妊娠合并心臟病可見于1～4%的孕產(chǎn)婦，并占孕產(chǎn)婦死亡原因15%之多。世界衛(wèi)生組織最新數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡率為每10萬(wàn)例活產(chǎn)12例死亡（0.012%），而新興經(jīng)濟(jì)體（國(guó)家）為每10萬(wàn)例活產(chǎn)239例死亡（0.239%）。妊娠合并心臟病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡逐漸增加，成為目前發(fā)達(dá)國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。
妊娠期心血管系統(tǒng)的改變對(duì)心臟病孕產(chǎn)婦診療具有特別意義：
妊娠晚期較非妊娠期血管內(nèi)血容量增加50%，導(dǎo)致有基礎(chǔ)心臟疾病特別是心臟輸出功能受限的孕產(chǎn)婦不能耐受血容量的這種改變。
妊娠期體循環(huán)血管阻力逐漸降低，即使心輸出量增加了30%-40%，這些孕產(chǎn)婦仍能夠維持平均動(dòng)脈壓在正常水平。這對(duì)有右向左分流風(fēng)險(xiǎn)的心臟病患者尤為重要。
分娩時(shí)宮縮、疼痛會(huì)加劇心輸出量的變化，導(dǎo)致心輸出量在第二產(chǎn)程增加45-50%，加上主動(dòng)屏氣下推時(shí)的心率加快，則可能導(dǎo)致急性心功能失代償。
妊娠期處于血液高凝狀態(tài)，那些有血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)者，如使用治療劑量抗凝劑的人工瓣膜置換或慢性房顫的孕產(chǎn)婦，不僅影響麻醉方式的選擇及有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的放置，而且也增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率。
妊娠合并心臟病的診斷
妊娠合并心臟病的診斷
癥狀與體征
正常妊娠中，孕婦會(huì)經(jīng)常感覺氣促、容易疲勞、眩暈以及出現(xiàn)下肢水腫等妊娠相關(guān)的非特異性癥狀。體格檢查中，正常妊娠的婦女95%會(huì)有收縮期雜音、頸靜脈充盈或輕度心臟增大。這些非特異性癥狀與體征有時(shí)與妊娠合并心臟疾病難以鑒別。但是，以下癥狀提示孕婦有可能患有心臟疾?。?/p>
嚴(yán)重呼吸困難、活動(dòng)后暈厥、咳血、夜間因呼吸困難需坐位、活動(dòng)后胸痛。如有第4心音（S4）、紫紺、舒張期雜音、持續(xù)性心律失常、粗糙響亮的收縮期雜音，則提示器質(zhì)性心臟病。
輔助診斷性檢查
● 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ：妊娠期正常心電圖改變包括有心電軸左傾；PR間期、QRS和QT間期縮短，心率增加；非特異性ST段改變，包括ST段低平或第三導(dǎo)聯(lián)T波倒置。
● Holter心電監(jiān)測(cè) ：評(píng)估心律失常，適用于有心悸、暈厥癥狀孕婦。
● 超聲心動(dòng)圖：評(píng)估妊娠期心臟結(jié)構(gòu)和功能，適用于懷疑心衰或有先天性心臟病史或者心臟瓣膜疾病患者。
● 心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：評(píng)估心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，適用于有冠狀動(dòng)脈疾病史或有心室功能減弱的患者，也有冠狀動(dòng)脈瘤的報(bào)道。
● MRI：評(píng)估心臟外結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈或左心心肌疾病。
● 肺動(dòng)脈導(dǎo)管：適用于緊急情況下，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者行心功能檢測(cè)。
根據(jù)孕產(chǎn)婦心臟病變的類型和心功能分級(jí)，世界衛(wèi)生組織將孕產(chǎn)婦心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分級(jí)(Modi?ed World Health Organization classi?cation of maternal cardiovascular risk，mWHO風(fēng)險(xiǎn)分級(jí))「表1」[1]。
表1: 改良版WHO孕產(chǎn)婦心血管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及處理(2018 版)
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紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)[2]
紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(the New York Heart Association Functional Classification，NYHA分級(jí))其實(shí)是大家比較熟悉的中國(guó)教科書上普遍采用的心功能分級(jí)。NYHA分級(jí)是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將心功能受損狀況分為四級(jí)「表2」。這一方案由紐約心臟病協(xié)會(huì)（也就是中國(guó)教科書里的心功能分類）于1928年提出，因分類簡(jiǎn)單，臨床上沿用至今。
表2. 紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)
Ⅰ級(jí)： 患者有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。
Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，一般體力活動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。
Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。
Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。
1994年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American Heart Association，AHA)對(duì)NYHA分級(jí)修訂時(shí)，采用了兩種分級(jí)并行方案。第一種，即上述的NYHA分級(jí)方案，輔以第二種客觀評(píng)估，即根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、X射線、超聲心動(dòng)圖等來(lái)評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級(jí)「表3」[3]。
表3. 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)客觀評(píng)級(jí)
A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀證據(jù)
B級(jí)：有輕度心血管病的客觀證據(jù)
C級(jí)：有中度心血管病的客觀證據(jù)
D級(jí)：有重度心血管病的客觀證據(jù)
實(shí)際上，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)評(píng)級(jí)是NYHA分級(jí)的補(bǔ)充，二者都是針對(duì)包括孕產(chǎn)婦和非孕產(chǎn)婦在內(nèi)的所有患者的，而mWHO孕產(chǎn)婦心血管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)只針對(duì)孕產(chǎn)婦人群。從著重點(diǎn)看，AHA分級(jí)更著眼于疾病嚴(yán)重程度，NYHA分級(jí)則強(qiáng)調(diào)患者功能，而mWHO分級(jí)更多地著重于醫(yī)療管理和治療。
妊娠合并心臟病處理原則
妊娠早期
● 心內(nèi)科會(huì)診：包括對(duì)妊娠期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、心功能和心律失常的診斷、妊娠期藥物種類和劑量的調(diào)整。整個(gè)妊娠期應(yīng)該定期在心內(nèi)科就診以監(jiān)測(cè)心功能情況。就診頻率：低風(fēng)險(xiǎn)患者妊娠早期、妊娠中期及妊娠晚期各就診1次；中高風(fēng)險(xiǎn)患者：根據(jù)患者心功能及疾病嚴(yán)重程度，每月或每周1次。
● 產(chǎn)前檢查：根據(jù)患者心功能及疾病嚴(yán)重程度增加檢查頻率。
● 預(yù)防免疫。
● 適當(dāng)活動(dòng)：孕婦可以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)該避免過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致脫水或心輸出量減少。
● 飲食調(diào)整：限鈉飲食，特別是心室功能低下患者。
● 合理使用心血管藥物。
● 預(yù)防血栓形成：妊娠期處于血液高凝狀態(tài)。建議使用彈力襪減少下肢水腫。
中高風(fēng)險(xiǎn)患者建議與產(chǎn)科專科/母胎醫(yī)學(xué)、心臟內(nèi)科及麻醉科醫(yī)生合作對(duì)患者進(jìn)行心臟功能監(jiān)測(cè)和治療。
妊娠中期
● 復(fù)查超聲心動(dòng)圖。
● 胎兒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)胎兒有否先天性心臟畸形。
