10、蠕動(dòng)不安
蠕動(dòng)不安是腸管蠕動(dòng)不安定的意思。
蠕動(dòng)不安的定義，也可以從自覺癥狀和他覺癥狀兩方面來定義。
自覺癥狀：自覺腸鳴攻痛，上下左右走竄不定，時(shí)發(fā)時(shí)止。
他覺癥狀：從腹壁可以看到腸蠕動(dòng)波，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，走竄不定。
蠕動(dòng)不安的定義中，自覺癥狀及他覺癥狀同等重要，但臨床運(yùn)用時(shí)，一般仍以他覺癥狀為主。
典型的蠕動(dòng)不安通過視診觀察就可以確定，因?yàn)槿鋭?dòng)不安者腹壁的緊張度常低下，腹力弱，這樣才可以從腹壁看到蠕動(dòng)波。當(dāng)有蠕動(dòng)不安的自覺癥狀而從腹壁表面難以察覺時(shí)，可以用手掌平面按壓患者所訴攻痛之處，施加壓力往下按，體會(huì)掌下有無攻沖之感。一般來講都是能體察到的，但極少數(shù)腹壁較厚患者，觸診也難以察覺，這是單靠自覺癥狀，如果自覺癥狀明顯，也可以做出蠕動(dòng)不安的診斷。
蠕動(dòng)不安就是西醫(yī)中的胃型、腸型，是梗阻的表現(xiàn)。在漢方腹診中，蠕動(dòng)不安多是虛證、寒證（此處并非虛寒，是虛和寒）。多由于氣虛、濕、飲，導(dǎo)致腸管弛緩，不能有效收縮，同時(shí)又由于寒，導(dǎo)致局部痙攣，這樣部分弛緩部分痙攣的狀態(tài)，才是引起蠕動(dòng)不安的原因。經(jīng)典中，關(guān)于蠕動(dòng)不安最早也是最廣為人知的條文就是《金匱要略》中大建中湯條文“心胸中大寒痛，嘔不能食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之”，大建中湯由蜀椒、干姜、人參、飴糖組成，本身也是集補(bǔ)虛強(qiáng)壯和散寒祛飲為一體的。因此，蠕動(dòng)不安很多時(shí)候都是大建中湯證。但是，話說回來，并非所有的蠕動(dòng)不安都可以用大建中湯。漢方中小建中湯、解急蜀椒湯、旋覆代赭湯、真武湯、人參湯等，都可能出現(xiàn)蠕動(dòng)不安的腹證。
11、腹部動(dòng)悸
動(dòng)悸，即是跳動(dòng)、驚悸之謂。診察體表動(dòng)悸的說法，最早應(yīng)該追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在《素問·平人氣象論》中，有“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”的說法。這里胃之大絡(luò)的動(dòng)悸，也就是虛里的動(dòng)悸，是心動(dòng)悸的一種，屬于胸部診察中。而腹部動(dòng)悸，除了《傷寒論》中出現(xiàn)過的“心下悸”“臍下悸”之外，影響最大的當(dāng)屬《難經(jīng)》中關(guān)于“腎間動(dòng)氣”的描述?！?a >難經(jīng)·八難》：“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也，此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原，一名守邪之神。”后來早期腹診流派“難經(jīng)派腹診”就是在“腎間動(dòng)氣”學(xué)說上發(fā)展而來的，其注重體察臍下動(dòng)悸，以定百病虛實(shí)?，F(xiàn)代腹診學(xué)派，雖然是以“傷寒派腹診”為主的，也吸收了先前諸多流派的內(nèi)容，我們這里講的腹部動(dòng)悸，就是這樣發(fā)展而來的，根據(jù)動(dòng)悸部位的不同，又分為心下悸、臍上悸、臍旁悸、臍下悸。這些動(dòng)悸病因病機(jī)相似，故一起講。
腹部動(dòng)悸的定義，可以從自覺癥狀和他覺癥狀兩方面來講。
自覺癥狀：自己心下、臍上、臍旁、臍下某一部位或多部位搏動(dòng)感或跳動(dòng)不安的感覺。心下悸者有時(shí)會(huì)伴有心慌、胸悶等感覺。
他覺癥狀：1、從體表可以看到心下、臍上、臍旁、臍下某一部位或多部位出現(xiàn)搏動(dòng)。2、手掌置于上述部位腹壁上，即可感到明顯搏動(dòng)感，或稍加壓力就能感到。
上述自覺癥狀和他覺癥狀的兩條同等重要，只有見到一項(xiàng)，即可診斷為腹部動(dòng)悸。但一般來講，自覺癥狀及他覺癥狀的1項(xiàng)較少見，特別是他覺癥狀1項(xiàng)，只在極少數(shù)腹部極度瘦削者中可以看到。
