目前，心血管病死亡仍占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，在心血管疾病的預防中，抗栓藥物發(fā)揮重要的重要。但從最早的阿司匹林，到現(xiàn)今聯(lián)合治療，抗栓藥物在給心血管帶來獲益的同時，有一個陰影伴隨左右，那就是消化道損傷甚至出血。對此，我們消化科醫(yī)生該如何應對？
在今年中華醫(yī)學會第二十一次全國消化系病學術會議上，來自吉林大學白求恩第三醫(yī)院/中日聯(lián)誼醫(yī)院的王江濱教授針對抗栓藥物誘導消化道損傷的應對措施以及預防進行了闡述。
抗栓藥物分為抗血小板藥物和抗凝藥物，治療過程中導致消化道出血的可能機制包括了四個方面，分別為：全身抗凝、局部抗凝、局部侵襲以及影響?zhàn)つび?；具體到每類藥物的機制不一樣（圖1）。除了藥物本身以外，抗栓藥物誘導消化道損傷風險因素還有很多，主要包含以下8個：- 老年（＞65歲）：而且無論是出血的嚴重程度如何（非嚴重、嚴重、危及生命），其發(fā)生消化道出血的風險都是隨著患者年齡的增加而增加的。這與老年人胃黏膜結構、功能和生化有其異常特點相關。
- 聯(lián)用抗血小板藥物/抗凝治療，服用雙抗的患者發(fā)生消化道出血的風險是高于單用藥物患者。
- 聯(lián)合應用經(jīng)CYP450酶代謝藥物影響華法林血藥濃度
- 聯(lián)合應用經(jīng)p-糖蛋白/CYP450酶代謝藥物可影響直接抗凝藥物血藥濃度
這些風險因素雖然有些不可控（如年齡），但Hp顯然是可以把控的一個因素，那么根除Hp是否會降低此風險呢？大量的研究結果表明，根除Hp可改善抗血小板藥物相關性潰瘍（圖2）。指南中也指出，雖然根除Hp并不足以完全預防抗血小板藥物誘導的胃黏膜損傷，但還是建議對計劃服用抗血小板藥物的老年人，檢測并根除Hp。另外，雖然國內外指南，均推薦了通過服用質子泵抑制劑（PPI）來預防抗血小板藥物誘導的消化道出血，但是PPI的長期使用也可能給患者帶來一定的風險，有研究表明，服用小劑量PPI的患者，其心血管事件的再發(fā)生風險是要明顯低于長期服用PPI的患者。所以，王江濱教授認為此方法的應用還有待探討。患者使用抗栓治療消化道出血發(fā)生后，該如何調整用藥？根據(jù)最新的《口服抗栓藥物相關消化道損傷防治專家共識》，我們可以知道，在評估消化道損傷嚴重程度的同時，要高度重視心血管疾病的危險程度，并及時調整抗栓治療方案。關于具體的調藥，王江濱教授分享了以下幾條建議：1.出現(xiàn)消化道癥狀或發(fā)生微小出血
- 可繼續(xù)服用抗血小板藥物，但要予以PPI和胃腸道保護藥物治療。
2.消化道少量出血，尚無明顯失血的臨床表現(xiàn)- 對于接受雙抗治療的患者，應減量用藥或換用抗血小板作用相對較弱的P2Y12拮抗劑，如將替格瑞洛換為氯吡格雷，同時聯(lián)用PPI。
- 對于使用三聯(lián)抗栓藥物治療的患者，降級為抗血小板和抗凝雙聯(lián)治療，同時聯(lián)用PPI。
- 病情無快速進展且未引起血流動力學異常時，應將雙聯(lián)改為單藥抗血小板治療。
- 經(jīng)積極止血治療后仍持續(xù)出血時，應停用所有抗栓藥物。
- 對于抗凝治療的患者，除血栓風險較高者，可停用抗凝藥物。
對于潰瘍出血復發(fā)風險較高的患者，建議給予阿司匹林聯(lián)合PPI，而非氯吡格雷，但目前存在爭議。王江濱教授強調，中斷抗栓治療可增加心血管事件風險，消化道出血控制好后能否盡早重啟抗栓治療對降低心血管不良事件十分關鍵，藥物的重啟應充分考慮消化道損傷和心血管病雙重風險，在積極控制消化道出血的同時，根據(jù)患者情況精準確定抗栓治療方案。對于心血管高?；颊咧匦聠涌寡“逅幬镄枰⒁庖韵?種情況：- 在積極使用PPI和/或內鏡下止血后，如無再出血，應盡早恢復抗血小板治療。
- 對于內鏡示ForrestⅡc和Ⅲ患者，若24小時未再出血，在應用PPI的基礎上恢復低劑量阿司匹林（圖2）。
2.再出血高?；颊咚幬镏貑?/span>（ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb）- 建議在出血停止3-7天后，在應用PPI的基礎上恢復低劑量阿司匹林（圖2）。
- 如內鏡下顯示再出血風險低，出血停止后即可繼續(xù)接受雙抗治療。
- 若再出血風險高，建議服用低劑量阿司匹林，并根據(jù)出血和心血管病雙重風險決定何時恢復另一種抗血小板藥物。
口服抗凝藥物的重新啟動，根據(jù)患者血栓情況也分為以下2種情況：▌ 對于血栓風險高的患者，應盡早重啟口服抗凝藥物治療1.消化道出血后7d內恢復華法林治療再出血的風險明顯增加，故建議最高在消化道出血停止7-15天后恢復華法林。2.也可在出血停止7d后重啟直接口服抗凝藥物，先試用較低劑量阿哌沙班（2.5mg，bid）或艾多沙班（15-30mg，qd），并根據(jù)療效評估調整劑量。最后，王教授總結道，抗栓藥物是治療和預防心血管疾病及其他血栓性疾病的關鍵藥物。當發(fā)生消化道損傷或出血時，需充分評估消化道損傷和心血管疾病雙重風險，權衡利弊，結合患者個體特點在積極治療消化道損傷的同時，合理調整抗栓治療方案。在擬服用抗栓藥物之前，檢測和根除Hp可在一定程度上降低消化道出血的發(fā)生風險，應在臨床引起高度關注。- 吉林大學白求恩醫(yī)學部內科學系主任，中日聯(lián)誼醫(yī)院消化內科主任。
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