共同發(fā)布
本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》
2023年6月 第39卷 第6期
作者姓名：應(yīng)豪，謝涵
作者單位：同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院
基金項目：國 家 重 點 研 發(fā) 計 劃（2022YFC2704600，2022YFC2704604）；國家自然科學(xué)基金（8227060896，82071678，82171683）；上海市臨床能力促進與提升產(chǎn)科專科聯(lián)盟，第二批促進臨床?？颇芰μ嵘椖浚⊿HDC22022311）；促進市級醫(yī)院臨床技能與臨床創(chuàng)新三年行動計劃（2020-2022年）重大臨床研究項目（SHDC2020CR2059B）；上 海 市 浦 東 新 區(qū) 衛(wèi) 生 行 業(yè) 專 項（PW2020E-1）
2021年國家頒布的《人口與計劃生育法》實施“三孩”政策，允許一對夫妻生育3個子女。在“二孩”政策逐步實施后，“三孩”政策的落地對于緩解老齡化問題以及國民經(jīng)濟發(fā)展均具有積極重大意義［1］。而從醫(yī)院管理和臨床?？平嵌瘸霭l(fā)，“三孩”政策不僅意味著產(chǎn)科的資源配置和壓力的增加，對產(chǎn)科臨床實踐也提出了更大的挑戰(zhàn)。
隨著近年來孕產(chǎn)婦生活方式的改變和妊娠年齡的增加，孕產(chǎn)婦合并心血管疾病、代謝性疾病、免疫性疾病，以及子宮肌瘤、卵巢囊腫、肝膽和泌尿系統(tǒng)疾病等內(nèi)外科合并癥的比例較前明顯升高，既往的產(chǎn)科獨立管理及科室間、院際轉(zhuǎn)診制度逐漸暴露出管理上的薄弱和繁復(fù)。
為了確保育齡婦女的圍孕期安全，以產(chǎn)科為主導(dǎo)的多學(xué)科合作和全周期管理模式勢在必行［6-8］。以筆者所在的上海市第一婦嬰保健院為例：（1）針對妊娠合并癥孕產(chǎn)婦，開設(shè)妊娠合并心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、血液疾病、風(fēng)濕免疫性疾病等MDT門診，集合各學(xué)科專家及產(chǎn)科主診醫(yī)生共同進行常見嚴重合并癥孕產(chǎn)婦的孕期管理，從而優(yōu)化妊娠合并癥的診治流程，提高患者的就診效率。（2）針對高危孕產(chǎn)婦，醫(yī)院設(shè)置產(chǎn)科重癥監(jiān)護室（MICU），聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生及產(chǎn)科主診醫(yī)生共同實施危重孕產(chǎn)婦的救治工作，為其生命健康保駕護航。（3）針對特殊育齡婦女，建立多學(xué)科的全周期管理，如：①聯(lián)合產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)科、婦科綜合評估育齡婦女的子宮肌瘤手術(shù)指征，呼吁婦科把控育齡婦女子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證、減少其非必要的子宮手術(shù)，重視手術(shù)方式（開腹/腔鏡）的選擇，提高手術(shù)縫合技巧、減少創(chuàng)傷、減少電能量使用，規(guī)范手術(shù)過程的記錄描述和術(shù)后避孕宣教；②聯(lián)合婦科腫瘤及產(chǎn)科綜合評估子宮頸等生殖系統(tǒng)腫瘤的育齡婦女的生育計劃，優(yōu)化疾病診療流程、同步改善母體和胎兒的近、遠期預(yù)后［9］；③聯(lián)合輔助生殖科室、婦科生殖免疫科室及產(chǎn)科綜合評估并制定輔助生殖受孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等特殊孕產(chǎn)婦的診療方案及隨訪流程，制定適合高齡人群的輔助生殖方案［10］，在提高妊娠成功率的同時，改善妊娠結(jié)局；④聯(lián)合三級綜合醫(yī)院產(chǎn)科或?qū)？漆t(yī)院及下屬基層婦幼保健機構(gòu)，加強全周期管理，充分完善育齡婦女的孕前評估及產(chǎn)后隨訪，對孕前高危因素進行及早排查和干預(yù)，并降低產(chǎn)后母兒的不良結(jié)局和近遠期并發(fā)癥的發(fā)生率。
