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調(diào)肝理脾法治療體位性高血壓1例

1 病案介紹

患者，男，41 歲，2015 年 11 月 2 日因間斷性 頭痛 10 天就診?；颊?10 天前大量飲酒后出現(xiàn)頭 痛，站立時(shí)明顯，平臥后可緩解，疼痛呈隱痛， 自訴疼痛部位以巔頂及眼眶深處為主。7 天前因頭 痛加重，不能持久站立，外院頭部 MＲI 示雙側(cè)額 葉皮層下少許脫髓鞘病變，頭頸部血管 MＲA 未見(jiàn) 異常，結(jié)合臨床癥狀，考慮低顱壓綜合征，患者 拒絕腰穿，給予補(bǔ)液治療，連續(xù) 7 天，頭痛無(wú)好 轉(zhuǎn)，仍無(wú)法持久站立。刻下: 站立時(shí)頭脹痛，以 巔頂部明顯，心悸，平臥時(shí)頭痛可緩解，情緒煩 躁，耳鳴，眠差，納差，平素進(jìn)食生冷后呃逆， 大便稀溏，每日 2 或 3 次，小便可。舌淡，苔白 膩，脈弦。臥位血壓 125/85 mmHg，心率 75 次/ 分; 立位血壓 140/100 mmHg，心率96 次/分。既 往酒精性脂肪肝病史。西醫(yī)診斷: 體位性高血壓; 中醫(yī)診斷: 頭痛; 辨證: 肝郁脾虛。中藥湯劑以 調(diào)肝理脾為法，方藥組成: 天麻 15 g，菊花 15 g， 郁金 25 g，白芍30 g，黨參10 g，蒼術(shù)15 g，炒神 曲 15 g，陳皮 10 g，丹參 30 g，葛根30 g。7 劑， 水煎服，每日 1 劑。

2015 年 11 月 7 日二診: 患者站立時(shí)頭痛較前 減輕，站立時(shí)間較前延長(zhǎng)，巔頂部隱痛，站立時(shí) 心悸，耳鳴，納、眠可，大便仍稀溏，每日 1 或 2 次，小便可。舌淡，苔白膩，脈弦。臥位血壓 120/81 mmHg， 心 率 72 次/分; 立 位 血 壓 130/96 mmHg，心率 90 次/分。改陳皮為炒白術(shù) 15 g，加強(qiáng)健脾之功，繼服 7 劑。

2015 年 11 月 13 日三診: 患者站立時(shí)頭痛較 前明顯減輕，站立、工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)( 4 h 左右) 需平 臥休息，發(fā)作時(shí)巔頂部隱痛，頭痛發(fā)作時(shí)心悸， 耳鳴，昨日著涼后咽痛，納、眠可，大便成形， 每日 1 或 2 次，小便可。舌淡紅，苔白膩微黃，脈 弦。臥位血壓 122/81 mmHg，心率 73 次/分; 立位 血壓119/90 mmHg，心率 92 次/分。仍以調(diào)肝理脾 為法，加少許清熱祛風(fēng)之品，方藥組成: 天麻 15 g， 菊花30 g，郁金25 g，白芍30 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù) 15 g，炒神曲15 g，陳皮10 g，丹參30 g，葛根30 g， 連翹30 g，徐長(zhǎng)卿15 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。 2015 年 11 月 21 日四診: 患者站立時(shí)無(wú)明顯 頭痛，可正常生活工作，心悸好轉(zhuǎn)，咽部不適， 耳鳴，納、眠可，大便成形，每日 1 或 2 次，小便 可。舌 淡 紅， 苔 白 微 膩， 脈 弦。 臥 位 血 壓 117/79 mmHg， 心 率 68 次/分; 立 位 血 壓 117/86 mmHg，心率 87 次/分。以調(diào)肝理脾為法， 加少許清熱安神之品，方藥組成: 天麻15 g，菊花 30 g，郁金 20 g，白芍 30 g，蒼術(shù) 15 g，炒神曲 15 g，葛根 30 g，丹參 30 g，煅磁石 30 g( 先煎) ， 連翹 30 g。7 劑，水煎服，每日 1 劑。 2015 年 12 月 1 日五診: 患者無(wú)頭痛、心悸， 未訴明顯不適，臥位血壓 120/78 mmHg，心率 70 次/分; 立位血壓 123/83 mmHg，心率 84 次/分。 暫停中藥口服。隨訪 3 個(gè)月，臥位、立位血壓均正 常，無(wú)明顯不適。

