劉永年教授是南京市中醫(yī)院主任醫(yī)師， 從醫(yī)近 50 載， 臨床經(jīng)驗(yàn)豐富， 擅于治療風(fēng)濕、 脾胃、 肝膽、 心腦血 管等各科疑難雜病。其師傅宗翰創(chuàng) “濁脂論” 論治高脂 血癥， 劉永年教授作為傅老弟子， 繼承其衣缽， 并將“濁 脂論” 拓展延伸至脂肪肝的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與治療， 取得較好 療效。脂肪肝分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝， 前者與長期飲酒關(guān)系尤為密切， 本文所論脂肪肝為非 酒精性脂肪肝?，F(xiàn)將劉永年教授以 “濁脂論” 論治本病 的具體理論與臨床實(shí)踐要點(diǎn)闡述于下。
1 “濁脂論” 內(nèi)容
中醫(yī)學(xué)雖無 “血脂” 的專題論述， 但在《內(nèi)經(jīng)》 中已 提及 “脂膜 ” “精微” “膏人” 及“脂人” 等名稱。在生理 狀態(tài)下， 人體內(nèi)脂肪性物質(zhì)隨著血液運(yùn)行， 分布脈絡(luò)， 和其他精微物質(zhì)一樣， 靠人體臟腑機(jī)能的消化、 吸收、 轉(zhuǎn)輸、 運(yùn)化而循行于脈中， 和調(diào)于五臟， 灑陳于六腑， 以 溫分肉、 充皮膚、 肥腠理、 榮四末、 營養(yǎng)機(jī)體。另一方 面， 當(dāng)脂肪性物質(zhì)營養(yǎng)過剩時(shí)， 可在一系列的消化過程 中， 釀變成某種黏稠性的“濁脂” ， 滲透于組織管腔之 中， 進(jìn)而成為致病因素。
“濁脂” 屬于中醫(yī)學(xué)中痰的病理范疇。痰在中醫(yī)理 論中含義甚廣， 濁脂僅是痰的一個(gè)部分， 并非凡痰證患 者皆有濁脂存在。濁脂常聚存于血脈之中， 而痰則無 處不到， 且前者更具黏稠沉著之性， 脂混血中， 血液黏 稠度增高， 可導(dǎo)致脈絡(luò)壅滯不暢， 或形成動(dòng)脈粥樣硬 化， 導(dǎo)致胸痹等疾病的發(fā)生。濁脂是由痰進(jìn)一步凝聚 而成， 即痰從濁化， 釀成脂膏， 為有別于一般之痰濁及 正常之油脂， 故名之為 “濁脂” 以資區(qū)別 ［1 ］ 。
2 從濁脂認(rèn)識(shí)脂肪肝
2． 1 高脂血癥與脂肪肝關(guān)系 高脂血癥的發(fā)生與高 糖或高脂膳食、 肥胖、 缺乏運(yùn)動(dòng)、 代謝性疾病等相關(guān)。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)高脂血癥與脂肪肝的發(fā)生關(guān)系密切， 高 脂血癥者脂肪肝患病率高于血脂正常者， 脂肪肝患者 中高脂血癥者居多 ［2-3 ］ 。
2．2 脂肪肝病機(jī)特點(diǎn) 根據(jù)脂肪肝的臨床癥狀及疾 病特點(diǎn)， 中醫(yī)古籍中對應(yīng)的常見中醫(yī)病名有脅痛、 積 聚、 癥瘕、 肥氣 ［4 ］ 。脂肪肝患者多伴隨有胸脅滿悶、 脘 腹痞滿、 眩暈耳鳴、 惡心嘔吐等表現(xiàn)， 為痰濁內(nèi)盛之象。 劉老認(rèn)為本病是由于血脂失于運(yùn)化， 成為濁脂， 濁脂流 于血脈， 久而瘀積于血管內(nèi)， 漸至血行不暢， 脈絡(luò)壅塞， 濁脂與氣血相互搏結(jié)于肝所致。
