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康復(fù)的重要原則之一：早期介入(early intervention) 

·康復(fù)目標(biāo)：改善和提高功能

·康復(fù)干預(yù)的原則

·早期介入

·功能為核心

·整體化

·綜合性

·個體化

·主動參與

 何謂早期康復(fù)（early rehabilitation）

·只要患者病情許可，即開始康復(fù)介入

·因病因人而異

為何早期介入：理論依據(jù)

·中樞神經(jīng)損傷

·神經(jīng)生理學(xué)理論認(rèn)為中樞神經(jīng)損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重新組織能力或可塑性，在條件適宜時部分神經(jīng)元可以再生→→因此，康復(fù)治療中可通過輸入正常的運動模式來影響輸出，促進正常功能模式的形成，達到運動功能最大程度恢復(fù)的目的。

·正規(guī)康復(fù)治療不但可導(dǎo)致大腦皮層功能區(qū)?°模式整合?±的完成，在運動過程中協(xié)調(diào)性也得到訓(xùn)練肌肉和關(guān)節(jié)的運動反過來又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供了大量的淺、深感覺沖動的輸入，起到激活作用，而且能有效地防止廢用綜合征的產(chǎn)生，避免肢體痙攣及非麻痹側(cè)的肌萎縮，使患者的肢體運動盡可能達到協(xié)調(diào)和自然，提高生活自理程度。

為何早期介入：理論依據(jù)

·骨關(guān)節(jié)損傷：軟組織的繼發(fā)性變化

·PNI：神經(jīng)損傷后的黃金恢復(fù)期

·疼痛：中樞效應(yīng)

為何早期介入：作用

·最大限度恢復(fù)功能、減輕殘疾

·預(yù)防繼發(fā)殘疾：DVT、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松

·預(yù)防復(fù)發(fā)

·縮短住院日

·降低醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)療資源配置

·提高生活質(zhì)量

·減輕家庭和社會

早期康復(fù)介入的時機？

·不同疾病時機不同

·NS疾患：腦卒中、TBI、SCI、CP 

·骨關(guān)節(jié)：骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)后

·軟組織疼痛：LBP 、MPS  

顱腦損傷早期康復(fù)

·世界衛(wèi)生組織報道，三分之一的嚴(yán)重腦外傷患者可能遭受長期的認(rèn)知和行為障礙。20％的腦外傷會合并多系統(tǒng)疾病，包含復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)醫(yī)學(xué)并發(fā)癥。

·在美國，估計每年發(fā)病住院的腦外傷患者每十萬人中有200人。重型顱腦損傷死亡率約為33％，中度腦損傷為2.5％。TBI造成殘疾約占人口的2％。

·受傷是45歲以下人群死亡的首要原因，而TBI導(dǎo)致的死亡占大多數(shù)。

·TBI也往往伴隨多發(fā)傷，如骨折、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷和截肢

·TBI的后果是多方面的，涵蓋身體受損、認(rèn)知、心理、行為和情感障礙等，這往往造成年輕人群沉重的心理和經(jīng)濟負擔(dān)。

早期康復(fù)的目標(biāo)

穩(wěn)定病情，保留身體整體功能，預(yù)防并發(fā)癥，促進功能的恢復(fù)。由于早期顱腦損傷患者的病情變化是快速的，數(shù)天、數(shù)周之內(nèi)會發(fā)生較大的變化，因此治療師應(yīng)和醫(yī)生、護士共同組成康復(fù)治療小組，通力合作，相互協(xié)調(diào)在功能評定基礎(chǔ)上制定切實可行的目標(biāo)。

早期介入—腦外傷

·早期評估

·治療

·藥物治療

·促醒治療：

·維持合理體位者應(yīng)處于感覺舒適的對抗痙攣模式的體位，頭的位置不宜過低，以利于顱內(nèi)靜脈回流，患側(cè)上肢保持肩胛骨向前，肩前伸，伸肘；下肢保持稍屈髖、屈膝，踝中立位

·運動療法天定期有計劃的活動四肢，防止關(guān)節(jié)痙攣和肌肉萎縮肢體。被動活動肢體時，用力要緩和，以免暴力造成骨折。特別是臥床時間較長的患者，肢體存在不同程度的骨質(zhì)疏松，如活動不當(dāng)，容易在活動時骨折

·物理因子療法

·高壓氧治療

·支具治療 用低溫?zé)崴馨宀?，設(shè)計、制造作用于患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的矯形支具，保持關(guān)節(jié)處于功能最佳的位置。

·在腦損傷動物實驗中，通過運動訓(xùn)練結(jié)合豐富的環(huán)境及多感官（視覺，聲學(xué)和嗅覺）的刺激，腦損傷大鼠中模擬早期康復(fù)模式。使用復(fù)合neuroscore量表評估運動功能障礙，在腦損傷7天及15天后接受早期康復(fù)的模型組動物與對照組在神經(jīng)運動功能測試的分?jǐn)?shù)上都有顯著性差異。同時利用氟玉石染色分辨神經(jīng)細胞的退化和進程，模型組動物顯示了神經(jīng)運動功能的增加和神經(jīng)損失的減少。這種多感官刺激療法將可改善腦損傷患者神經(jīng)可塑性和恢復(fù)大腦的整合功能。

·效果評估

·運動功能神經(jīng)學(xué)評估：Composite Neuroscore 

·組織學(xué)效應(yīng)：Fluoro-Jade staining 

腦卒中早期康復(fù)

