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2021.6.2中影晨讀
上圖：箭頭指示腫塊與胸膜關(guān)系，胸膜掀起；綠箭：胸膜下脂肪間隙存在。
上圖：胸膜線光整。
上圖：胸膜脂肪間隙存在，前方與胸主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)不清，支氣管受壓前移。
上圖：腫塊推移前方支氣管
上圖：腫塊下方的結(jié)節(jié)影，山丘征或面包征
上圖：腫塊上方層面，腫塊周圍的胸膜明顯增厚。
上圖：考慮腫塊位于胸膜，外向內(nèi)生長(zhǎng)
上圖：腫塊與肺界面，可見受壓的肺紋理結(jié)構(gòu)。
上圖：腫塊前方的肺紋理結(jié)構(gòu)
上圖：支氣管受壓的形態(tài)，略變扁，局部突起。
上圖：腫塊前方見腫大淋巴結(jié)。
上圖：腫塊內(nèi)部少許壞死
上圖：與胸膜顯示不清。
上圖：腫塊前方指狀突起，前方淋巴結(jié)明顯增大。
左上肺脊柱旁占位性 病變，首先定位問(wèn)題。腫塊靠近脊柱旁，局部包裹胸主動(dòng)脈，縱隔窗觀察腫塊與胸膜脂肪間隙存在，邊界光整，并見胸膜掀起；內(nèi)前方與胸主動(dòng)脈關(guān)系緊密，前方支氣管受壓改變。腫塊與支氣管之間可以看到少許肺組織影像，呈模糊密度增高影。腫塊的上方與下方層面可以見到胸膜增厚，腫塊與胸膜之間的切線面關(guān)系：胸膜掀起，延續(xù)向肺內(nèi)突出的腫塊。1、腫塊起源于胸膜，見光滑的胸膜掀起，向周圍膨脹性生長(zhǎng)，外向內(nèi)，逐漸包裹胸主動(dòng)脈，并壓迫下葉背段支氣管之間的肺實(shí)質(zhì)，肺瘤界面可以見到受壓的肺紋理結(jié)構(gòu)。2、重建的圖像可以看出腫塊下方還有一個(gè)小結(jié)節(jié)影，定為多發(fā)病灶；3、腫塊實(shí)性病灶，密度均勻，邊界光整，無(wú)浸潤(rùn)；4、增強(qiáng)掃描腫塊不均勻輕度強(qiáng)化，似乎見片狀壞死，肺動(dòng)脈旁見結(jié)節(jié)腫塊淋巴結(jié)。5、仔細(xì)觀察腫塊中央層面，胸膜結(jié)構(gòu)不清楚。整體征象似乎肺外占位，來(lái)源胸膜，考慮孤立性纖維瘤？胸膜間皮瘤？轉(zhuǎn)移瘤？1、腫塊具有山丘征，腫塊中央層面與胸膜界面不清楚，具有侵犯的征象，肺門淋巴結(jié)增大。增強(qiáng)腫塊內(nèi)見片狀壞死，乏血供；2、腫塊向肺門側(cè)見指狀突起，前方血管見局部包埋浸潤(rùn)改變。3、邊緣光整無(wú)毛刺，周圍無(wú)明顯促纖維結(jié)締組織成分，固邊界圓隆改變。根據(jù)以上征象分析，最終考慮如下：老年男性患者，有一定肺氣腫背景，小細(xì)胞癌可能性大；鑒別診斷孤立性纖維瘤？胸膜間皮瘤？轉(zhuǎn)移瘤？最終病理結(jié)果：肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌+腺癌
肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌
肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(1ung large cell neuroen— docrine carcinoma，LCNEC)的發(fā)病率約占肺癌的1.6％-3.1％[1-2]。1999年WHO將LCNEC作為神經(jīng)內(nèi)分泌的一種類型與小細(xì)胞肺癌及典型類癌、不典型類癌并列，其惡性程度及預(yù)后介于小細(xì)胞肺癌和不典型類癌之間，較易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。LCNEC發(fā)病率較低，約占肺癌的1.6％～3.1％；好發(fā)于中老年人，平均發(fā)病年齡為65歲，且80％以上為男性患者，其發(fā)生與吸煙密切相關(guān)，患者幾乎均為重度吸煙者[2，4]。LCNEC無(wú)明顯特異性臨床表現(xiàn)，主要為呼吸道癥狀，侵犯刺激氣管支氣表現(xiàn)為咳嗽伴或不伴咳痰；侵犯胸膜、胸壁時(shí)表現(xiàn)為胸痛；病灶侵犯血管時(shí)表現(xiàn)咯血或痰血；侵犯或阻塞支氣管，產(chǎn)生阻塞性肺炎、肺不張伴感染時(shí)表現(xiàn)為發(fā)熱；縱隔淋巴結(jié)、心包和血管轉(zhuǎn)移等可表現(xiàn)為氣促、聲嘶、胸悶和吞咽梗阻感等。LCNEC的病理診斷包括特征性的組織形態(tài)學(xué)和免疫表型[5]。梁銳等[6]歸納經(jīng)典型LCNEC的組織病理學(xué)診斷依據(jù)主要有：超微結(jié)構(gòu)上常見少量腺樣或鱗狀的分化。而免疫組化必須滿足Syn和CgA、CD56 3種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物中1種以上表達(dá)陽(yáng)性[5]。LCNEC好發(fā)于中老年男性；影像學(xué)多為周圍型腫塊，也可為中央型，極少數(shù)為縱膈型，周圍型分葉征明顯，呈結(jié)節(jié)狀融合堆集式生長(zhǎng)具有一定特征；增強(qiáng)后病灶多不均勻強(qiáng)化，少部分為均勻強(qiáng)化，極少為不強(qiáng)化。病理上LCNEC同時(shí)滿足神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的形態(tài)學(xué)特征和分化特征，免疫組化標(biāo)記物以CgA、Syn和CD56為主。周圍型：LCNEC周圍型腫塊居多，為類圓形或不規(guī)則形，邊緣分葉狀，多為淺分葉，毛刺征相對(duì)少見。平掃示腫塊內(nèi)密度不均勻，可見低密度灶，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng) 化，病理上為范圍不等的壞死、囊變區(qū)。▲左肺下葉周圍型LCNEC，左肺下葉胸膜下分葉狀腫塊影，輕度分葉及乳頭狀突起，密度均勻，強(qiáng)化欠均勻。▲右肺淺分葉腫塊，整體邊界清楚，內(nèi)部密度較均勻，強(qiáng)化欠均勻。病例來(lái)源：楊文，楊鴻，彭湘暉，賓精文.多層螺旋CT診斷肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的價(jià)值。中央型：中央型腫塊的表現(xiàn)與其它類型肺癌無(wú)明顯差別，多表現(xiàn)為肺門腫塊，鄰近氣管、支氣管受壓變形、狹窄、甚至截?cái)啵鄳?yīng)肺組織出現(xiàn)阻塞性肺炎和（或）肺不張。