作者：天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院體檢中心化驗(yàn)室----劉子豪
現(xiàn)階段，甲狀腺疾病已經(jīng)成為我國十分常見的疾病之一，是內(nèi)分泌科常見性多發(fā)病，近年來隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年增長，給患者的正常生活及工作帶來嚴(yán)重的影響。內(nèi)分泌科治療的甲狀腺疾病主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）和甲狀腺功能減退癥（甲減），甲亢是指甲狀腺激素分泌增加而引起甲狀腺本身的病變，使身體組織和器官的興奮性增加和代謝亢進(jìn)如功能性變化，多見于育齡期女性；甲減是由于甲狀腺素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組疾病，甲減臨床常表現(xiàn)為汗少怕冷、行動遲緩、疲乏嗜睡、智力減退、納差、腹脹、大便秘結(jié)、心動過緩等。無論是甲亢還是甲減發(fā)病初期及亞臨床狀態(tài)時無明顯癥狀，容易漏診誤診[1]。
甲狀腺是呈“H型”的人體最大的內(nèi)分泌腺體[2]，由甲狀腺濾泡、濾泡旁細(xì)胞及間質(zhì)組成。甲狀腺濾泡是甲狀腺的功能單位，負(fù)責(zé)合成、儲存和釋放甲狀腺激素（TH）,其中主要的是甲狀腺素（T4）和較少量的三碘甲狀腺原氨酸（T3）。TH可作用于心血管、神經(jīng)、免疫和生殖系統(tǒng)，尤其是脂類代謝和碳水化合物代謝，在機(jī)體的代謝、生長及發(fā)育過程中起重要作用。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞主要分泌降鈣素（CT）,它在調(diào)節(jié)機(jī)體鈣動態(tài)平衡中起重要作用，主要影響機(jī)體的骨代謝。機(jī)體下丘腦、垂體與甲狀腺構(gòu)成調(diào)節(jié)軸，共同調(diào)節(jié)甲狀腺功能。其中下丘腦分泌促甲狀腺激素釋放激素（TRH），刺激腺垂體分泌促甲狀腺激素（TSH），TSH可刺激甲狀腺合成激素并分泌，反過來講，高水平的血清甲狀腺素又會通過負(fù)反饋途徑抑制TRH和TSH的分泌。甲狀腺球蛋白及某些患者體內(nèi)存在的自身抗體，如甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體等都參與并影響甲狀腺功能的調(diào)節(jié)，在甲狀腺功能的評價(jià)中具有重要意義[3]。因此，準(zhǔn)確檢測甲狀腺功能對甲狀腺疾病的及時診斷、治療具有重要的臨床意義。
01
三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）
1.三碘甲狀腺原氨酸（T3）:大部分由甲狀腺素（T4）經(jīng)過脫碘而生產(chǎn)，只有一小部分由甲狀腺濾泡細(xì)胞合成分泌。T3的生理功能主要有體內(nèi)的氧化生熱作用、促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育的作用、調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、脂類及碳水化合物合成代謝的作用、調(diào)節(jié)體內(nèi)激素和藥物代謝的作用。
臨床意義：
血液中T3的測定是反映甲狀腺合成分泌甲狀腺激素的良好指標(biāo)，可用于評價(jià)機(jī)體甲狀腺 的功能，并為相關(guān)疾病的診斷和治療提供幫助。
a.甲狀腺功能亢進(jìn)癥 彌漫性毒性甲狀腺腫、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時，T3的水平顯著升高，且早于T4；而T3型甲亢，如功能性甲狀腺瘤、缺碘所致的地方性甲狀腺腫與T3毒血癥等血中T3水平也較T4明顯升高。此外，血中T3明顯升高還可見于亞急性甲狀腺炎、過量使用甲狀腺抑制劑治療、甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合力增高癥等。