● 制定分娩計(jì)劃。
妊娠晚期
● 增加心功能評(píng)估的頻率。
● 選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)終止妊娠。
● 控制感染。
● 酌情進(jìn)行細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的預(yù)防。
● 產(chǎn)后避孕和節(jié)育。
產(chǎn)程處理
● 心功能穩(wěn)定的患者，應(yīng)該盡量爭(zhēng)取陰道分娩。
● 如果高危患者需要引產(chǎn)，應(yīng)該盡量調(diào)整開始引產(chǎn)的時(shí)間，以便安排在有心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診條件時(shí)分娩。
● 引產(chǎn)時(shí)機(jī)要綜合考慮孕婦心功能情況及胎兒孕周，避免39周前不必要的引產(chǎn)。
● 絕大多數(shù)的心臟疾病患者，陰道產(chǎn)導(dǎo)致的血容量、血壓和心血管血液動(dòng)力學(xué)的變化比剖宮產(chǎn)小，應(yīng)該盡量爭(zhēng)取陰道分娩。剖宮產(chǎn)原則上只限于有產(chǎn)科指征的患者。
● 對(duì)大多數(shù)復(fù)雜先天性心臟病或有心律失常病史的患者，應(yīng)該持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè)血氧飽和度。
產(chǎn)科麻醉管理的主要目標(biāo)是：
（1）避免仰臥位，避免主動(dòng)脈和下腔靜脈受壓迫；
（2）維持血管內(nèi)容量和靜脈回流，避免產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大量失血和快速補(bǔ)液；
（3）在狹窄或梗阻性病變（二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、左心室流出道狹窄等）患者，維持足夠的外周血管阻力，保持正常后負(fù)荷；
（4）預(yù)防疼痛，防止低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，這些都可能會(huì)增加肺血管阻力；
（5）在全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)避免心肌過度抑制。
第一產(chǎn)程麻醉看護(hù)的重點(diǎn)在于：
→ 及時(shí)分娩鎮(zhèn)痛，以減少兒茶酚胺的分泌和對(duì)心血管的負(fù)荷。
→ 產(chǎn)程中盡量左側(cè)或右側(cè)臥位（非平臥位），以減輕子宮對(duì)下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的壓迫。
→ 密切注意補(bǔ)液量和液體量平衡。對(duì)有癥狀的患者或者某些高危病變（主要包括左室流出道狹窄、肺動(dòng)脈高壓、存在左右循環(huán)交通三類情況），如嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈管壁瘤、右向左分流和肺動(dòng)脈高壓的患者，應(yīng)該考慮放置動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈管及肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。有右心向左心分流的患者，靜脈輸液管必須帶有空氣過濾器（filtered vascular line）以防止反向氣體栓塞，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、體循環(huán)和肺循環(huán)壓力，維持體循環(huán)壓力，避免肺循環(huán)血管壓力增加。
→ 在某些心臟病患者，特別是前負(fù)荷的減少會(huì)導(dǎo)致明顯心輸出量降低的患者，應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯時(shí)要密切監(jiān)護(hù)血壓、血容量的變化。
第二產(chǎn)程看護(hù)的重點(diǎn)：
→ 陰道產(chǎn)時(shí)，屏氣會(huì)增加產(chǎn)婦氧耗、降低回心血量、降低心輸出量。如果產(chǎn)科情況允許（如：隨宮縮胎兒先露下降正常、胎心正常），第二產(chǎn)程可以考慮產(chǎn)鉗或者胎吸助產(chǎn)，以避免產(chǎn)婦主動(dòng)屏氣時(shí)回心血液減少導(dǎo)致心輸出量降低，特別是在某些心臟病，如梗阻性瓣膜病變的患者。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可以減少胎先露下降引起的反射性屏氣。
