2018 年 5 月，國家衛(wèi)生健康委員會頒布《持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》，提出，應加快建設多學科抗菌藥物管理和診療團隊，繼續(xù)加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理等。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）與呼吸機相關性肺炎（VAP）是醫(yī)院獲得性感染最常見的感染類型，治療涉及科室和抗菌藥物眾多，做好HAP/VAP的防治尤為重要。
自 1999 年頒布“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案） ”至今將近 20 年，隨著相關研究日益深入，HAP/VAP 的定義發(fā)生變化，我國在流行病學、病原學、臨床診斷和治療等方面也累積了大量新的研究成果。因此，需要對原有指南進行修訂，以更好地指導 HAP/VAP（包括 MRSA 感染）的臨床診療。
為此，經(jīng)中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組多次討論修改，“中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南”終于千呼萬喚始出來，于 2018 年 4 月迎來了更新。
更新點一：明確 HAP/VAP 定義，VAP 是 HAP 的特殊類型
HAP 是指患者住院期間沒有接受有創(chuàng)機械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48h 后新發(fā)生的肺炎。
VAP 是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣 48h 后發(fā)生的肺炎，或機械通氣撤機、拔管后 48h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。
更新點二：提出臨床診斷標準破解 HAP/VAP 診斷困難的窘境
胸部 X 線或 CT 顯示出新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上 3 種臨床癥狀的 2 種或以上，可建立臨床診斷：
1. 發(fā)熱，體溫＞38℃；
2. 膿性氣道分泌物；
3. 外周血白細胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L。
在臨床診斷的基礎上，同時滿足病原學診斷，即可作為確定致病菌的依據(jù)。
更新點三：增加對病情和耐藥危險因素的評估，設定臨床診療路徑
病情評估方面
患者需要氣管插管機械通氣治療或出現(xiàn)感染性休克，則評估為重癥 HAP，如進行有創(chuàng)機械通氣治療的原因并非肺炎，則借助 qSOFA 評分或 APACHE ll 評分判定病情嚴重程度。
耐藥危險因素評估方面
專門列出了符合中國國情的耐藥危險因素，包括證據(jù)充分及可能的耐藥危險因素，幫助臨床醫(yī)生更好地識別耐藥菌。
臨床診療路徑方面
首次提出符合臨床實際的 HAP/VAP 診療思路，具體如下：
1. 判斷 HAP/VAP 診斷是否成立，并評估病情嚴重程度、可能的病原菌及其耐藥危險因素；
2. 盡快采集臨床標本，及時開展經(jīng)驗性抗感染治療；
3. 48~72h 后對病情進行再評估，并根據(jù)病情進行針對處理；
4. 繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測病情。
更新點四：經(jīng)驗性/目標性治療更加「中國化」
美國指南的推薦用藥相對比較少，但中國是一個人口大國，幅員遼闊，美國指南難以「照進」中國現(xiàn)實。因此，新版指南在中國國情的基礎上，推薦了許多在中國廣泛應用、證實有效、且質(zhì)量得到保證的藥物，其種類不同于美國指南，提供給臨床醫(yī)生更多的選擇。
以替考拉寧為例（表1），闡述歷代指南如何與時俱進地推薦貼近中國國情的藥物
表1 歷版指南對替考拉寧的推薦
注：MRSA指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；VRE：耐萬古霉素腸球菌
（點擊圖片可放大）
1. 由于 1999 年替考拉寧并未在中國上市，因此，該年的 HAP 診斷和治療指南（草案）1 并未推薦替考拉寧。
2. 替考拉寧作為新型的糖肽類抗生素，其組織穿透性好，在骨、肌肉、腹膜液，尤其是上皮細胞襯液（ELF）2，均可達有效濃度，可見針對肺部感染，替考拉寧組織穿透力強。此外，替考拉寧不僅適用于單純肺炎，還適用于肺炎合并血流感染。因此，2013 年 VAP 診斷、預防和治療指南 3 推薦替考拉寧作為中國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染用藥。
3. 自國內(nèi)廣泛應用替考拉寧治療肺部感染以來，因其使用劑量偏低，一度給臨床醫(yī)生造成其「起效慢、效果差」的固有印象。2017 年 9 月，新版他格適?（注射用替考拉寧）說明書 4 獲批，更新了使用劑量（負荷劑量：400mg 第一天 1 劑 或 q12h 3 劑 5 → 400~800mg q12h 3 至 5 劑，維持劑量：200~400mg qd →400~800mg qd），使國內(nèi)替考拉寧的使用劑量向國外看齊，更有利于取得有效的血藥濃度，保障臨床療效。2018年4月，中國成人HAP與VAP診斷和治療指南 6 第一次從指南層面明確了替考拉寧的劑量，指導臨床醫(yī)生合理規(guī)范應用替考拉寧。
更新點五：新建「預防」篇章，將 HAP/VAP 扼殺在搖籃里
預防 HAP/VAP 的總體策略是盡可能減少和控制各種危險因素，包括合理應用抗菌藥物等。
小結(jié)
隨著相關研究日益深入，HAP/VAP 循證醫(yī)學證據(jù)不斷更新累積，2018 版中國成人 HAP 與 VAP 診斷和治療指南從定義、診斷標準到評估、治療等方面都更加明確。臨床醫(yī)生應緊跟國家政策和學術前沿，規(guī)范合理使用抗生素。
參考文獻
[1]. 中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 14(4):160-161.
[2]. Mimoz O, Rolland D, Adoun M, et al. Steady-state trough serum and epithelial lining fluid concentrations of teicoplanin 12 mg/kg per day in patients with ventilator-associated pneumonia.[J]. Intensive Care Medicine, 2006, 32(5):775.
[3]. 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2013, 52(6):524-543.
[4]. 注射用替考拉寧說明書（2017年9月）
[5]. 注射用替考拉寧說明書（舊版）
[6]. 中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組. 中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41(4):255-280.
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