b.甲狀腺功能減退癥 輕型甲狀腺功能減退時，血中T3下降不如T4明顯。黏液型水腫、呆小癥、慢性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合力下降、非甲狀腺疾病的低T3綜合征等患者血中T3水平均明顯降低。
c.妊娠時血中T3水平升高而某些藥物（如丙醇、糖皮質(zhì)激素、胺碘酮）及重癥非甲狀腺疾病時，會導(dǎo)致T4向T3的轉(zhuǎn)化減少而引起T3濃度的下降。
2.游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：人體中大部分的T3與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）、甲狀腺結(jié)合前蛋白及白蛋白結(jié)合的狀態(tài)存在，只有0.3%以游離狀態(tài)存在，而血液循環(huán)中的FT3才具有一定的生物學(xué)活性，且FT3的測定不受血液循環(huán)中結(jié)合球蛋白濃度和結(jié)合特性變化的影響。當(dāng)T3水平由于甲狀腺激素結(jié)合球蛋白的變化，尤其是TBG的改變或者低白蛋白濃度發(fā)生改變時，F(xiàn)T3的檢測具有重要的意義。
臨床意義：
a. FT3明顯升高 主要見于甲狀腺功能亢進(jìn)、彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。⒊跗诼粤馨图?xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）等患者血中；缺碘也會引起FT3濃度的代償性升高。
b. FT3明顯降低 主要見于甲狀腺功能減退、低T3綜合征、黏液性水腫、晚期橋本甲狀腺炎等患者。
c. 個體應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、多巴胺等藥物治療時可出現(xiàn)FT3的降低[3]。
02
甲狀腺素（T4）、游離甲狀腺素（FT4）
1. 甲狀腺素（T4）
甲狀腺素（T4）是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成分泌的，但其生物活性較T3低4-5倍，一般作為前提物質(zhì)或激素原。T4在外周組織（如肝臟）經(jīng)酶作用脫碘，形成T3和反T3（rT3），與T3受體及相關(guān)蛋白質(zhì)作用產(chǎn)生生物學(xué)功能。測定血液中T4水平可以評價(jià)甲狀腺合成分泌甲狀腺激素的狀況，反應(yīng)甲狀腺的功能，為相關(guān)疾病的治療提供幫助。
臨床意義：
a. 甲狀腺功能紊亂癥的鑒別診斷
甲狀腺功能亢進(jìn)癥、T3毒血癥、慢性甲狀腺炎急性惡化期等患者血中T4水平顯著升高。
原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能減退，如黏液性水腫、呆小癥時血中T4水平顯著降低。
b. 血液循環(huán)中大部分（＞99%）的甲狀腺素（T4）以與其他蛋白質(zhì)結(jié)合的形式存在，結(jié)合蛋白質(zhì)的狀況對T4水平具有較大的影響。甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合力增高征患者中T4水平顯著升高；而結(jié)合力降低的患者，血中T4則水平顯著降低。另外，妊娠、服用雌激素或患腎病綜合征時也能引起體內(nèi)結(jié)合蛋白的水平變化，影響T4的測定。
C. 個體服用某些藥物，如大量服用甲狀腺素時血中T4水平明顯升高；而服用抗甲狀腺藥物、苯妥英鈉、柳酸制劑等時血中T4水平顯著降低。
d. TSH抑制治療時的監(jiān)測[3]。
2.游離甲狀腺素（FT4）
人體中甲狀腺素（T4）與含量較高，但絕大部分T4以結(jié)合狀態(tài)存在，只有0.3%的具有生物學(xué)活性的游離甲狀腺素（FT4）存在于血液循環(huán)中，且FT4的測定不受血液循環(huán)中結(jié)合球蛋白濃度和結(jié)合特性變化的影響，更能反映機(jī)體甲狀腺功能狀態(tài)狀況。
臨床意義：