→ 有抗生素應(yīng)用指征的心臟疾病患者，應(yīng)該在分娩前30分鐘內(nèi)給予抗生素以預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。根據(jù)目前的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology, ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association, AHA)、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)指南[4]，除了以下高?；颊?，其它心臟病患者在陰道分娩和剖宮產(chǎn)一般不主張常規(guī)使用抗生素預(yù)防心內(nèi)膜炎。
表4. 產(chǎn)婦預(yù)防性使用抗生素
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產(chǎn)褥期處理
產(chǎn)后24小時(shí)，至少500mL血液從子宮盆腔“自體輸血”到循環(huán)系統(tǒng)。心功能正常的孕婦，產(chǎn)后心搏量和心輸出量增加70%左右。這些體液量的變化可以導(dǎo)致有基礎(chǔ)心臟病的產(chǎn)婦發(fā)生心律失常、心衰等。產(chǎn)褥期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
● 對(duì)大多數(shù)復(fù)雜先天性心臟病或有心律失常病史的患者，應(yīng)該持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè)血氧飽和度，至少到產(chǎn)后24小時(shí)。
● 對(duì)高危產(chǎn)婦或者妊娠期或產(chǎn)前已有心功能失代償表現(xiàn)的患者，產(chǎn)后應(yīng)該在ICU嚴(yán)密觀察至產(chǎn)后24-48小時(shí)。放置中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓、失血量來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。
● 增加產(chǎn)后門診復(fù)診監(jiān)測(cè)的頻率，以觀察評(píng)估心功能變化。
● 節(jié)育措施的教育和實(shí)施。
特殊類型心臟疾病
肺動(dòng)脈高壓
肺動(dòng)脈高壓是妊娠期最不能耐受的心臟疾病之一。靜止?fàn)顟B(tài)下平均肺動(dòng)脈壓高于25mmHg即可診斷肺動(dòng)脈高壓。先心病患者長(zhǎng)期左向右分流，可以導(dǎo)致肺血流量增加，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓甚至右向左分流和艾森曼格(Eisenmenger)綜合征。肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后很大程度上取決于右心室功能。
備孕與終止妊娠：
建議避免妊娠或妊娠早期終止妊娠。
產(chǎn)前管理：
● 降低肺動(dòng)脈壓力：
→ 肺血管擴(kuò)張劑：磷酸二酯酶5抑制劑(Phosphodiesterase-5 inhibitor，PDE5 inhibitor) 如西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非(Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil)已經(jīng)被應(yīng)用于妊娠期肺動(dòng)脈高壓的治療。
→ 處理重點(diǎn)在改善右心室前負(fù)荷和右心室功能，降低肺血管阻力。
→ 減少運(yùn)動(dòng)量，加強(qiáng)休息，抬高下肢，限鈉飲食，側(cè)臥位以減輕對(duì)下腔靜脈的壓迫。
→ 如果有右心衰的表現(xiàn)，可加用利尿劑。但利尿劑的劑量要謹(jǐn)慎，以防止血液濃縮和血容量顯著減少。
● 從妊娠早期開始定期復(fù)查右心室功能，包括超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)右心功能和三尖瓣返流。監(jiān)測(cè)頻率至少每個(gè)月1次。根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)或更頻繁監(jiān)測(cè)，因?yàn)樾墓δ芩ネ丝梢园l(fā)生在妊娠中期的早期。
● 如有房顫或血栓性疾病史，考慮加用抗凝劑。
● 如果血氧飽和度降至85%或以下，應(yīng)該收入院進(jìn)行母胎監(jiān)護(hù)。
妊娠晚期管理：
● 妊娠晚期應(yīng)收入院觀察。心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、彈力襪應(yīng)該是常規(guī)護(hù)理的一部分。
● 如果患者有右心衰征象或分娩時(shí)，應(yīng)該考慮使用有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)，如動(dòng)脈導(dǎo)管。必要時(shí)，可以使用中心靜脈導(dǎo)管和肺動(dòng)脈壓力導(dǎo)管監(jiān)測(cè)右心壓力，指導(dǎo)液體出入量管理。