病灶體積較大，直徑3-7cm；增強(qiáng)掃描病灶多呈輕度－中度強(qiáng)化，縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。▲中央型神經(jīng)內(nèi)分泌癌。圖片來(lái)源：徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科劉小華、 徐 凱老師。▲大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。右肺上葉后段分葉狀腫塊影，不均勻強(qiáng)化，似乎見多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成，縱隔見多個(gè)淋巴結(jié)腫大。與其它肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別：肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌主要分為類癌（包括典型類癌及非典型類癌）、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及小細(xì)胞肺癌。類癌多見于中年女性、非吸煙者，多表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)外結(jié)節(jié)或腫塊，邊界清楚，鈣化較常見，增強(qiáng)掃描顯著均勻強(qiáng)化。肺類癌平行征：病灶完全位于支氣管腔內(nèi)同時(shí)累及支氣管腔內(nèi),主要表現(xiàn)為寬基底結(jié)節(jié)突向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng),病灶長(zhǎng)軸與支氣管血管束長(zhǎng)軸一致；
▲圖片來(lái)源：實(shí)用放射學(xué)雜志2019年12月第35卷第12期。莫森林（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科）:腫塊位于左側(cè)氣管內(nèi)，顯示長(zhǎng)軸與支氣管長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，平行征。
▲圖片來(lái)源丁香園：肺類癌--騎跨支氣管內(nèi)外腫塊呈冰山征。小細(xì)胞肺癌為惡性程度最高的肺癌，原發(fā)灶較小即可伴有廣泛的肺門、縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。▲圖片來(lái)源中影-心胸醫(yī)學(xué)影像聯(lián)盟。原發(fā)灶較小即可伴有廣泛的肺門、縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，娘小仔大。上述3種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的亞型均以中央型多見，而大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 多為周圍型，直徑多大于4cm，多數(shù)腫瘤內(nèi)有壞死，這些表現(xiàn)有助于鑒別診斷。肺腺癌多見于無(wú)吸煙史女性；肺鱗癌常因中心壞死的組織與支氣管相通排出，故空洞形成率稍高，約為10％～15％［7］。除此之外，LCNEC與肺內(nèi)其它惡性腫瘤鑒別困難，確診需要組織病理學(xué)與免疫組化檢查相結(jié)合。 ▲男，70歲。肺腺癌，以乳頭狀結(jié)構(gòu)排列為主，侵及胸膜。總之，有重度吸煙史的中老年男性、肺內(nèi)直徑4cm以上的腫塊、有壞死但無(wú)空洞形成時(shí)，應(yīng)考慮到LCNEC的可能，但最終確診需要結(jié)合組織學(xué)病理及免疫組織化學(xué)檢查。供學(xué)習(xí)之用，不妥之處，歡迎批評(píng)指正。1.嚴(yán)振輝，柳學(xué)國(guó).何亞奇.等.肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床影像學(xué)特點(diǎn)與診斷（附22例分析）[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué).2015,24（3）:376-379.2.楊文，楊鴻，彭湘暉，賓精文.多層螺旋 ＣＴ 診斷肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐.2015,，30（4）：342-344.參考文獻(xiàn)：l. Shimada Y，Niho S，Ishii G，et a1．Clinical features of unresectable hi曲一grade lung neuroendoerine carcinoma diagnosed using biposy specimens．Lung Cancer，201 2，75(3)：368 —373．2. 郭健，葉兆祥，馮小偉，等。肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的 MSCT表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29(1)：79 —83。3. 劉小華，徐凱，李紹東，等.肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌CT表現(xiàn) [J].中國(guó)CT和MRI雜志，2014，12(6)：29—32。4.胡秀峰，陳利娟，趙艷秋。肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌16例 臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，201l，15(11)：123-125.5.鐘文娟，邱峰，胡麗麗，等。肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌29 例臨床診治及預(yù)后分析[J]。廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(3)：417—420.6.梁銳，孫保存，陳天星，等。83例肺大細(xì)胞癌的臨床病 理學(xué)分析[J].中國(guó)腫瘤臨床：2013，40(15)：926 —929。7. 李鐵一．中華影像醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)卷［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：185-187.
