慢性心衰患者心率長期增快，會導(dǎo)致心衰癥狀加重及遠(yuǎn)期預(yù)后不良。根據(jù)近年來的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，心衰患者維持較慢的心率是可行的，并且可視為心衰是否控制的一項(xiàng)重要指標(biāo)。那么，心衰患者的心率應(yīng)該如何管理呢？
1 心率管理的目標(biāo)
對于竇性心律患者的心率控制，2014年中國心衰診斷與治療指南及2016年ESC心衰指南均指出，總體靜息心率維持在55~60次/分為宜，未強(qiáng)調(diào)心率的進(jìn)一步降低。
對于心衰合并房顫的患者，研究表明進(jìn)行心室率控制與節(jié)律控制的預(yù)后相似。目前建議心室率控制以減少運(yùn)動和靜息時的癥狀為目的，可以控制在60~100次/分，不超過110次/分。
2 心率管理的藥物策略
1. β受體阻滯劑
所有有癥狀的慢性收縮性心衰患者，除非有禁忌或不能耐受，均需長期應(yīng)用β受體阻滯劑。心率控制治療達(dá)標(biāo)的靜息心率仍以55~60次/分為宜，輕度活動后心率增加幅度不超過20次/分。
治療幅度方面，平均心率降低8~10次/分時效果較好，心率降低>14次/分時，患者死亡率明顯下降。治療過程中，β受體阻滯劑應(yīng)盡早達(dá)到能耐受的最大劑量，降低靜息心率，使其最大獲益，同時需注意發(fā)生心動過緩、房室阻滯、心衰加重等問題，尤其在用藥早期及增加劑量時需特別注意。
圖1. β受體阻滯劑劑量滴定的臨床流程。
表1. 常用β受體阻滯劑的用法
β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始使用，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸加至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量（靜息心率降至60次/分左右的劑量），并長期使用，除非有禁忌或不能耐受。突然停藥會導(dǎo)致病情惡化。
2. 伊伐布雷定
適應(yīng)證
NYHA心功能II~IV級、射血分?jǐn)?shù)≤35%的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：
① 已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，但心率仍≥70次/分（IIaB）；
② 心率≥70次/分，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者。
使用方法
① 起始劑量2.5 mg，2次/天，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5 mg，使患者的靜息心率控制在60次/分左右；最大劑量7.5 mg，2次/天。
② 老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小。
③ 對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者，應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期。
④ 避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑合用。
3. 洋地黃類藥物
洋地黃類藥物主要包括地高辛、西地蘭、毒毛花甙K等，由于其正性肌力和負(fù)性頻率作用，用于治療心衰和房顫，能較快緩解癥狀，減少住院次數(shù)，曾在心衰治療中處于較高地位。
地高辛治療有癥狀的心衰合并房顫患者，對減慢快速心室率是有用的。指南中僅推薦用于治療射血分?jǐn)?shù)下降的心衰伴快速心室率的房顫患者，推薦靜息心率在70~90次/分之間，活動后心室率不超過110次/分。
需要指出，應(yīng)用地高辛?xí)r需要注意禁忌證和慎用情況，如嚴(yán)重的竇房傳導(dǎo)阻滯、II度或高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死后、合用胺碘酮或β受體阻滯劑等。不適當(dāng)應(yīng)用洋地黃類藥物，或者與負(fù)性傳導(dǎo)作用藥物合用，可能會帶來較嚴(yán)重的臨床風(fēng)險，需加以注意。
使用方法
地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可選擇0.125 mg，1次/天或隔天一次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9 μg/L。
3 心衰合并房顫患者的心率管理
合并房顫的心衰患者，應(yīng)根據(jù)患者癥狀、心臟瓣膜病、心功能、是否合并預(yù)激綜合征等情況決定心室率控制目標(biāo)，具體治療建議如下。
① NYHA心功能I~III級的患者，首選口服β受體阻滯劑；若對β受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證、反應(yīng)欠佳，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者可用地高辛，射血分?jǐn)?shù)保留的患者可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）（維拉帕米、地爾硫?）；以上均不耐受者可以考慮胺碘酮，或在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮。
② NYHA心功能IV級的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物。
用藥注意事項(xiàng)
① 房顫合并預(yù)激綜合征的患者，避免使用地高辛、非二氫吡啶類CCB或胺碘酮。
② 急性失代償性心衰的患者，避免使用非二氫吡啶類CCB。
③ 避免β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮三者聯(lián)用，因其具有導(dǎo)致嚴(yán)重心動過緩、三度房室傳導(dǎo)阻滯和心臟驟停的風(fēng)險。
④射血分?jǐn)?shù)≤40%的心衰患者，避免使用決奈達(dá)隆及長期口服I類抗心律失常藥物。
參考資料
1. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2018. 中華心血管病雜志2018, 46(10):760-789.
2. 吳金春, 常榮. 慢性心力衰竭患者的心率管理策略. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志2017, 9(10):1153-1155.
3. 韓秀敏. 心力衰竭患者心率達(dá)標(biāo)的藥物選擇策略. 長城會2019.
4. 彭應(yīng)心. 慢性心力衰竭患者的心率管理現(xiàn)狀與思考. 長城會2019.
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