脾胃系病證-噎膈 （二）
噎膈是由于食管干澀或食管狹窄導致吞咽食物哽噎不順，飲食難下，或食而復出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨出現(xiàn)，而又每為膈的前驅表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱。根據(jù)噎膈的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學中的食管癌、賁門癌、賁門痙 攣、食管-賁門失弛緩癥、食管憩室、食管炎、胃食管反流病、食管狹 窄等，均可參照本節(jié)內容辨證論治。
【辨治備要】
【臨證要點】
1.噎膈之病，癥狀表現(xiàn)與西醫(yī)的食管癌、賁門癌相似，但二者不能完全等同。因噎膈是根據(jù)癥狀命名的，故噎膈的范圍廣，病機復雜，多 兼有頑痰、瘀血、氣滯、熱郁諸多因素，少有單一證型，應及早做相關檢查，明確疾病的性質，在治療時應通權達變，靈活遣方用藥。而食管 癌、賁門癌是根據(jù)局部病理命名的，臨床表現(xiàn)雖類似于噎膈，但只是噎 膈范疇中的一個西醫(yī)病名，故食管癌、賁門癌的范圍較窄，屬于惡性腫瘤，早期無轉移及嚴重并發(fā)癥，應積極采用手術治療，配合中藥益氣扶正、化痰活血、解毒散結。
2.祛邪應重痰瘀氣熱毒結。噎膈之病病機復雜，多兼有瘀血、頑 痰、氣滯、熱郁諸多因素，阻礙胃氣，單一證型出現(xiàn)的機會很少，所以在治療時應統(tǒng)籌兼顧。
【小結】
噎膈之病以吞咽困難，甚則食而復出為主要表現(xiàn)。病因雖有多端， 但主要責之于情志內傷、酒食不節(jié)等因素，致使氣、痰、瘀結于食管， 阻塞不通，故飲食難下，吞咽梗阻。繼則郁火傷陰，生化乏源，而成陰 津枯槁之證，病情由實轉虛。終則陰損及陽，氣虛陽微，病情危篤。本 病屬本虛標實，辨證時當分本虛與標實之別。初期屬實，癥見痰氣交 阻、瘀血內停、火郁熱結，久則以本虛為主，見陰虧、氣虛、陽微。若病情只停留在噎的階段，其病輕，預后良好。若由噎致膈，其病重，預后皆為不良。在治療方面，應根據(jù)具體病情立法遣方，并注意精神調攝，保持樂觀情緒，少思靜養(yǎng)，避免不良刺激，禁食辛辣刺激之品等。
【名醫(yī)經驗】
當代治療噎膈的臨床經驗當以解郁化痰、降逆養(yǎng)陰為主。清·吳靜峰在噎膈專著《醫(yī)學噎膈集成》中認為，噎膈強調肝郁津虧氣逆，治療 重在解郁降逆養(yǎng)津，提出“首在解郁，次在補水，三在引上焦之液以下行”。解郁重在疏肝郁，養(yǎng)津重在補脾陰、滋腎水，降逆氣重在救胃陽、降沖氣上逆。書中記載了不少開噎驗方，如開噎啟閉膏（川木瓜、 皂刺、千公貓兒眼草）。關于調攝，吳氏提出“節(jié)飲食以調臟腑，戒酒色以養(yǎng)精神，消煩惱則氣自平，謝事物則心不勞”，頗具現(xiàn)實意義。書 中介紹的一些方法可以看成是飲食調養(yǎng)，如服竹瀝汁、藕汁、姜汁、梨 汁、蘿卜汁、甘蔗汁、白果汁、蜂蜜、牛羊乳等。
清·王旭高認為，由于七情郁結或飲食不節(jié)，導致痰氣交阻于胸膈 胃脘，氣機不利，是導致反胃或噎膈的關鍵病機。因此，化痰鎮(zhèn)逆是證治之策。就鎮(zhèn)逆化痰而言，鎮(zhèn)逆為標，化痰為本。脾胃為氣機升降樞紐，為生痰之源，因此噎膈病機多為本虛標實。脾胃氣虛，痰飲內生， 遂致升降失司，氣逆以重墜之品降之，痰飲以溫藥和之，從長遠看治本 尚需溫脾和胃，補益中氣。在選方用藥上王氏首選經方旋覆代赭湯化裁，并常合用理中湯、四七湯、二陳湯、丁香柿蒂湯等。王氏認為，胃 腎陰虛、氣火上逆則會出現(xiàn)“咽喉不利，胸痛食噎”“心膈至咽，如火之 焚”等癥，因此，在治療上不惟采用苦降之法，還注重滋養(yǎng)胃陰。其擅 長使用清潤之劑滋養(yǎng)胃陰，并清降肺氣，使金水相生，陰液得生而氣火 自消。王氏認為，噎膈雖病位在中焦脾胃，然而關乎上、中、下三焦。在治療方面主張“化上焦之痰，運中焦之氣，益下焦之火，俾得三焦各 司其權”。在藥物治療的同時，其必定反復要求患者注重心理調節(jié)，“幸 勿躁急”“病關情志，非徒藥餌可瘳，宜自怡悅，庶幾可延”，表明治療 噎膈應身心并重。
國醫(yī)大師李玉奇認為：“噎膈為病，病在上焦，氣多血少，重在利膈。”如癥見咽下噎感，食物通過食管感覺困難，用力方能咽下，此為 食管憩室；如咽下緩慢，時覺胸痛，伴反流，多為食管裂孔疝；如癥見 咽下困難、噎感，食入即吐，多為食管癌；如進食不順，頻頻從口中吐 出黏液，多為胃賁門癌。故辨證用藥首先應查胃鏡，以免誤診誤治延誤 時機。經謂，三陽結謂之膈。小腸熱結則血脈燥，大腸熱結則便秘，膀 胱熱結則津液涸。三陽既結，便秘不通，火迫上行，因而噎膈不下。李 老云：“初則養(yǎng)陰清肺，久則滋腎益脾，脾旺則心腎得交，脾健則氣生 津潤。”故本病總的治則為潤燥生津，行氣化痰，方用五君湯（威靈 仙、昆布、枇杷葉、青皮、桃仁）加減，兼顧其氣滯、血瘀、火郁、痰 凝、食積之偏頗，靈活化裁。
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