從柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用淺談經(jīng)方“半表半里”概念
張?jiān)氯A
內(nèi)蒙古烏海市海南區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科；內(nèi)蒙古烏海 016000
摘要：目的：從柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用解析經(jīng)方的“半表半里概念”。方法：以柴胡桂枝干姜湯的六經(jīng)辨證歸屬解讀經(jīng)方的“半表半里”概念。結(jié)果：按照六經(jīng)辨證柴胡桂枝干姜湯為半表半里陰證。結(jié)論：半表半里是經(jīng)方的重要概念之一。半表半里的陽(yáng)證為少陽(yáng)病，半表半里的陰證為厥陰病。
關(guān)鍵詞：柴胡桂枝干姜湯；半表半里
中圖分類號(hào):R222.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):
半表半里是經(jīng)方的重要概念之一。明確提出“半表半里”一詞，始自于宋代成無(wú)己的《注解傷寒論》?！秱摗分袑?duì)“半表半里”的相關(guān)論述見(jiàn)于148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。張仲景在創(chuàng)造性地提出半表半里病位的同時(shí)，也明確指出了半表半里的治法，即不可汗、不可下，只能“和”之。胡希恕老先生認(rèn)為，表陽(yáng)證即太陽(yáng)證，表陰證即少陰證，里陽(yáng)證即陽(yáng)明證，里陰證即太陰證，半表半里陽(yáng)證即少陽(yáng)證，半表半里陰證即厥陰證。要研究柴胡桂枝干姜湯證治，關(guān)鍵要辨析本方證是半表半里陽(yáng)證還是半表半里陰證。
1 對(duì)半表半里證治的理解
正邪相爭(zhēng)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)的重要理論之一。如“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”的觀點(diǎn)已被大家熟知。在《傷寒論》中，也大量采用了正邪相爭(zhēng)學(xué)說(shuō)。機(jī)體發(fā)病與否，是正氣與邪氣斗爭(zhēng)的結(jié)果。如邪氣與正氣相爭(zhēng)于表，則表現(xiàn)為表證?！鞍l(fā)熱惡寒，發(fā)于陽(yáng)也”是太陽(yáng)病，治以麻黃湯、桂枝湯類辛溫解表劑；“無(wú)熱惡寒，發(fā)于陰也”是少陰病，治以麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯等強(qiáng)壯解表劑。
對(duì)于正邪相爭(zhēng)于表，正不能勝邪的，則邪氣入里。如《傷寒論》第97條所述：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下?！币舱f(shuō)明疾病的相傳是由表入里、由淺入深。《傷寒論》成書(shū)前，《傷寒論》之前以表、里分病位，即認(rèn)為病不在表，即在里。故治療時(shí)，常汗之不愈則下之，《傷寒論》一書(shū)中就批判了這樣的陋習(xí)。事實(shí)上，在表、里之外，還有一個(gè)病位在半表半里的情況。
六經(jīng)辨證由八綱辨證發(fā)展而來(lái)，表、里、半表半里為病位，寒熱、虛實(shí)為病性，陰陽(yáng)為主綱，在半表半里的病位上，存在著陰、陽(yáng)不同的證。將六經(jīng)與八綱一一相應(yīng)，則半表半里的陽(yáng)證為少陽(yáng)病，半表半里的陰證為厥陰病。以三陽(yáng)病為例，太陽(yáng)為表，陽(yáng)明為里，少陽(yáng)為半表半里，以三陰病為例，則少陰為表，太陰為里，厥陰為半表半里。
對(duì)于少陽(yáng)半表半里，歷代提出諸如“少陽(yáng)樞機(jī)”，甚至還有三陽(yáng)合?。ㄌ?yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明合?。┲螐纳訇?yáng)的觀點(diǎn)等，都表明了半表半里病位承上啟下的重要性。
正因?yàn)椴⌒皞魅氚氡戆肜锏脑蚴恰把鯕獗M，腠理開(kāi)，邪氣因入”，即正不勝邪，故在半表半里的治療，就需要顧護(hù)正氣，防止邪氣進(jìn)一步深入，故少陽(yáng)病的方劑小柴胡湯中，有人參、大棗、甘草、生姜。厥陰病的方劑柴胡桂枝干姜湯中有桂枝、干姜、甘草，烏梅丸中有干姜、當(dāng)歸、人參等。
2 柴胡桂枝干姜湯證當(dāng)屬半表半里陰證
《傷寒論》原文147 條指出：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，
渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！雹艔奈闹锌梢钥闯?，雖是傷寒，但用汗法不解，又認(rèn)為里陽(yáng)證用下法仍不解，汗下致津液傷損，見(jiàn)胸脅滿、往來(lái)寒熱、心煩，已是半表半里證。
那么，是半表半里的陽(yáng)證？還是半表半里的陰證？陽(yáng)證則口苦、咽干、目眩；陰證則小
便不利、渴而不嘔；故知證屬半表半里陰證，仲景便用柴胡桂枝干姜湯和解半表半里，溫化
水飲。
《傷寒論》原文148 條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，
大便鞕，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也，汗出為陽(yáng)微。假令純陰
陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解?！雹?/div>
從原文可知，此為半在里半在外的陽(yáng)微結(jié)證型，有用小柴胡湯的可能。正如《傷寒論》
230 條所載：“陽(yáng)明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！背蔁o(wú)己說(shuō)：“陽(yáng)明病，胸滿，不大便，舌苔黃者為熱邪入腑，可下；若脅下鞕滿，雖不大便而嘔，舌上白苔者，為邪未入腑，在表里之間，與小柴胡以和解之?！瘪T世綸教授認(rèn)為，“若津液傷得嚴(yán)重，出現(xiàn)陽(yáng)微結(jié)，下寒明顯，則呈半表半里陰證”，⑵半表半里陰證之陽(yáng)微結(jié)當(dāng)用柴胡桂枝干姜湯。
3 討論 半表半里為諸臟器所在，病邪郁結(jié)則往往影響某一臟器、或某些臟器，所以證情復(fù)雜多變，不似表證、里證為證單純，故不似表證、里證那樣可以提出簡(jiǎn)明的概括性提綱。如少陽(yáng)病的提綱癥“口苦、咽干、目?！币嘀皇翘岢龊?jiǎn)明的概括特征，對(duì)于半表半里的陽(yáng)證來(lái)說(shuō)，這個(gè)提綱是不能完全概括的。同樣，對(duì)于厥陰病而言，厥陰病的提綱條文“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。同樣是不能完全概括的。因此，臨床有時(shí)候并不能夠根據(jù)條文提綱來(lái)判斷是否屬于半表半里證。這時(shí)可以采取排除法，即排除了病位在表、在里，就可以判斷出是半表半里之證，再進(jìn)一步結(jié)合寒熱、虛實(shí)的情況，可以判斷出是偏于陽(yáng)證的少陽(yáng)病還是偏于陰證的厥陰病，然后再進(jìn)一步辨方證。
參考文獻(xiàn)
[1]胡希恕．胡希恕傷寒論講座[M]．北京：學(xué)苑出版社，2008．7
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