a. FT4明顯升高 主要見于甲狀腺功能亢進(jìn)（包括甲亢危象）、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、彌漫性毒性甲狀腺腫、初期橋本甲狀腺炎、部分無痛性甲狀腺炎等。
b. 甲狀腺功能減退、黏液性水腫、晚期橋本甲狀腺炎等患者中的FT4的降低較FT3更為明顯。
c. 某些非甲狀腺疾病，如重癥感染發(fā)熱、危重患者可見FT4升高；而部分腎病綜合征患者可見FT4水平降低。
d. 服用藥物治療（如肝素、胺碘酮等）會引起FT4 的升高，而應(yīng)用抗甲狀腺藥物、苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素等患者體內(nèi)FT4水平降低[3]。
03
促甲狀腺素（TSH）
促甲狀腺素（TSH）：TSH為腺垂體分泌的一種糖蛋白，分子量為28.3kD。生理功能為與甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞TSH受體結(jié)合，活化腺苷環(huán)化酶系促進(jìn)甲狀腺攝取碘，合成甲狀腺球蛋白，分泌甲狀腺素，刺激甲狀腺濾泡增值。受下丘腦TRH興奮，甲狀腺激素反饋抑制調(diào)節(jié)。
臨床意義：
增高：見于
a. 甲狀腺功能減退癥、特發(fā)性黏液性水腫、甲狀腺功能發(fā)育不全、異位甲狀腺、甲狀腺刺激合成酶缺陷、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本?。┎糠植±?、克丁病。TSH水平可作為甲狀腺激素代替劑量選擇指標(biāo)。對原發(fā)性甲狀腺功能減退癥TSH診斷的敏感性高于T4,當(dāng)T4在低臨界值，而TSH在高臨界值時應(yīng)懷疑有亞臨床甲狀腺功能減退的可能，應(yīng)予復(fù)查并臨床綜合評價(jià)和隨診。
b. 甲狀腺損傷，如甲狀腺手術(shù)切除、放射性碘治療后或甲狀腺輻射性損傷。
c. TSH不適當(dāng)分泌綜合征、垂體TSH腫瘤、異位TSH綜合征、垂體型甲狀腺激素不反應(yīng)（反饋抑制障礙）、TSH不反應(yīng)癥（全身型之一部分）。
d. 生物無活性TSH分泌（下丘腦、垂體疾?。?、I型假性甲狀旁腺功能減退癥。
e. 藥物性，如抑制甲狀腺激素分泌的藥物甲巰咪唑、硫氧嘧啶類、大劑量的碘或鋰鹽制劑；促進(jìn)TSH分泌的藥物（如TRH、胰島素、血管加壓素、褪黑素、雌激素、多潘立酮、硫苯酰胺等）。
減低：見于
a. 下丘腦功能障礙，如蝶鞍上部腫瘤、神經(jīng)性厭食、生長激素分泌不全性矮小癥（垂體性侏儒之一部分）、特發(fā)性TRH分泌減少癥。
b. 垂體功能障礙、如貧血、感染、創(chuàng)傷或腫瘤所致垂體功能減退癥、合并于垂體功能減低的繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥、TSH單獨(dú)缺乏癥。
c. 甲狀腺疾病，如原發(fā)性彌漫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves病）、結(jié)節(jié)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Plummer?。⒆灾鞲吖δ苄约谞钕俳Y(jié)節(jié)或腺瘤（毒性甲狀腺瘤）、亞急性甲狀腺炎急性期、無痛性甲狀腺炎急性期、過量甲狀腺激素替代治療。
d. 藥物性，如應(yīng)用負(fù)反饋抑制TSH分泌作用的L-三碘甲狀腺原氨酸（L-T3）L-甲狀腺素（L-T4）、甲狀腺制劑；抑制TSH分泌的藥物如生長抑制素、生長激素、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴、多巴胺、溴隱亭、維拉帕米等[4]。
04
甲狀腺球蛋白（TG）
甲狀腺球蛋白（TG）：絕大多數(shù)TG是由甲狀腺細(xì)胞合成并釋放進(jìn)入甲狀腺濾泡殘腔中的一種大分子糖蛋白，是甲狀腺激素分子的前體。因TG含有酪氨酸，在甲狀腺過氧化物酶（TPO）和碘的存在下，通過碘化作用使一部分TG形成單-碘酪氨酸和雙-酪氨酸（MIT和DIT）。MIT和DIT可再=在TG基質(zhì)上進(jìn)一步偶連形成T3和T4。TSH、甲狀腺體內(nèi)碘缺乏和甲狀腺刺激性免疫球蛋白等因素可刺激TG的產(chǎn)生。
