男性，23歲。發(fā)熱、頭痛1個(gè)月余，下肢無力2周，加重伴昏迷1天。 腦脊液檢查：潘氏試驗(yàn)2+，白細(xì)胞350×106個(gè)/L、單核細(xì)胞58%、葡萄糖1mmd/L、 總蛋白0.7g/L、氯化物104mmol/L，未檢出隱球菌。 顱腦MRI示：圖A?C，鞍上池腦溝變淺、間隙模糊；幕上腦室輕度擴(kuò)張積水；水抑制（圖C）周圍見片狀水腫；圖D?F，橫、矢、冠狀位增強(qiáng)掃描示顱底見多發(fā)不規(guī)則線 樣強(qiáng)化影；冠狀位示右側(cè)腦底見強(qiáng)化結(jié)節(jié)。 診斷：①腦底多發(fā)線樣異常強(qiáng)化影，考慮結(jié)核性腦膜炎，伴交通性腦積水；②右側(cè)顳葉動(dòng)靜脈畸形。 胸部CT平掃：兩肺尖病灶，考慮炎癥、結(jié)核可能性大。 1.有無病變：本例病變有多處，分別有腦膜、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)及腦外病變，應(yīng)注意區(qū)分， 避免漏誤診。右側(cè)顳部病變?yōu)槟X血管畸形，此處不做討論，請參考相關(guān)章節(jié)。 2.定位診斷：腦膜病變主要位于腦底，表現(xiàn)為腦基底部腦池變窄，邊界模糊，增強(qiáng)掃描炎性軟腦膜呈細(xì)線狀或不規(guī)則增厚強(qiáng)化，而正常軟腦膜不強(qiáng)化；因而腦膜炎性病變?nèi)匀灰栽鰪?qiáng)掃描顯示最佳。 3.定性診斷：①結(jié)合臨床：患者為青年人，肺部CT考慮結(jié)核可能，發(fā)熱、頭痛伴意 識障礙，顱內(nèi)壓力高，腦脊液蛋白高、糖及氯化物低、潘氏試驗(yàn)陽性、白細(xì)胞增多且單核為主，均符合結(jié)核的滲出改變；②影像學(xué)表現(xiàn)：軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并繼發(fā)腦積水、腦梗死，均為典型肉芽腫性腦膜炎表現(xiàn)；綜上特點(diǎn)，考慮結(jié)核性腦膜炎的可能性最大。本例治療上予聯(lián)合抗癆、激素減輕腦水腫及毒性癥狀并防止顱底粘連以及醒腦、脫水降顱壓、保肝、維持水電平衡等治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 4. 鑒別診斷：感染性腦膜疾病一般通過腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查診斷，MRI影像學(xué)檢查的價(jià)值在于可以顯示腦膜炎的并發(fā)癥，例如硬膜下積液、硬膜靜脈血栓、繼發(fā)性缺血與腦 內(nèi)實(shí)質(zhì)性病灶。①隱球菌腦膜炎：常常從基底池開始，可累及基底節(jié)、腦干、內(nèi)囊，MRI 特征性表現(xiàn)為多發(fā)的囊性病灶，代表擴(kuò)張的充滿顆粒性感染物的血管周圍間隙。腦膜強(qiáng)化 經(jīng)常見于腦梗死鄰近的腦膜，常常表現(xiàn)為硬膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化模式，可能與局部反應(yīng)性充血或炎性刺激有關(guān)。②韋氏肉芽腫：可以侵犯腦膜，MRI多表現(xiàn)為彌漫性腦膜強(qiáng)化，亦可以表現(xiàn)為局灶性或結(jié)節(jié)狀腦膜強(qiáng)化，最終診斷一般要通過活檢證實(shí)。③癌性腦膜炎：通常有明確腫瘤病史，是沿腦脊液的種植性轉(zhuǎn)移均為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔型轉(zhuǎn)移，以腦底部腦池多見，瘤細(xì)胞浸潤形成局限性或廣泛性腦膜強(qiáng)化，有時(shí)軟腦膜癌病可致腦脊液回流受阻而形成腦積水。 結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis）多繼發(fā)于肺結(jié)核，少部分是HIV病毒感染的合并癥。結(jié)核易累及基底池腦膜，也可與腦實(shí)質(zhì)病變合并發(fā)生。臨床上常為急性或亞急性起病，病程長。 病理上結(jié)核菌經(jīng)血循環(huán)侵入顱內(nèi)，沉積在腦底軟腦膜或室管膜上，通過免疫反應(yīng)引 起腦膜水腫、滲出，滲出物主要積聚在腦基底池，向上累及大腦凸面的腦溝；可包埋腦池、腦溝內(nèi)的血管、神經(jīng)引起腦梗死、脫髓鞘和神經(jīng)炎等，還可直接侵入小血管引起腦炎。早期滲出物可填塞導(dǎo)水管、腦池，引起腦積水；后期可形成結(jié)核球或腦膜粘連，引起梗阻性腦積水。腦膜粘連使蛛網(wǎng)膜顆粒及其他表淺血管間隙、神經(jīng)周圍間隙，使腦脊液回收功能障礙，導(dǎo)致非阻塞性腦積水。任何部位的滲出物都可以在腦膜上形成結(jié)核結(jié)節(jié)，晚期可引起腦膜的增生和鈣化，導(dǎo)致頑固性腦積水等并發(fā)癥。 臨床上懷疑結(jié)核性腦膜炎者需行MRI增強(qiáng)掃描，診斷可有以下措施：①了解結(jié)核性腦膜炎影像學(xué)表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，某些不典型部位的影像學(xué)表現(xiàn)仍是基于相同的病理基礎(chǔ)；②若同時(shí)出現(xiàn)顱底腦膜強(qiáng)化、腦積水、結(jié)核瘤、腦梗死等多個(gè)異常改變時(shí)，更支持結(jié)核性腦膜炎的診斷，即使存在少數(shù)不典型部位的病灶。③影像學(xué)發(fā)現(xiàn)顱外結(jié)核是診斷結(jié)核性腦膜炎的重要佐證。綜合分析臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、CT或MRI表現(xiàn)是早期診斷、評估預(yù)后的有效方法。
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