根據(jù)《2019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計，高齡妊娠占所有妊娠的比例已經(jīng)由2001年的4%增加到2017年的15.38%。在全面“二孩”政策的初期，城市高齡產(chǎn)婦的占比從政策放開之前的8.5%迅速上升至13.5%［11］。隨著生育政策的逐步開放，生育周期較前拉長，將有越來越多生育三孩的婦女面臨著高齡的問題［12］。與此同時，高齡及不良生活方式導(dǎo)致孕產(chǎn)婦肥胖的比例也較前上升［13］，給受孕、妊娠、分娩以及產(chǎn)后恢復(fù)帶來一系列的風(fēng)險和問題［14-15］。而隨著受孕年齡的增加和生活方式的改變，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等發(fā)生率同樣呈上升趨勢。值得注意的是，35歲為妊娠期高血壓疾病發(fā)病的年齡轉(zhuǎn)折點［16］；極高齡（≥45歲）孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率至少為高齡孕產(chǎn)婦的2倍（10.0% vs. 4.4%）；包括慢性高血壓、妊娠期高血壓、子癇前期、子癇的發(fā)生率均顯著升高［17］。與此同時，高齡孕產(chǎn)婦患妊娠期糖尿病的風(fēng)險較適齡人群明顯增加［18］，其中高齡和極高齡的妊娠期糖尿病發(fā)生率分別增加了1.62和2.1倍［19］。此外，極高齡孕產(chǎn)婦甲狀腺功能低下的發(fā)生率也較高齡孕產(chǎn)婦更高（17.8% vs. 8.0%，P＜0.0001）［17］。這一系列研究提示：多種常見高危妊娠的相關(guān)風(fēng)險可能與年齡增長呈正相關(guān)。
因此，提高社會關(guān)注度，做好家庭的生育計劃，加強圍產(chǎn)期的宣教和科普，提倡夫妻雙方改善不良生活方式、適齡生育，以降低高齡、肥胖孕產(chǎn)婦的比例，提高生育質(zhì)量，降低圍孕期風(fēng)險［20］；并鼓勵多產(chǎn)次孕產(chǎn)婦積極產(chǎn)檢、住院分娩、定期隨訪，尤其農(nóng)村婦女，不能因“二孩”“三孩”而減少重視［21］。與此同時，規(guī)范進行產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦合理飲食及適宜運動，預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥與并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、巨大兒、胎兒生長受限等。繼續(xù)推廣“五色預(yù)警法”的妊娠風(fēng)險篩查和評估，建立并落實各類高危妊娠的監(jiān)測和診治流程，加強高危孕產(chǎn)婦的分類、系統(tǒng)化管理工作［22］；并結(jié)合孕產(chǎn)婦的不同情況，實施“社區(qū)-門診-病房”一體的個性化隨訪模式，從而保障高危孕產(chǎn)婦的母兒預(yù)后和健康［23］。
研究發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為39.5%，而極高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率則迅速上升到69.5%［17］，提示剖宮產(chǎn)率與高齡呈明顯正相關(guān)。更重要的是，高齡和“三孩”政策的開放也使得多次剖宮產(chǎn)發(fā)生率及其相關(guān)風(fēng)險增加。一項關(guān)于中孕期引產(chǎn)的薈萃研究發(fā)現(xiàn)：雖然僅有1次剖宮產(chǎn)史者子宮破裂風(fēng)險增加差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但在≥2次剖宮產(chǎn)史的孕婦中，子宮破裂風(fēng)險將顯著增加到17.55倍［24］。同時，較“二次剖宮產(chǎn)”而言，“三次剖宮產(chǎn)”后胎盤粘連、植入等種植異常以及盆腔粘連等風(fēng)險也可能成倍增長［25-27］。除此之外，子宮肌瘤剔除、宮角切除等婦科手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕子宮發(fā)生率也隨著高齡孕產(chǎn)婦和多次妊娠的增加而升高，其風(fēng)險極易被忽視，從而造成嚴重不良后果［28］。
