患者，男34歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影3天
李珂：晨讀病例：臨床病史：男性，34歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影3天。影像：右前上縱隔占位，形態(tài)規(guī)則，為類圓形低密度影，密度均勻，增強掃描未見明顯強化，周圍血管間隙清晰。定性：良性病變。定?。?span>支氣管囊腫，神經鞘瘤。鑒別診斷：IMT，SFT。
唐紹宏主任：
蔡老：晨讀打卡病例，個人認為:
1.病變體動脈供血，排除了肺內起源。
2.接下來要確定病變是胸膜起源，還是縱隔起源？
3.腫物有“蒂”與壁層胸膜相連，且病灶主體凸向肺部方向，而不是凸向胸膜外方向。
4.由此判定病灶起源于壁層胸膜可能性大，也就是說大于縱隔起源。
5.起源于壁層胸膜的病變，約90%為神經源性腫瘤，鞘瘤占絕大多數(shù)。如果是神經源性腫瘤，病變的密度支持鞘瘤。
6.我們用辯證的方法看待世界，一切皆有可能。
診斷:右上縱隔良性占位性病變，考慮起源壁層胸膜，神經鞘瘤可能性大。
鑒別診斷:異位支氣管囊腫(可能性較小)
紅星：
打卡病例：男性34歲，腫塊位于右肺上葉尖段，類圓形，囊性密度，與縱隔呈鈍角，靠近脊椎，腫塊與肺尖部及縱隔接觸面很寬，腫塊內部密度均勻，無支氣管及血管影像，與肺界面光整，肺受壓移位。腫塊增強未見明顯強化，整體囊性改變，張力較大，內后緣見戴蒂征象，與椎間孔感覺密切相關，并見少量脂肪密度堆砌，首先考慮來源神經源性腫瘤，神經鞘瘤可能性最大。鑒別診斷異位支氣管囊腫以及淋巴管瘤等。
程先進主任：
【臨床特點】年輕人，體檢發(fā)現(xiàn)。
【影像特點】
1. 腫塊初步定位：頸胸入口處上縱隔右旁。
2. 腫塊表現(xiàn)為長圓形軟組織密度，其內密度尚均勻，密度稍低于同層胸壁肌肉密度，腫塊上下徑明顯比前后徑和橫徑長（注意CT掃描是間斷掃描！層厚5mm，層距是7mm，有病灶的圖像有8層，所以病灶上下徑至少有56mm，而目測腫塊左右徑及前后徑均明顯沒有56mm）。
3. 腫塊的橫斷面長軸每層不一。
4. 腫塊邊緣清楚銳利，胸膜外脂肪掀起，仔細觀察，腫塊脊柱側見不規(guī)則突起，鄰近肋骨、椎體及椎間孔未見明確受累表現(xiàn)。
5. 增強：腫塊無明顯強化，強化后密度仍低于同層胸壁肌肉密度。
【分析思路】
首先定位：腫塊胸膜外脂肪掀起，這個征象可以確定腫塊肺外來源。腫塊脊柱側見不規(guī)則突起，而非胸膜尾征，這個征象不支持胸膜來源，而明顯支持神經源性。另外，大量病例及經驗表明頸胸入口處最常見的腫瘤是神經源性腫瘤！
后縱隔腫瘤大多數(shù)為神經源性腫瘤，包括來自交感神經節(jié)的神經節(jié)細胞瘤，神經節(jié)神經母細胞瘤和神經母細胞瘤，來自脊神經根的神經鞘瘤、神經纖維瘤和神經纖維肉瘤。
神經母細胞瘤惡性程度高，發(fā)病年齡小，以2-5歲多見，進展快，臨床癥狀重，腫瘤分葉，邊緣模糊，侵蝕鄰近結構，骨破壞和胸膜肥厚、腹水等，腫瘤易出現(xiàn)出血、壞死、鈣化，腫瘤密度不均勻，增強掃描呈不均勻強化。神經根的神經鞘瘤或神經纖維瘤常呈圓形或橢圓形，對鄰近結構呈壓迫性改變，常經椎間孔侵入椎管呈啞鈴形，前者可有囊變，增強掃描出現(xiàn)AB區(qū)，后者常為神經纖維瘤病的組成部分。
本例病人是年輕人，腫塊上下縱徑明顯大于其它徑線，腫塊內密度均勻，密度稍低于同層胸壁肌肉密度，腫塊的橫斷面圖像每層不一，說明其質軟，似“軟蛋”，邊緣清楚銳利，增強呈無明顯強化，鄰近肋骨、椎體及椎間孔未見受累，應考慮為神經節(jié)細胞瘤。節(jié)細胞胞漿豐富且瘤內含大量黏液性基質是造成其CT平掃低密度表現(xiàn)的病理基礎。
【CT診斷】
右后上縱隔節(jié)細胞神經瘤（典型病例?。?。
【鑒別診斷】
1、其它神經源性腫瘤：詳見【分析思路】，不再贅述。
2、縱隔支氣管囊腫：節(jié)細胞神經瘤常呈均勻低密度，邊緣光滑，容易誤診為支氣管囊腫，但支氣管囊腫囊內密度多為水樣密度，少數(shù)可以呈等或稍高密度，且支氣管囊腫張力較大，其徑線沒有每層不一特點，沒有上下徑線大于其它徑線特點，腫塊脊柱側不規(guī)則突起不符合支氣管囊腫。
3、胸膜SFT：增強強化明顯，?？梢娦啬の舱?。
太行村夫：
晨讀打卡病例
1.影像表現(xiàn):右上縱隔旁腫塊，邊緣光滑，密度均勻，體動脈供血，無明顯強化，良性病變形態(tài)
2.討論:縱隔起源于肺內、胸膜，還是縱隔？由于是體動脈供血，排除了肺內起源。那么是胸膜起源，還是縱隔起源？
4.起源的不同，導致疾病的不同，胸膜起源則為鞘瘤，縱隔起源則為支氣管囊腫
我所見到的各群，對于晨讀打卡病例，沒有深入討論
打卡留言
1.診斷支氣管囊腫，鑒別神經源性腫瘤，約50%
2.診斷神經源性腫瘤，鑒別支氣管囊腫，約50%
3.診斷支氣管囊腫、神經源性腫瘤，不足1%
基本上都是猜，沒有給出診斷依據(jù)
現(xiàn)實工作中，這個病例可以這么診斷:
右上縱隔旁良性占位性病變
請結合臨床綜合考慮
編輯 胡宏影
審核 張愛梅
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