劉老認(rèn)為脂肪肝為本虛標(biāo)實(shí)性質(zhì)的疾病。本病以 脾腎虧虛為本， 痰濁為標(biāo)， 兼有瘀血， 在其發(fā)生發(fā)展過 程中與脾、 腎、 肝三臟關(guān)系密切。脾陽不運(yùn)， 氣血津液 生化失常， 濁占清位而痰生， 飲停、 濁留、 脂聚， 故痰濁 之標(biāo)雖實(shí)， 但本系陽虛。脾陽虛弱， 久之可累及腎臟， 導(dǎo)致脾腎兩虛， 而腎陽蒸化不及， 又必影響脾之健運(yùn)。 本病以陽虛為本， 又兼肝郁氣滯、 疏泄失度、 濁脂內(nèi)聚， 或日久為瘀之實(shí)證表現(xiàn)， 是為本虛標(biāo)實(shí)、 虛實(shí)夾雜的 病證。
劉老認(rèn)為診治脂肪肝時(shí)， 不可忽視調(diào)肝的重要性。 人體內(nèi)飲食消化、 物質(zhì)代謝， 皆不能盡歸脾胃功能而忽 視肝的疏泄作用， 血脂亦不能例外。由于肝病影響脾 胃， 或由于脾胃影響肝體運(yùn)化不全、 疏泄不利， 致物質(zhì) 代謝紊亂， 均可能出現(xiàn)肝脂肪變。
3 辨證論治
3．1 從濁脂論治 劉老臨證將脂肪肝根據(jù)證候特點(diǎn) 歸納為實(shí)證(痰濁型、 痰火型)、 虛證(陽虛型、 陰虛 型)。虛實(shí)常有間雜， 均以痰濁為標(biāo)。實(shí)證者多見形體 豐腴， 平素嗜食肥甘厚味， 損傷脾胃， 運(yùn)化失常， 痰濁內(nèi) 生， 郁久化熱， 病證叢生;虛證陽虛型多脾陽少運(yùn)， 氣血 津液生化障礙， 則飲停、 濁留、 脂聚;陰虛病人血脂過 高， 血液黏稠度增高， 又陰津虧乏， 絡(luò)脈不柔， 脂混血 中， 清從濁化， 痰濁內(nèi)生。
痰濁型一般皆有靜多動(dòng)少、 嗜食肥甘等習(xí)慣， 形體 豐腴， 常感頭腦昏脹不爽， 右上腹或胸部悶脹不適， 肢 體沉重， 乏力懶動(dòng)， 間有惡心欲吐之感， 舌苔多見厚膩， 脈象多為弦滑。治療予以豁痰祛濁降脂， 常用藥有荷 葉、 澤瀉、 豬苓、 茯苓等。
痰火型患者平素多為肝陽偏旺之體質(zhì)， 火煉津濃， 膏助熱生而呈現(xiàn)一派痰火內(nèi)盛之象， 性偏急躁， 常易恚 怒， 自感頭脹跳痛， 夢多寐少， 口苦心煩， 胸悶便干， 甚 則面紅目赤， 焦慮不安， 舌苔多為黃膩或是灰黃而厚， 脈象弦勁而滑。治以清肝泄火利濕， 常用藥有黃芩、 梔 子、 龍膽草、 菊花、 鉤藤等。
虛證， 則有陽虛、 陰虛二型。陽虛型患者中多見脾 虛， 臨床可見頭昏神疲、 肢軟無力、 納運(yùn)不健、 脘腹作 脹、 大便溏薄、 苔薄脈濡等一派脾陽虛弱的癥狀， 外形 不肥反瘦， 面色少華。治療上予溫陽化濁以健脾助運(yùn)， 以四君子湯或七味白術(shù)散為主方加減。脾陽虛弱， 日 久及腎者， 常面色淡白， 頭昏力乏， 精神蔞靡， 形寒怯 冷， 納減便溏， 腰膝酸軟， 面浮肢腫， 舌質(zhì)淡白， 根有膩 苔， 舌邊齒痕， 脈來沉弱或沉澀。脾病及腎， 宜用濟(jì)生 腎氣丸合保元煎加減。
