)母體健康也有負(fù)面影響。
對(duì)存活胎而言，死胎血壓迅速降低會(huì)讓存活胎發(fā)生急性循環(huán)血量減少，各臟器缺血及缺氧，尤其對(duì)大腦組織的影響可導(dǎo)致存活胎慢性腦梗死及腦組織囊性改變。這種急性血流動(dòng)力學(xué)改變通常發(fā)生在胎兒死亡24小時(shí)內(nèi)。
本例為單卵雙胎，死胎原因?yàn)?/span>臍帶扭轉(zhuǎn)。從確診一胎死亡至存活兒分娩時(shí)間大于4周，經(jīng)期待療法獲活胎。未發(fā)生存活兒損害、死亡及母體凝血功能障礙和產(chǎn)后出血。
從中體會(huì)到，sIUFD并非終止妊娠的指征，應(yīng)根據(jù)死胎發(fā)生的時(shí)間、雙胎的性質(zhì)、母兒的狀態(tài)綜合判定。
若孕周小、胎兒尚不成熟的妊娠，應(yīng)給予期待治療的機(jī)會(huì)?？稍趪?yán)密監(jiān)測(cè)母體及妊娠情況下，促進(jìn)存活胎的生長(zhǎng)和成熟，等待其宮外能存活時(shí)娩出。
但若出現(xiàn)異常情況，須及時(shí)終止妊娠。為防止宮縮時(shí)更多的死胎分解物進(jìn)入母體，分娩方式宜選擇剖宮產(chǎn)。
01
sIUFD：如何診斷？
雙胎妊娠sIUFD在孕早期可出現(xiàn)陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀，孕中晚期孕婦常感覺胎動(dòng)減少，有時(shí)陰道有血性分泌物。臨床診斷主要依據(jù)超聲檢查。
B超診斷孕早期sIUFD的特征為孕囊消失綜合征，即初診發(fā)現(xiàn)2個(gè)孕囊，而后來復(fù)查只看到1個(gè)。但在孕早期很難確定，因?yàn)樘核劳隹砂l(fā)生在sIUFD診斷確定之前，而且孕囊消失綜合征可能被忽略或誤診為胎膜后積血。
孕中晚期sIUFD，B超示胎心搏動(dòng)與胎動(dòng)消失，胎兒形態(tài)可無明顯變化。如果胎兒死亡有一段時(shí)間，可見胎兒出現(xiàn)腦組織浸軟萎縮，顱骨重疊或塌陷，胎兒脊柱及肋骨變形。也有在單胎娩出后，檢查胎盤見紙樣胎兒或胎盤有小壓痕。
02
sIUFD：是否終止妊娠？
根據(jù)雙胎妊娠發(fā)生sIUFD的孕周和胎盤的絨毛膜性，在決定處理方式及終止妊娠時(shí)機(jī)時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡繼續(xù)妊娠導(dǎo)致母胎潛在的風(fēng)險(xiǎn)和立即終止妊娠導(dǎo)致的早產(chǎn)后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。
若孕早期發(fā)生sIUFD可不做特殊處理，因?qū)δ阁w無明顯影響，另一胎兒可正常發(fā)育，故可期待至足月妊娠，但需加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，分娩方式的選擇與單胎妊娠基本相同。
對(duì)于孕中晚期發(fā)生的sIUFD，需行超聲檢查示存活胎有無結(jié)構(gòu)畸形。由于一胎胎死宮內(nèi)后，對(duì)活胎可造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害，必要時(shí)行宮內(nèi)CT或MRI檢查，以發(fā)現(xiàn)存活胎的腦損傷及其他臟器發(fā)育異常再?zèng)Q定是否繼續(xù)妊娠。
如確診存在器質(zhì)性損傷，宜立即引產(chǎn)終止妊娠。如孕婦及存活胎均無異常改變，可行期待療法，盡量延長(zhǎng)孕周，以增加胎兒存活率。
03
期待療法是什么？
孕婦自數(shù)胎動(dòng)；
每1～2周測(cè)1次凝血功能；
每1~2周做1次超聲檢查，監(jiān)測(cè)存活胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況以及羊水、胎盤情況，如有胎動(dòng)異常，可酌情增加檢查次數(shù)；
孕33周后應(yīng)入院監(jiān)護(hù)，綜合評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況，盡量延長(zhǎng)胎齡，并給予促胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)、抑制宮縮等相應(yīng)的治療；
無論存活胎有無胎兒生長(zhǎng)受限，考慮到有可能提前終止妊娠，都應(yīng)給予促胎肺成熟并按胎兒生長(zhǎng)受限補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及能量合劑支持治療；
胎兒成熟后可待其自然分娩，如連續(xù)監(jiān)測(cè)存活胎兒未繼續(xù)生長(zhǎng)、有嚴(yán)重威脅母兒的并發(fā)癥、有胎兒窘迫存在或分娩已發(fā)動(dòng)無法抑制產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)，應(yīng)終止妊娠；
陰道分娩不是sIUFD分娩的禁忌，分娩方式應(yīng)根據(jù)孕齡、胎兒大小、有無并發(fā)癥和合并癥及產(chǎn)道條件綜合判斷。
上述處理的同時(shí)及時(shí)治療妊娠合并癥。對(duì)于DCDA雙胎，因胎盤間無血管吻合的存在，可期待妊娠至足月。而對(duì)于MCDA雙胎，終止妊娠的孕周仍存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為不應(yīng)超過38孕周。
- END -
轉(zhuǎn)發(fā)文章讓更多人看到
聯(lián)系客服