臨床意義：
血液循環(huán)中的TG水平能反映分化型甲狀腺組織的大小、甲狀腺體的物理損害或炎癥以及TSH刺激的程度，在甲狀腺相關(guān)疾病的診斷、治療及預(yù)后評價(jià)中具有重要意義。
a. 所有類型的甲狀腺功能亢進(jìn) 包括Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和淋巴細(xì)胞甲狀腺炎等患者血中的TG水平升高。TG的檢測有助于鑒別診斷外源性甲狀腺激素（醫(yī)源性或人為的）和內(nèi)源性因素引起的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。
b. 良性的甲狀腺結(jié)節(jié)和惡性的甲狀腺癌患者體內(nèi)TG水平均明顯升高。TG在對不同甲狀腺癌患者治療過程中是非常有用的指標(biāo)，全部或幾乎全部切除甲狀腺和殘留甲狀腺組織放射碘切除手術(shù)成功后，TG水平會降到非常低或者無法檢測出的水平。
c. 先天性甲狀腺功能減退者 TG測定有助于鑒別甲狀腺完全缺失、甲狀腺發(fā)育不全或其他病理狀況。TG測定也可以用于鑒別診斷亞急性甲狀腺炎和假性甲狀腺毒癥，后者因TSH的抑制作用而使TG含量降低。某些應(yīng)用甲狀腺激素的患者，通常也會引起血中的TG水平降低[3]。
05
甲狀腺球蛋白抗體（Anti-TG）
甲狀腺球蛋白抗體（Anti-TG）：是一類針對甲狀腺球蛋白（TG）的自身抗體，主要存在與自身免疫性甲狀腺病患者和非甲狀腺自身免疫性疾病患者體內(nèi)。大約10%的健康個體尤其是老年人中也可以檢測到Anti-TG，女性中Anti-TG的陽性率要比男性中高（分別為18%和5%）。因此，在甲狀腺功能紊亂的診斷上，Anti-TG測定并無較大的特殊意義。但是動態(tài)監(jiān)測Anti-TG水平，可以了解自身免疫性甲狀腺的病變進(jìn)程，并輔助診斷自身免疫性甲狀腺炎。
臨床意義：
a. Anti-TG濃度升高常見于甲狀腺功能紊亂的患者。慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎患者中，Anti-TG陽性率約為70%-80%；Graves病患者中，Anti-TG陽性率約30%。在某些甲狀腺瘤或者甲狀腺癌中，Anti-TG的陽性率也會升高。
b. Anti-TG濃度升高也可見于非甲狀腺自身免疫性疾病。如I型糖尿病患者Anti-TG陽性率為20%，艾迪生病為28%，惡性貧血為27%。
c. Anti-TG測定對于慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎的病程監(jiān)測和鑒別診斷具有重要意義。在疾病的緩解期或漫長的病程之后原先升高的Anti-TG可能逐漸降低轉(zhuǎn)為陰性，如果Anti-TG在緩解之后再次升高，提示可能復(fù)發(fā)。
d. TG測定時會受患者體內(nèi)存在的Anti-TG影響。因此，在TG測定時一般要求同時檢測Anti-TG，以排除Anti-TG對TG檢測結(jié)果的干擾。
e. 在部分正常健康個體中也觀察到會有Anti-TG水平的升高[3]。
06
甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPO）
甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPO）是一類大分子膜結(jié)合糖蛋白，僅在甲狀腺細(xì)胞中表達(dá)。在甲狀腺球蛋白的協(xié)同作用下，Anti-TPO在L-酪氨酸的碘化和單碘、雙碘酪氨酸的化學(xué)偶聯(lián)以及生物合成甲狀腺素T4、T3和rT3等方面具有重要作用。
TPO是一種潛在的自身抗原，甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPO）是針對TPO而產(chǎn)生的自身抗體。Anti-TPO主要存在于自身免疫性甲狀腺疾病患者和非甲狀腺自身免疫性疾病患者體內(nèi)，但是也可以在部分健康人尤其是老年人體內(nèi)檢測到。并且在老年女性中的陽性率明顯高于老年男性。
