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導(dǎo)讀缺血性腦血管病是最常見(jiàn)的卒中類型，約占卒中總數(shù)的60％-80％，其致死率和致殘率較高，在我國(guó)甚至全球均造成了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。阿司匹林是唯一有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的卒中急性期抗血小板藥，但單藥抗血小板聚集療法（single antiplatelet therapy，SAPT）的臨床獲益有限，因此，越來(lái)越多的目光聚集在雙聯(lián)抗血小板聚集療法（dual antiplatelet therapy，DAPT）上。最常用的DAPT方案是阿司匹林 氯吡格雷。兩者抗血小板聚集的途徑不同，合用理論上可增強(qiáng)其抗血小板聚集作用，其DAPT在缺血性卒中領(lǐng)域的應(yīng)用也越來(lái)越廣。卒中二級(jí)預(yù)防DAPT的最佳優(yōu)化方案是出血風(fēng)險(xiǎn)與獲益的平衡。表1  DAPT在缺血性卒中患者二級(jí)預(yù)防中的推薦獲益人群雙抗藥物用法用量療程相關(guān)研究證據(jù)級(jí)別輕型卒中（NIHSS≤3分）和24h內(nèi)的高危TIA（ABCD2≥4分）C：300mg 75mg/dA：150-300mg 75-100mg/d21d（雙抗） 90d（C）*CHANCE 2013FASTER  2007IIa級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（70-99％）C：75mg/dA：100mg/d90dSMAPRRIS 2013CHANCE亞組 2014IIb級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄，TCD微栓子信號(hào)陽(yáng)性C：300mg 75mg/dA：75-160mg/d7dCARESS 2009CLAIR 2011IIb級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦6個(gè)月內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動(dòng)脈弓斑塊（≥4mm）或移動(dòng)血栓/斑塊C：75mg/dA：75-150mg/d長(zhǎng)期雙抗與抗凝相當(dāng)，但致死性出血低 于抗凝（建議不超過(guò)3月）ARCH 2013IIb級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦缺血性卒中或TIA合并房顫，不適合抗凝治療#C：75mg/dA：75-150mg/d長(zhǎng)期（雙抗療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增大出血風(fēng)險(xiǎn)）ACTIVE A 2009IIb級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦*《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》：發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。#《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》：伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?！度毖宰渲?短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)》：對(duì)口服抗凝劑有禁忌、不依從或無(wú)條件使用者，推薦使用抗血小板治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，有一定的凈效益（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。表2  DAPT在缺血性腦血管病介入治療中的推薦介入治療推薦方案顱外頸動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療抗血小板治療頸動(dòng)脈支架術(shù)前及至少術(shù)后30d內(nèi)予以阿司匹林81-325mg/d 氯吡格雷75mg/d。顱外椎動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療抗血小板治療術(shù)前3d至術(shù)后6周予以阿司匹林100mg/d 氯吡格雷75mg/d，其后繼續(xù)單用阿司匹林。鎖骨下動(dòng)脈及頭臂干動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療抗血小板治療術(shù)后當(dāng)日阿司匹林325mg 1次 氯吡格雷300mg 1次，其后阿司匹林325mg/d 氯吡格雷75mg/d連續(xù)6-8周，后繼續(xù)單用阿司匹林。顱外弓上動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)介入治療抗血小板治療1. 術(shù)前用藥方案：阿司匹林100-300mg/d，聯(lián)合氯吡格雷75mg/d，術(shù)前服用3-5 d；如急診或術(shù)前服用時(shí)間不夠，可酌情在術(shù)前6-24h內(nèi)頓服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。2. 術(shù)后用藥方案：阿司匹林100mg/d或者300mg/d，聯(lián)合氯吡格雷75mg/d，服用至少30d。30d后阿司匹林100mg/d或者氯吡格雷75mg/d繼續(xù)服用1年后根據(jù)全身狀況而決定是否繼續(xù)服用。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)介入治療抗血小板治療1. 術(shù)前用藥方案：同弓上顱外段支架術(shù)。2. 術(shù)后用藥方案：術(shù)后阿司匹林100mg/d或300mg/d，聯(lián)合氯吡格雷75mg/d，術(shù)后服用持續(xù)3-6個(gè)月。3-6個(gè)月后阿司匹林100mg/d或者氯吡格雷75mg/d繼續(xù)服用。缺血性腦血病藥物涂層支架置入術(shù)抗血小板治療1. 術(shù)前用藥方案：同弓上顱外段支架術(shù)。2. 術(shù)后用藥方案：術(shù)后阿司匹林100mg/d或者300mg/d，聯(lián)合氯吡格雷75mg/d，術(shù)后服用持續(xù)9-12個(gè)月。9-12個(gè)月后阿司匹林100mg/d或者氯吡格雷75mg/d繼續(xù)服用。不良反應(yīng)與用藥注意事項(xiàng)阿司匹林的常見(jiàn)不良反應(yīng)系上消化道癥狀（包括腹痛、惡心和嘔吐），其發(fā)生與劑量相關(guān)。阿司匹林的最嚴(yán)重不良反應(yīng)是消化道出血，使用低劑量阿司匹林患者（≤325mg），嚴(yán)重消化道出血發(fā)生率為0.4％/年，是未使用阿司匹林者2.5倍。氯吡格雷的常見(jiàn)不良反應(yīng)是腹瀉和皮疹，但腹瀉外的消化道癥狀發(fā)生率明顯低于阿司匹林。偶有血栓性血小板減少性紫癜的報(bào)道。首劑給予氯吡格雷負(fù)荷劑量（一般為300mg），可在較短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生作用，繼以75mg/日維持，可迅速達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平，且耐受良好。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、埃索美拉唑等會(huì)降低氯吡格雷藥效。服用氯吡格雷的患者如需抑酸治療，推薦H2受體阻斷劑，應(yīng)避免使用西咪替丁。如需同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑，泮托拉唑可能優(yōu)于奧美拉唑和埃索美拉唑。此外有研究表明CYP2C19功能減低等位基因攜帶者（慢代謝）較非攜帶者的血清中氯吡格雷的活性代謝物減少32％，抗血小板活性降低。[參考文獻(xiàn)]1. 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