·急性腦卒中后造成的偏癱、失語等致殘率高，約有3/4的病人有不同程度的勞動力喪失，而在藥物治療上近年來除對腦梗塞早期溶栓治療外，尚無重大突破

·因此早期康復(fù)治療應(yīng)作為急性腦卒中治療方案的重要組成部分

目的和意義

·預(yù)防腦卒中繼發(fā)障礙的發(fā)生與發(fā)展

·促進其功能障礙的恢復(fù)，并為以后的系統(tǒng)康復(fù)打下基礎(chǔ)。

·顯著提高腦卒中的療效

·大大降低致殘率

·顯著提高腦卒中人的生活質(zhì)量，并使他們能早日回歸社會

·減輕家庭和社會的負擔(dān)，因而有巨大的社會效益和經(jīng)濟效益

 原則

·早期康復(fù)開始的時間：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進展后48小時開始。

·強化訓(xùn)練：根據(jù)美國學(xué)者的經(jīng)驗，每天訓(xùn)練1小時以上（強化訓(xùn)練），訓(xùn)練28天后有顯著療效。

·保證訓(xùn)練的時間和訓(xùn)練質(zhì)量，是早期康復(fù)成功的重要環(huán)節(jié)。

早期康復(fù)開始的標(biāo)準(zhǔn)

·生命體征平穩(wěn)

·病情48小時內(nèi)無進展

早期康復(fù)的原則

·抑制異常、原始反射活動，改善運動模式，重建正常運動模式

·痙攣的管理：軟組織的活動；修正休息和活動時異常、不對稱的姿勢；4小時體位的處理

·其次加強軟弱肌肉力量訓(xùn)練

 初始康復(fù)介入

·呼吸道的護理

·保持呼吸道的通暢

·幫助清除分泌物

 急性期（臥床期）

·體位擺放、關(guān)節(jié)活動范圍被動訓(xùn)練、早期坐位訓(xùn)練、健側(cè)肌力增強訓(xùn)練、主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、坐位耐力訓(xùn)練、翻身、坐起訓(xùn)練、進食訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、心理治療

恢復(fù)期（離床期）

·坐位平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、立坐平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、行走訓(xùn)練

·偏癱側(cè)上肢機能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練（整容、移動、更衣、上廁所動作訓(xùn)練）

其它

·針刺方法：通過傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辯證施治選擇不同的部位和手法

·抗痙攣藥物：對肌張力增高者使用小劑量巴氯芬或力奧來素，降低肌張力，緩解痙攣。

·生物肌電反饋：用于早期肌張力低，無主動運動者。 

·部分減重平板運動：用于肌力二級

（不能抵抗重力）患者，使用部分減重平板儀盡早進行肢體功能訓(xùn)練。

·失語癥的康復(fù)：用Schuell刺激治療法。

·抑郁癥的康復(fù)：使用抗抑郁藥物治療。

 經(jīng)濟效益和社會效益分析

·康復(fù)治療投入少，含金量高，我國腦卒中治療中藥物費用占60％以上，而早期康復(fù)的開展可使藥物減少一半，節(jié)省大量費用，減少衛(wèi)生資源的浪費。

·WHO的資料表明，腦卒中病人經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60%可達到日常生活活動自理，20%只有在康復(fù)活動中需要幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助，約30%在工作年齡的病人在病后一年末可以恢復(fù)工作

·挪威學(xué)者進行的隨機對照實驗表明

·在卒中單元中接受早期康復(fù)的患者中有64%的患者不會死亡或造成殘疾

·早期康復(fù)可以改善預(yù)后并有助于血壓的良好控制

·分析證明，早期干預(yù)占卒中單元康復(fù)效果的78%，腦卒中早期的康復(fù)運動可降低殘疾的程度并減少出院后需要家庭護理的病人數(shù)

脊髓損傷康復(fù)

·脊髓損傷患者大多是青壯年，正處在年富力強之時，傷病的困擾給自身和家庭造成殘酷的打

擊，隨之而來給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。為此世界各地投入了大量的人力、物力和財力，從基礎(chǔ)研究到臨床急救，從早期康復(fù)到恢復(fù)期康復(fù)，開展了大量的工作，以期盡可能地改善患者日常生活活動能力，盡早地回歸社會

 時機

·早期康復(fù)是指損傷開始到脊柱可負重為止，其基本目的就是骨折復(fù)位，穩(wěn)定病情，恢復(fù)或至 少保持現(xiàn)有的神經(jīng)功能。

早期康復(fù)原則

·盡早（傷后6小時內(nèi)）、預(yù)防并發(fā)癥、有效制動固定、重建穩(wěn)定（早期手術(shù)），盡可能保留殘存功能

·多數(shù)患者骨折復(fù)位及愈合需要10周左右時間，長時間的臥床會產(chǎn)生許多不良的生理和心理問題。成功有效的康復(fù)治療必須盡早進行以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。神經(jīng)外科與骨科處理

早期解除脊髓壓迫骨科處理：

①對骨折進行復(fù)位，糾正畸形。②椎管減壓：有利于功能恢復(fù)。③堅強內(nèi)固定，重建脊髓穩(wěn)定性。

內(nèi)科治療：①8小時之內(nèi)應(yīng)用甲基強的松龍（MP）。②并發(fā)癥處理。

 早期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容

·急性不穩(wěn)定期（臥床期）                     

床上ROM訓(xùn)練                                         

床上肌力加強訓(xùn)練                                  

呼吸功能訓(xùn)練                                         

膀胱功能訓(xùn)練                                         

床上體位變換訓(xùn)練                              

 急性穩(wěn)定期（輪椅期）

 ROM訓(xùn)練和肌力加強訓(xùn)

 膀胱功能訓(xùn)練

 坐位平衡訓(xùn)練

 斜臺站立訓(xùn)練

 輪椅使用訓(xùn)練（C6以上電動輪椅）

  初步轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（床、椅、平臺）

  初步生活自理訓(xùn)練

  C6以下：進食，洗漱，穿衣

  C4以下：進食，洗漱，穿衣，排便