2 討論

目前對(duì)體位性高血壓的研究相對(duì)較少，對(duì)其 尚無(wú)統(tǒng)一定義。Streeten 等 ［1 ］ 通過(guò)分析未經(jīng)治療的 高血壓患者資料將其定義為: 臥位時(shí)舒張壓 ＜ 90 mmHg，而 坐 位 或 直 立 后 舒 張 壓 ＞ 90 mmHg。 Yoshinari 等 ［2 ］ 在對(duì)糖尿病患者研究中將本病定義 為臥位血壓 ＜ 140/90 mmHg、立位血壓 ＞ 140/90 mmHg。通常認(rèn)為平臥位血壓水平正常，而在直立 位血壓升高即可診斷為體位性高血壓。本病的發(fā) 生機(jī)制尚不完全明確，目前認(rèn)為與體位變化導(dǎo)致 回心血量及心排量減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活過(guò)度、 體內(nèi)神經(jīng)體液因子( 如去甲腎上腺素和血管加壓素) 異常有關(guān)，糖尿病患者體位性高血壓的發(fā)生與壓 力反射敏感性增高有關(guān) ［3 ］ 。體位性高血壓的治療 以 α 受體阻滯劑為主，β 受體阻滯劑和利尿劑可加 重本病 ［4 ］ 。 體位性高血壓屬中醫(yī)學(xué) “眩暈 ”“頭痛”等范 疇。本例患者，中年男性，酒食不節(jié)，損傷脾胃， 脾氣虧虛，失于運(yùn)化，故見(jiàn)納差、便溏; 胃失和 降，故見(jiàn)呃逆; 濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，肝氣郁結(jié)， 肝陽(yáng)上亢，故見(jiàn)頭脹痛、耳鳴; 肝郁化熱，熱擾 心神，故見(jiàn)心悸、煩躁、眠差。結(jié)合舌脈辨證屬 肝郁脾虛，故治療當(dāng)以調(diào)肝理脾為法。調(diào)肝以天麻 平肝熄風(fēng)，菊花平肝疏風(fēng)，白芍柔肝緩急，郁金解 郁行氣、活血清心; 理脾以蒼術(shù)燥濕健脾，神曲健 脾和胃、消食化積，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，黨 參、白術(shù)益氣健脾; 兼用丹參活血以助疏肝，葛根 升陽(yáng)以助理脾; 佐以連翹清熱解毒，徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)化 濕，煅磁石潛陽(yáng)安神以治兼癥。調(diào)肝以平肝、柔肝、 疏肝為主，理脾將燥濕健脾、益氣健脾、理氣健脾、 健脾和胃相結(jié)合，共奏調(diào)肝理脾之功效。

參考文獻(xiàn)

［ 1］ Streeten DH，Auchincloss JH，Anderson GH，et al． Orthostatichypertension: Pathogenetic studies［ J］ ． Hyper- tension， 1985， 7( 2) : 196- 203.
［ 2］ Yoshinari M， Wakisaka M， Nakamura U， et al. Orthostatic hyertension in patients with type 2 diabetes［ J］ . Diabetes Care， 2001， 24( 10) : 1783- 1786.
［ 3］ 樊曉寒， 惠汝太 . 體位性高血壓［ J］ . 中華高血壓雜 志， 2011( 9) : 818- 821.
［ 4］ 鄧煦， 夏珂， 楊天倫 . 體位性高血壓的研究進(jìn)展［ J］ . 臨床心血管病雜志， 2012( 8) : 563- 565.

作者簡(jiǎn)介: 郎睿，男，30 歲，碩士，主治醫(yī) 師。研究方向: 中醫(yī)藥防治腎臟疾病。