產(chǎn)程管理：
● 分娩時(shí)機(jī)取決于孕產(chǎn)婦臨床情況和胎兒成熟度。
● 如果選擇陰道產(chǎn)，產(chǎn)婦應(yīng)該超前（自然臨產(chǎn)后或人工引產(chǎn)前，產(chǎn)婦還沒有鎮(zhèn)痛需求時(shí)）使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛和第二產(chǎn)程助產(chǎn)以避免屏氣用力過久，以預(yù)防疼痛，防止低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。
● 部分孕婦由于失代償或需要短時(shí)結(jié)束分娩而選擇剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)時(shí)建議首選椎管內(nèi)麻醉，避免快速的血壓下降?？蛇x擇硬膜外麻醉或小劑量腰麻輔以硬膜外分次給藥的腰硬聯(lián)合麻醉(sequential combined spinal epidural block)，其優(yōu)點(diǎn)是可以使用小劑量局麻藥物給藥加靜脈升壓藥物泵注方案，以維持足夠的血管外周阻力，保持正常后負(fù)荷，維持血管內(nèi)容量和靜脈回流[5]。慎用單次足量腰麻是出于血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)比較大的考慮。緊急情況下，可應(yīng)用吸入性一氧化氮(nitric oxide))有效降低肺循環(huán)阻力。
產(chǎn)褥期管理：
● 由于產(chǎn)褥期高死亡率，產(chǎn)后應(yīng)該在ICU 進(jìn)行嚴(yán)密的心功能、血氧飽和度、血壓及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。產(chǎn)后使用肝素抗凝以降低血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)（使用要根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行臨床判斷）。
● 產(chǎn)后建議住院觀察7-10天。在出院前確認(rèn)產(chǎn)婦沒有右心衰的表現(xiàn)。
二尖瓣狹窄
臨床表現(xiàn)主要為左心房和右心室肥大、心尖部舒張期雜音。長(zhǎng)期嚴(yán)重病程則導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。二尖瓣狹窄導(dǎo)致左室充盈受限。心率越快，左心室充盈時(shí)間越短，左心房壓力越高，最后可導(dǎo)致房顫和顯著心輸出量下降。
備孕：
嚴(yán)重的二尖瓣狹窄合并心衰患者，應(yīng)該避免妊娠直至瓣膜修補(bǔ)術(shù)后。
產(chǎn)前：
● 妊娠期間由產(chǎn)科醫(yī)生、心臟科醫(yī)生共同監(jiān)護(hù)管理。增加休息時(shí)間，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，限鈉飲食及利尿治療。
● 如果出現(xiàn)房顫，需要使用糖甙類或β受體阻滯劑或鈣離子通道阻斷劑以維持正常心率。
● 嚴(yán)重心律失常的二尖瓣狹窄患者需要使用抗凝劑。
● 妊娠期間避免仰臥位。發(fā)生肺水腫者需要鎮(zhèn)靜、利尿及結(jié)束分娩。
● 妊娠期間有嚴(yán)重狹窄合并心衰的患者可以行經(jīng)皮球囊瓣膜修復(fù)術(shù)。
分娩：
● 避免平臥位主動(dòng)脈和下腔靜脈受壓迫，維持正常的靜脈回流。
● 盡量爭(zhēng)取陰道分娩，并提倡超前分娩鎮(zhèn)痛以預(yù)防疼痛，防止低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，以免增加肺血管阻力。
● 保持穩(wěn)定的硬膜外阻滯的良好水平，逐步增加藥物劑量，以避免突然降低體循環(huán)血管壓力（維持正常的后負(fù)荷）導(dǎo)致的反射性心動(dòng)過速。心率需要維持在正常低值范圍，保持竇性心律。積極治療存在的房顫，不能復(fù)律者需要控制心率。保持正常的心率和心律是妊娠分娩及麻醉管理的重點(diǎn)。
● 剖宮產(chǎn)限于有產(chǎn)科指征的患者。
● 剖宮產(chǎn)時(shí)首選椎管內(nèi)麻醉。由于單次足量腰麻可能引起外周血管迅速擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓的急劇下降，建議選擇硬膜外麻醉或小劑量腰麻輔以硬膜外的腰硬聯(lián)合麻醉，使用小劑量硬膜外分次給藥和苯腎上腺素微泵預(yù)防低血壓發(fā)生的方案。也避免快速大量靜脈補(bǔ)液和使用可以導(dǎo)致心動(dòng)過速的升壓藥如麻黃堿(ephedrine)。必要時(shí)放置有創(chuàng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管以指導(dǎo)用藥及補(bǔ)液量。