臨床意義：
a. 在約65% Graves病患者、95%的橋本甲狀腺炎或先天性黏液腺瘤患者、19%的分化型甲狀腺癌患者和11%的其他混合型非自身免疫甲狀腺疾病患者體內(nèi)可檢測到Anti-TPO水平的升高。
b. 患者體內(nèi)Anti-TPO水平升高是診斷慢性自身免疫性甲狀腺疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然與其他甲狀腺抗體（Anti-TG、Anti-TSHR）同時檢測可以增加敏感性，但是Anti-TPO陰性結(jié)果不能排除自身免疫性疾病的可能性。
c. 測定患者體內(nèi)Anti-TPO水平可排除甲狀腺腫大或非自身免疫導(dǎo)致的甲狀腺功能減退癥。如果患者體內(nèi)出現(xiàn)Anti-TPO以及TSH水平升高，每年有3%-4%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為甲狀腺功能減退癥。
e. 部分健康個體中也能檢測到Anti-TPO水平的升高[3]。
07
促甲狀腺受體抗體（Anti-TSHR）
促甲狀腺受體抗體（Anti-TSHR）為一組抗甲狀腺細(xì)胞膜上TSH受體的自身抗體，其功能具有高度異質(zhì)性。有些Anti-TSHR可刺激TSH受體并與Graves病導(dǎo)致的甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)，如長效甲狀腺刺激素（LATS）和甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）。TSI可保護(hù)LATS免遭血清中相應(yīng)抗體的中和，亦可與TSH受體結(jié)合發(fā)揮持久TSH樣作用，而另一些Anti-TSHR則為TSH受體抑制劑，可拮抗TSH作用或破壞TSH受體。
臨床意義：
a. 自身免疫性甲亢的診斷或排除、與功能自主性甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的鑒別診斷。Anti-TSHR存在提示患者甲亢是由于自身免疫引起而不是由毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起。這類抗體能與TSH受體結(jié)合，通過刺激作用能誘發(fā)Graves病。因此在95%的患者中可檢測到。
b. 檢測Anti-TSHR可監(jiān)測Graves病患者的治療效果和疾病的復(fù)發(fā)。Graves病患者抗甲狀腺藥物治療期間Anti-TSHR濃度常下降。藥物治療后Anti-TSHR濃度降低或消失可能提示疾病緩解，可以提示終止治療。
c. 由于Anti-TSHR是IgG類抗體，可通過胎盤并引起新生兒甲狀腺疾病。有甲狀腺疾病史的患者在懷孕期間測定Anti-TSHR對于評估新生兒甲狀腺疾病危險(xiǎn)程度非常重要[3]。
參考文獻(xiàn)
[1]潘少霞,梁妙芝,舒晴.甲功八項(xiàng)聯(lián)合檢測在評估甲狀腺功能中的應(yīng)用價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2020,26(10):42-44.
[2]付蓓,王璐.甲狀腺功能五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測法對甲狀腺功能評估意義探討[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué),2022,7(16):93-95 123.DOI:10.19368/j.cnki.2096-1782.2022.16.093.
[3]尚紅,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第四版）
[4]劉人偉,翁心植.現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 檢驗(yàn)與臨床（第二版）
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