陰虛患者所占比例不大， 其形體多干瘦， 呈現(xiàn)一派 陰津不足之象， 癥見頭暈耳鳴， 口干腰酸， 少寐健忘， 舌 紅脈細(xì)， 陰虛患者多見為肝腎陰虛型， 少數(shù)有陰虛內(nèi)熱 的表現(xiàn)。另外有部分患者由于肝腎陰虛、 肝陰不足、 肝 陽偏亢而出現(xiàn)陰虛陽亢、 上盛下虛現(xiàn)象。治療宜滋養(yǎng) 肝腎之陰， 常用藥物有黑芝麻、 何首烏、 豬膽、 葛根、 山 楂、 紅花等。
3． 2 重視調(diào)肝活血 劉老在治療脂肪肝時(shí)， 除基本 把握患者之標(biāo)本虛實(shí)、 注重脾胃之健運(yùn)外， 亦重視調(diào)理 肝之體用。肝主疏泄， 物質(zhì)代謝、 激素分泌等生理機(jī)能 與其關(guān)系密切。在論治脂肪肝時(shí)， 劉老多辨證施以疏 肝、 抑肝、 清肝、 養(yǎng)肝等藥物。
其中疏肝多用辛味藥， 如柴胡、 香附、 郁金、 青皮、 佛手、 綠梅花等;抑肝多用石斛、 菊花、 白薇、 天麻、 鉤藤 等;清肝常用黃芩、 梔子、 牡丹皮、 鉤藤、 竹葉、 龍膽草 等。養(yǎng)肝之法常配用滋腎或培土之品， 滋養(yǎng)肝腎時(shí)， 常 用地黃、 白芍、 山茱萸、 枸杞子、 玉竹、 桑椹、 女貞子、 沙 苑子等;培土榮木時(shí)則用黃芪、 黨參、 山藥、 芡實(shí)、 蓮子、 小麥、 大棗、 甘草等;肝血不足當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)肝血， 藥用當(dāng)歸、 白芍、 地黃、 阿膠、 丹參、 何首烏等。疏、 抑、 清、 養(yǎng)肝四 法， 既可單用， 亦可兼用， 辨證施治。
脂肪肝為濁脂與氣血相互搏結(jié)于肝所致， 多存在 痰濁阻滯血脈運(yùn)行、 瘀血內(nèi)生、 痰瘀交阻、 肝脈失調(diào)的 病機(jī)變化， 故劉老治療脂肪肝時(shí)， 常配伍運(yùn)用一些活血 通絡(luò)藥物， 如紫丹參、 生山楂、 澤蘭、 木瓜等， 以開瘀滯、 暢血脈、 行痰濁。
3． 3 常用藥物組合
3． 3． 1 瓜蔞、 半夏、 薤白 脂肪肝形成發(fā)展過程中， 痰 濁是重要致病因素， 患者血液黏稠度增加， 脈絡(luò)壅滯不 暢， 或形成動(dòng)脈粥樣硬化， 可導(dǎo)致胸痹等疾病的發(fā)生， 臨床常表現(xiàn)為胸悶不適、 心悸。劉老臨證常予瓜蔞、 半 夏、 薤白豁痰泄?jié)幔?使痰濁得除， 心脈得暢， 從而改善癥 狀。有研究表明， 瓜蔞、 薤白可降血脂， 瓜蔞擴(kuò)冠， 薤白 抗動(dòng)脈粥樣硬化 ［5-7 ］ 。
3． 3． 2 荷葉、 澤瀉 脂肪肝為濁脂內(nèi)盛， 蘊(yùn)結(jié)于肝所 致， 荷葉可升清陽降濁痰， 澤瀉利水滲濕， 二者可利濕 化濁降脂?，F(xiàn)代藥理研究表明， 荷葉可調(diào)血脂， 抑制脂 肪肝 ［8 ］ ， 而澤瀉提取物有明顯的降脂作用 ［9 ］ 。
3． 3． 3 青皮、 陳皮、 娑羅子、 玫瑰花 此四藥均歸肝 經(jīng)， 疏肝理氣效佳， 適用于情志不暢、 脅肋脹滿不適等 氣滯表現(xiàn)明顯者。而氣滯表現(xiàn)不明顯者， 亦可用以調(diào) 理肝之疏泄。