● 分娩后，應(yīng)謹(jǐn)慎使用卡前列素，因?yàn)樗赡軙?huì)增加肺血管阻力。
主動(dòng)脈瓣狹窄和左心輸出道梗阻性心臟病
二葉式主動(dòng)脈瓣是最常見的導(dǎo)致左心輸出道梗阻的心臟疾病。嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄在妊娠期間會(huì)表現(xiàn)出明顯癥狀。嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加，左心室肥大，最終失代償。
● 超聲心動(dòng)圖可以明確診斷及評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度。妊娠期孕產(chǎn)婦預(yù)后與主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度相關(guān)。輕度狹窄（主動(dòng)脈瓣壓力差小于25mmHg）或中度狹窄（主動(dòng)脈瓣壓力差 25-40mmHg）通?？梢阅褪苋焉?。嚴(yán)重狹窄（主動(dòng)脈瓣壓力差大于40mmHg）會(huì)導(dǎo)致常見并發(fā)癥，如心衰、心律失?；蛐慕g痛。
● 如果合并左心功能損傷、嚴(yán)重左心肥大、運(yùn)動(dòng)耐受實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)心律失常、心肌缺血或心室功能異常，則不建議妊娠。這些患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診到心內(nèi)科，在妊娠前進(jìn)行瓣膜修復(fù)手術(shù)。
妊娠期間嚴(yán)重的瓣膜狹窄合并左心衰的患者需要進(jìn)行瓣膜修復(fù)手術(shù)。
● 分娩期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化。沒有剖宮產(chǎn)產(chǎn)科指征的孕婦建議第二產(chǎn)程使用產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。
● 對(duì)于主動(dòng)脈瓣輕度或中度狹窄、心功能良好的產(chǎn)婦來(lái)說，剖宮產(chǎn)時(shí)無(wú)論實(shí)施全麻[6,7]或椎管內(nèi)阻滯（包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯[8]、腰硬聯(lián)合阻滯[小劑量腰麻輔以硬膜外分次給藥的腰硬聯(lián)合麻醉][9,10]、硬膜外阻滯[11]），母嬰預(yù)后良好。對(duì)主動(dòng)脈瓣重度、極重度(critical stenosis)狹窄患者，全麻則為金標(biāo)準(zhǔn)。
● 左室流出道狹窄并非絕對(duì)椎管內(nèi)阻滯的禁忌癥。麻醉管理中最為重要的是避免動(dòng)脈壓的降低，避免因此導(dǎo)致的母體腦和心臟、胎盤胎兒血流灌注的降低。在有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)下，通過苯腎上腺素微泵預(yù)防低血壓的情況下，無(wú)論是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛還是椎管內(nèi)麻醉都有成功的個(gè)例報(bào)道，權(quán)衡利弊是關(guān)鍵所在。
妊娠期常用心血管類藥物對(duì)妊娠各期和哺乳期的影響「表5」及其藥物中英文對(duì)照「表6」[12]:
表5. 妊娠期常用心血管類藥物
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*針對(duì)母嬰用藥安全所制定的FDA藥物分級(jí)(ABCDX系統(tǒng))已經(jīng)在2015年6月30日被“妊娠/ 哺乳期用藥標(biāo)示規(guī)則”(The Pregnancy and Lactation Labeling Final Rule，PLLR)取代。制藥公司已經(jīng)從所有處方藥和生物產(chǎn)品的標(biāo)簽中刪除ABCDX字母標(biāo)示，并開始使用PLLR系統(tǒng)。這是一項(xiàng)巨大的工程，需要數(shù)年時(shí)間才能完成轉(zhuǎn)換，所以大家可能還在教科書或醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中看到這些ABCDX標(biāo)記。建議不再注意這個(gè)分類及其標(biāo)示，本表也因此去除了原表的相關(guān)部分。在過渡期間，除開始注意PLLR標(biāo)示外，用藥請(qǐng)綜合參考表內(nèi)相關(guān)部分[13]。
表6. 藥物中英文對(duì)照
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