在此，我們呼吁規(guī)范建立瘢痕子宮的診療體系，制定個體化的診療流程。如：（1）早孕期超聲需注意子宮瘢痕與妊娠囊的位置關(guān)系，中晚孕期超聲需注意胎盤位置、有無胎盤粘連或植入、子宮切口連續(xù)性等，提高產(chǎn)前識別能力，及早發(fā)現(xiàn)和診斷胎盤種植異?；蜃訉m破裂。（2）針對胎盤種植異常疾病，尤其是兇險性前置胎盤，需明確是否合并胎盤植入/穿透，同時通過術(shù)前多學(xué)科會診，完善預(yù)案，提升反應(yīng)速度，提高處置能力，做到個體化的系統(tǒng)圍分娩期管理，以保證母兒安全［29］。（3）對于有子宮肌瘤剔除史等瘢痕子宮孕婦，需加強對孕婦的宣教，提升就診意識，同時注重對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，以提升早期識別子宮破裂的能力［30］。（4）加強剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）的系統(tǒng)評估及管理［31］：充分告知風(fēng)險，孕期嚴格隨訪評估，產(chǎn)時需在有條件實施緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)進行并嚴密監(jiān)測母兒狀態(tài)，以便早期識別子宮破裂。
6.1 產(chǎn)程處理 隨著多次妊娠的孕產(chǎn)婦增多，產(chǎn)次增加，經(jīng)典的產(chǎn)程處理也將可能遭到質(zhì)疑。急產(chǎn)所帶來的產(chǎn)道嚴重撕裂、胎兒顱內(nèi)或臂叢神經(jīng)及鎖骨損傷等產(chǎn)傷，以及產(chǎn)后出血等第三產(chǎn)程風(fēng)險將明顯增加［17］。經(jīng)產(chǎn)婦是否存在更快的產(chǎn)程進展、處理上是否需要酌情控制或加快都需要大量的臨床數(shù)據(jù)來證實。
因此，針對二孩、三孩等多產(chǎn)次孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程繪制迫在眉睫；針對助產(chǎn)人員的嚴重產(chǎn)道撕裂縫合、產(chǎn)后出血救治等技術(shù)操作培訓(xùn)也應(yīng)加大力度。
6.2 盆底功能障礙性疾病 由于多次妊娠導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾?。≒FD）等比例也將日益升高。慶幸的是，盆底肌修復(fù)作為一項重要的產(chǎn)后康復(fù)內(nèi)容，已逐漸被廣大孕產(chǎn)婦了解及接受。通過日常運動鍛煉及不斷改進的產(chǎn)后物理治療，大多數(shù)孕產(chǎn)婦的盆底功能都可以得到有效改善。而近年來針對嚴重PFD的手術(shù)治療方式、技術(shù)和材料也取得了顯著進展。如何根據(jù)患者的自身情況制定個體化的治療方案，是提高治療效果的關(guān)鍵。
6.3 妊娠間隔 妊娠間隔時間過短或過長也可能導(dǎo)致母體風(fēng)險增加。與妊娠間隔時間18~23個月相比，60~119個月的長妊娠間隔發(fā)生子癇前期的風(fēng)險增加1.29倍，妊娠間隔≥120個月則上升到1.30倍［32］。與妊娠間隔時間18~23個月相比，小于6個月、6~11個月和＞11~17個月的間隔對妊娠期糖尿病（aRR=0.89~0.98）、妊娠期高血壓（aRR=0.93~0.95）具有顯著的總體保護作用；但早產(chǎn)風(fēng)險升高為1.62、1.16和1.03倍［33］。與此同時，一項關(guān)于輔助生殖技術(shù)受孕的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠間隔＜12個月及≥60個月的孕產(chǎn)婦早產(chǎn)風(fēng)險為正常人群的1.24和1.12倍［34］。妊娠間隔時間過短及多產(chǎn)次與早產(chǎn)的相關(guān)性也有待進一步探討［35］。此外，胎兒先天畸形也被證實與短妊娠間隔（1.32倍）和長妊娠間隔（1.25倍）相關(guān)［36］。南非的一項研究還提示了妊娠間隔時間過短與發(fā)展中國家新生兒不良結(jié)局的密切關(guān)系：與妊娠間隔為24~36個月的兒童相比，出生間隔＜24個月的嬰兒病死率升高57%；而37~59個月和≥60個月的妊娠間隔中，嬰兒病死率風(fēng)險則分別降低了19%和10%［37］。
因此，在國家開放“三孩”政策和提倡優(yōu)生優(yōu)育的大前提下，根據(jù)不同醫(yī)療資源環(huán)境，探討適宜的妊娠間隔勢在必行。與此同時，還需呼吁社會關(guān)注，加大對孕產(chǎn)婦的宣傳力度，推廣現(xiàn)代科學(xué)知識和理念，增強育齡婦女的自我健康保護意識，結(jié)合個人情況制定再生育計劃，鼓勵適齡婚育及適宜妊娠間隔，從而降低高齡和高危孕產(chǎn)婦的比例，避免因妊娠間隔過長、過短導(dǎo)致的妊娠合并癥或并發(fā)癥，提高圍產(chǎn)期保健質(zhì)量，而不是盲目的“搏”三孩。
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