3． 3． 4 田基黃、 垂盆草 對于脂肪肝引起肝功能異常 的患者， 劉老認(rèn)為其存在濕熱內(nèi)盛這一病機(jī)變化。田 基黃及垂盆草均具有清肝泄熱的作用， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 表明二者均具有保肝、 降低血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的作用 ［10-11 ］ 。
3． 3． 5 紫丹參、 生山楂、 木瓜 在一定程度上， 脂肪肝 患者多存在痰瘀交阻、 肝脈失調(diào)的病機(jī)變化。劉老在 治療脂肪肝時(shí)， 常配伍活血和絡(luò)的藥物， 如紫丹參、 生 山楂、 木瓜等。
除上述藥對外， 痰火證患者予以黃連、 竹茹清熱化 濁;脾虛痰濁盛者予以太子參、 蒼白術(shù)、 薏苡仁健脾化 痰;少數(shù)陰虛型患者予以枸杞子、 熟地黃、 何首烏、 桑寄 生、 黑芝麻等養(yǎng)陰濡絡(luò)。
4 病案舉隅
錢某， 男， 49 歲。初診日期:2012 年 12 月 2 日。 患者近年常感胸悶， 急躁時(shí)易作， 伴周身困重感;喜 寐， 納少， 無胃脘不適;大便時(shí)溏， 疲勞后易作;小便解而不暢;夜寐安， 足趾紅腫;舌紅、 苔厚膩微黃， 脈弦。體質(zhì) 量指數(shù):32．82 kg/m 2 ;輔助檢查:總膽固醇7．09 mmol/L， 三酰甘油3． 16 mmol/L， 低密度脂蛋白5． 21 mmol/L， 尿 酸 704． 00 μmol/L， 空腹血糖 7． 69 mmol/L， γ- 谷氨酰轉(zhuǎn) 肽酶 224． 00 U/L。腹部 B 超示:脂肪肝。
診斷:脂肪肝;辨證:濕熱瘀滯;治法:清熱化痰， 利 濕泄?jié)?方以黃連溫膽湯合四苓湯加減。
處方:川黃連5 g， 枳實(shí)6 g， 竹茹10 g， 陳皮10 g， 法 半夏 10 g， 炒蒼術(shù) 10 g， 炒白術(shù) 10 g， 豬苓 10 g， 茯苓 10 g， 澤瀉 10 g， 車前草 10 g， 生山楂 10 g， 紫丹參 15 g， 炒薏苡仁 12 g， 郁金 10 g。囑患者飲食忌肥甘厚膩， 適 當(dāng)鍛煉身體。
二診(2013 年 3 月 1 日): 胸悶減而未盡， 苔厚膩 得化， 仍感身體困重， 嗜睡， 體質(zhì)量仍超標(biāo);脈弦。復(fù)查 血脂水平較前下降。治用祛濕和胃、 調(diào)暢氣血。處方: 蘇梗 10 g， 陳皮10 g， 法半夏10 g， 枳殼10 g， 竹茹10 g， 菖蒲 10 g， 郁金10 g， 丹參10 g， 生山楂6 g， 焦山楂6 g， 薏苡仁 12 g， 茯苓 12 g， 荷葉 10 g。 復(fù)診(4 月 7 日):胸悶不顯， 身體困重感較前改 善。體質(zhì)量指數(shù):27 kg/m 2 。血脂水平已基本恢復(fù)正 常。復(fù)查 B 超示輕度脂肪肝。繼續(xù)服藥， 以鞏固療效。 參考文獻(xiàn):
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作者：徐春霞 楊勤
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