妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。隨著風(fēng)濕性心臟病的減少，先天性心臟病已成為目前最常見的妊娠期心臟病。妊娠32～34周、分娩期以及產(chǎn)后3天內(nèi)是心臟負擔(dān)最重的三個階段，容易發(fā)生心力衰竭。產(chǎn)科醫(yī)師需要與內(nèi)科醫(yī)師密切合作，對這些婦女進行孕前評估、孕期監(jiān)護和分娩期處理。
入院診斷：孕38+周，G3P1，胎死宮內(nèi)，圍產(chǎn)期心肌病，妊娠期高血壓疾病，剖宮產(chǎn)史。
診治經(jīng)過：入院后組織多科會診，討論如下：
1. 根據(jù)患者心功能及既往剖宮產(chǎn)史，考慮分娩方式為剖宮產(chǎn)。
2. 患者血壓170～140/140～120mmHg，尿蛋白（＋），考慮子癇前期可能。
3. 患者既往無心臟相關(guān)問題，近期出現(xiàn)乏力、夜間陣發(fā)性呼吸困難，根據(jù)心肌酶及心臟超聲，考慮圍產(chǎn)期心肌病診斷明確。心臟功能較差，隨時有猝死可能，產(chǎn)后心臟功能不一定能完全恢復(fù)。再次妊娠圍產(chǎn)期心肌病復(fù)發(fā)率較高，圍術(shù)期應(yīng)特別注意維持水、電解質(zhì)平衡。
4. 無絕對手術(shù)禁忌，麻醉方式宜采用全麻，術(shù)中加強監(jiān)護，術(shù)后入ICU，與患者及家屬交代術(shù)后心衰、肝腎衰及DIC可能，可能需要床旁血濾，術(shù)前充分備血。
5. 因患者配偶不在現(xiàn)場，在醫(yī)務(wù)處在場見證下以電話免提向患者配偶交代病情及風(fēng)險，患者配偶授權(quán)其妹妹全權(quán)負責(zé)。向患者及家屬交代病情及手術(shù)風(fēng)險，簽署相關(guān)知情同意書。
產(chǎn)時及產(chǎn)后情況
患者于全麻下娩一死男嬰，體重3300g，身長50cm，胎盤及胎兒送病理，術(shù)后返ICU。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，呼吸機輔助通氣，監(jiān)測CVP（12mmHg→9mmHg），予利尿減輕容量負荷、退乳等治療，術(shù)后第2天拔出氣管插管，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧下血氧飽和度維持正常。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房繼續(xù)利尿、限鹽限水、抗感染、化痰、補鐵、補鉀等對癥支持治療。
1圍產(chǎn)期心肌病
這是一例圍產(chǎn)期心肌病患者。圍產(chǎn)期心肌病是晚孕期或產(chǎn)褥期早期導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心力衰竭的罕見病因，但卻是圍產(chǎn)期特有的心臟疾病。此類患者既往無心臟病病史，晚孕期或產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)生擴張性心肌病并出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，無法用其他病因解釋。發(fā)生心衰的孕婦往往具有產(chǎn)科并發(fā)癥，例如子癇前期、急性貧血、感染。肺栓塞幾率高。本例病例為典型病例。如胎兒存活，也應(yīng)當終止妊娠并治療心衰。
2妊娠合并心臟病的孕期評估要點
在孕前已知患有心臟病的患者，應(yīng)當請心內(nèi)科及心外科醫(yī)師評估，確定心臟病的類型、程度、心功能、是否需要手術(shù)，并判斷是否可以妊娠。對于心功能3～4級、有心衰病史、有癥狀的心律失常、短暫腦缺血發(fā)作、中重度肺動脈高壓、肺水腫者，不宜妊娠。能夠懷孕的心臟病患者，還需要了解做過哪些治療，并在整個孕期注意有無勞累后心悸、氣急、能否平臥等，及早發(fā)現(xiàn)早期心衰的征象。心衰的早期臨床表現(xiàn)包括：①輕微活動后胸悶、氣急、心悸；②夜間不能平臥或需要到窗前呼吸新鮮空氣；③休息時心率＞110次/分，肺底有濕啰音。臨床表現(xiàn)、查體、心電圖和心臟超聲是診斷的重要手段。
對于先心病的孕婦，應(yīng)當注意其胎兒是否存在心臟結(jié)構(gòu)畸形，通過胎兒心臟超聲進行排查。孕期監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育，糾正貧血，并在晚孕期進行NST監(jiān)測。
3妊娠合并心臟病的圍產(chǎn)期處理
孕期順利者，應(yīng)在孕36～38周評估心功能，與心內(nèi)科醫(yī)師共同商定分娩方式。特別注意糾正貧血及電解質(zhì)紊亂。
心功能1～2級、胎兒不大、宮頸條件好、骨盆正常者，可以考慮陰道分娩，但應(yīng)當縮短產(chǎn)程，尤其是第二產(chǎn)程，胎兒娩出后在孕婦腹部壓砂袋。補液速度不宜快，進入產(chǎn)程后給予抗生素預(yù)防感染。產(chǎn)后注意保持大便通暢。建議穿彈力襪預(yù)防血栓形成。
有產(chǎn)科指征、不符合陰道分娩條件的產(chǎn)婦宜剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)前與心內(nèi)科、麻醉科會診協(xié)商手術(shù)中注意事項及麻醉方式。術(shù)中給予預(yù)防性抗生素，胎兒娩出后在孕婦腹部壓砂袋。可以采用縮宮素子宮肌層內(nèi)注射或靜脈點滴。心功能3～4級者術(shù)后應(yīng)退奶。
對于未規(guī)律產(chǎn)檢的心臟病患者，就醫(yī)時往往已經(jīng)有癥狀，需要心臟科醫(yī)師診斷心臟疾病并評估其繼續(xù)妊娠的風(fēng)險，而風(fēng)險往往極高。需要多科協(xié)作救治，并向患者及其親屬充分交代風(fēng)險。
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