診察腹部動(dòng)悸時(shí)，以手掌診為主。手掌置于腹壁之上，先不施加壓力，體會(huì)有無搏動(dòng)感，如無，輕度施壓，再體會(huì)有無搏動(dòng)感。這里有幾點(diǎn)是值得注意的：第一，診察時(shí)手掌要攤平，以免感覺不準(zhǔn)確。第二，輕微的搏動(dòng)感不應(yīng)看作是腹部動(dòng)悸，特別是在消瘦的患者中。第三，診察心下悸時(shí)，注意我們要體會(huì)的腹壁下方的搏動(dòng)，要排除從胸壁傳導(dǎo)過來的左心搏動(dòng)，這一點(diǎn)有時(shí)是困難的，要多練習(xí)才行。第四，要與蠕動(dòng)不安相區(qū)分，這一般是沒有什么困難的，因?yàn)閯?dòng)悸是規(guī)律的主動(dòng)脈搏動(dòng)，位置在正中線或偏左，蠕動(dòng)不安是腸的無規(guī)律蠕動(dòng)，可以在全腹都見到，但是，在少數(shù)脈率不齊者中，有時(shí)候也會(huì)因此混淆。
腹部動(dòng)悸一般來講，都是主動(dòng)脈的搏動(dòng)在體表的體現(xiàn)，只有心下悸時(shí)，也有可能是肥大的右心室的搏動(dòng)傳導(dǎo)過來的。對(duì)于健康人來講，主動(dòng)脈搏動(dòng)存在于腹腔深處，是難以傳遞到腹壁被感知的。其為何在一些患者身上能診察到，從西醫(yī)生理病理上來講，不外乎兩點(diǎn)：
其一，腹壁肌層、脂肪層菲薄，腹腔內(nèi)的搏動(dòng)易于在腹壁外被觸知。
其二，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)。多由于心搏亢進(jìn)或自主神經(jīng)功能紊亂引起。
其中第一點(diǎn)從中醫(yī)角度來講，是屬于虛證的，不光是氣虛，陰血也有虛損。第二點(diǎn)來講，存在水飲、痰阻和氣機(jī)逆亂等病機(jī)。一般來講，第一點(diǎn)和第二點(diǎn)的兩種病機(jī)同時(shí)存在才會(huì)出現(xiàn)可以體察到的腹部動(dòng)悸，即本為虛，表為實(shí)的情況，但也有純虛證和純實(shí)證的時(shí)候。判定虛實(shí)，主要從腹部整體要素、脈象、癥狀等來綜合判斷。水飲、痰阻等病機(jī)，也需要具體腹證、脈證、癥狀來綜合分析。純虛證中，常使用的方劑有桂枝加人參湯、腎氣丸、桂枝甘草湯等。純實(shí)證中，常使用的方劑有柴胡加龍骨牡蠣湯等。虛實(shí)夾雜證中，常使用的方劑有柴胡桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、安中散、苓桂棗甘湯、抑肝散加陳皮半夏等等。又按照部位來看，心下悸常見于桂枝甘草湯證、茯苓甘草湯證等，臍上悸常見于柴胡加龍骨牡蠣湯證等，臍旁悸常見于安中散證、抑肝散加陳皮半夏等，臍下悸常見于腎氣丸證、苓桂棗甘湯等。但對(duì)于是否某方證出現(xiàn)的動(dòng)悸一定在某部位，我是持懷疑態(tài)度的。
從以上方劑中不難發(fā)現(xiàn)，桂枝、柴胡、龍骨、牡蠣、茯苓是最常出現(xiàn)的藥物。桂枝本身具有平?jīng)_降逆的作用，能夠抑制氣機(jī)的上沖，有助于動(dòng)悸的平復(fù)，這一點(diǎn)在“心下悸”的桂枝甘草湯和“臍下悸”的苓桂棗甘湯中表現(xiàn)最為明顯。我的理解是，桂枝能夠擴(kuò)張小動(dòng)脈，特別改善是腎小球及腸系膜動(dòng)脈的循環(huán)，減輕外周阻力，從而降低左心—主動(dòng)脈負(fù)荷，減輕其搏動(dòng)亢進(jìn)。龍骨、牡蠣都有平驚悸的作用，吉益東洞的《藥征》中，有“龍骨主治臍下動(dòng)也”“牡蠣主治胸腹之動(dòng)”的記載。其平驚悸、平動(dòng)悸的機(jī)制，我考慮是安定神經(jīng)為主。柴胡本身并沒有平?jīng)_降逆或平驚悸的作用，其常出現(xiàn)在治動(dòng)悸的方劑中，我考慮主要是因?yàn)閯?dòng)悸多伴隨神經(jīng)精神的不安定，而這種不安定，又常與少陽氣機(jī)郁結(jié)有關(guān)吧！如果從生理上來講，柴胡可以促進(jìn)胸膈、胸腔內(nèi)氣津的循環(huán)，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)吧！茯苓能治療的動(dòng)悸，主要是由于水飲所引起的，如水氣凌心等，但傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)其機(jī)制的解釋只言片語，言之不詳。我認(rèn)為，水飲所以引發(fā)動(dòng)悸，關(guān)鍵仍在于外周阻力，是由于組織間隙間水液代謝不暢，組織間隙水腫，壓迫小微動(dòng)脈，引發(fā)外周阻力上升，進(jìn)一步增加了左心—主動(dòng)脈負(fù)荷所致。
以上對(duì)腹部動(dòng)悸的內(nèi)容，主要是現(xiàn)代以“傷寒派腹診”為主的腹診加以個(gè)人的淺見。其實(shí)，如前面所述，“難經(jīng)派腹診”對(duì)腹部動(dòng)悸，特別是臍下悸的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該是非常多的，只是個(gè)人能力及精力的原因，未能詳細(xì)去學(xué)習(xí)，這留待日后補(bǔ)充。
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