導讀：麻黃湯雖歷經(jīng)千載，但在今天的臨床治療上依然能效如桴鼓，其用法和方義極其精妙，初學者往往不易掌握。本次課程郝萬山教授將“麻黃八證”總結(jié)為三組癥狀，并從臨床角度提出麻黃湯的應用，為我們詳細講解麻黃湯的用武之地。
“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之?！痹诘?5條，寫了8個癥狀，后世醫(yī)家把它叫做“麻黃八證”。這8個癥狀，如果我們仔細分析的話，實際上只有三組。 第一組是發(fā)熱、惡寒，這是表證的共同特征。無論是第3條，還是第35條，都談到了太陽傷寒表實證，有發(fā)熱惡寒這樣的特征。對于太陽傷寒表實證來說，惡寒這個癥狀最先出現(xiàn)，而且怕冷最重，所以第3條才說“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”。
為什么惡寒最先出現(xiàn)而且最重呢？ 這是因為寒為陰邪，最易傷人陽氣，陽氣被傷，溫煦失司，所以惡寒最先出現(xiàn)而且比較重。太陽傷寒表實證最先出現(xiàn)的癥狀就是特別明顯的怕冷。對于太陽傷寒證來說，它的發(fā)熱的病機是寒邪閉表以后，陽氣郁積到一定程度，寒閉陽郁，才見發(fā)熱。所以對于太陽傷寒表實證來說，發(fā)熱這個癥狀是比較后出現(xiàn)，因此第3條才有“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”。有的病人在找你看病的時候，已經(jīng)有了發(fā)熱了，有的病人找你看病的時候，還沒有出現(xiàn)發(fā)熱。也就是說，陽氣郁積的程度要達到發(fā)熱這樣的癥狀需要一定的時間。平素陽氣比較旺盛的，體質(zhì)比較壯實的，陽氣抗邪的反應能力好，所以郁積的比較快，它可能發(fā)熱就出現(xiàn)得早；平素陽氣稍稍不足一些的，抗邪的反應能力差一些的，他可能發(fā)熱出現(xiàn)得比較晚。 但是對于太陽傷寒表實證來說，它畢竟是表證，盡管發(fā)熱的出現(xiàn)有遲有早，最終都會出現(xiàn)發(fā)熱的，如果自始自終不出現(xiàn)發(fā)熱的話，那就不診斷為太陽傷寒，而可以考慮為少陰傷寒了。當然對于少陰傷寒來說，它的脈絕對不是浮的，而應當是沉的，這是第一組癥狀，是發(fā)熱惡寒。
第二組癥狀，是諸痛。在第3條說是體痛，那是籠統(tǒng)的說，第35條就說得更明確一些：“頭痛，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛”，包括了全身肌肉的，全身關節(jié)的，也包括了太陽經(jīng)循行部位的，頭項部和腰部。這么多疼痛，它的病機是什么？這主要是和寒邪有關。因為寒主收引，寒主痛，寒傷肌表以后，使肌膚氣血澀滯，筋脈拘攣。氣血澀滯，不通則痛，筋脈拘攣，它也會疼痛，因此出現(xiàn)了從肌肉到骨節(jié)到太陽經(jīng)循行部位的這么多疼痛的癥狀。所以全身的疼痛，也是太陽傷寒表實證的一組特征性的癥狀。 我們說太陽中風證“自汗出”的病機，是我們必須要掌握的，而太陽傷寒證“身疼痛”的癥狀，也是必須要掌握的。在《傷寒論》中，治療身疼痛為主證的方子，主要有三個，一個是新加湯，一個是麻黃湯，還有一個是少陰病篇的附子湯。新加湯所治療的身疼痛，是營血不足，肌膚失養(yǎng)；麻黃湯所治療的身疼痛，是寒邪閉表，使肌膚的氣血澀滯，筋脈拘攣，它們的病機是不同的；至于附子湯所治療的身疼痛，我們到太陰病篇的時候，再具體和大家談。 麻黃八證的第三組癥狀是無汗而喘。無汗是寒邪閉表，腠理閉塞的一種表現(xiàn)。我們說太陽陽氣的功能第一個是溫煦肌表，第二個是管理汗孔開闔，調(diào)節(jié)體溫，外來的邪氣傷了太陽的陽氣之后，如果汗孔開而不闔的，那就是自汗出，那就是太陽中風證；外來的邪氣傷了肌表以后，如果汗孔闔而不開，腠理閉塞，汗孔閉郁，那就是太陽傷寒，因此就出現(xiàn)了無汗。所以無汗是寒邪閉表，腠理閉塞所造成的。由于無汗表閉，就導致了肺氣不能宣發(fā)，肺氣不能肅降。 其實全身的皮膚，全身的汗孔和肺氣的宣發(fā)肅降功能有密切的關系。
國外有過這樣的報道，生產(chǎn)指甲油的工廠的工人開玩笑，就把指甲油給另外一個伙伴抺滿了全身，沒想到那個伙伴就窒息而死。到醫(yī)院作鑒定的時候，他對指甲油并不是因為過敏而引起的呼吸功能的衰竭，而認為是指甲油那個東西把全身的汗孔堵死了，使皮膚的呼吸功能喪失了，才導致窒息而死。 又過了一些年，又有一個報道，是個油漆廠，兩個人開玩笑，這個朋友給那個朋友全身抹滿了油漆，結(jié)果他也窒息而死。這雖然是極個別的例子，也許這兩個人的皮膚的呼吸功能對肺的這種呼吸功能，它們之間的聯(lián)系就特別的密切，或者說這兩個人有什么特別特殊的體質(zhì)，但是可以提示，皮膚汗孔的這種呼吸功能和肺的宣發(fā)肅降功能，或者說和肺的呼吸功能有密切的關系。
當寒邪閉表，人的毛孔閉塞的時候，必然也影響肺氣的宣發(fā)、肅降的失調(diào)，肺氣就上逆而作喘。所以無汗而喘的這個“而”是一個什么連詞呢？是一個表因果的連詞，因為無汗而導致了喘，也就是說無汗是喘的原因，喘是無汗的結(jié)果。所以在治療這種喘的時候，發(fā)汗開腠理，是治療這種喘的關鍵。 上述這麻黃八證，我們實際上把它歸納了了三組癥狀。
第一組是表證共同的特征，惡寒，發(fā)熱；第二組是諸多的疼痛的臨床表現(xiàn)，這提示了寒邪在表的特征；第三組癥狀是無汗而喘。因此我們可以得出一個辨證的結(jié)論是寒邪閉表，衛(wèi)閉營郁。法隨證出，我們辨證有了結(jié)論了，那么就可立法了。既然是寒邪閉表，我們就應當發(fā)汗散寒，宣肺平喘，因為它有無汗而喘這樣的臨床表現(xiàn)，發(fā)汗散寒，宣肺平喘，這就是麻黃湯的治法。
麻黃湯這張方子，我想我們在學中藥的時候，講到麻黃，講到桂枝，講到杏仁，都可能會提到麻黃湯。我們在講方劑的時候，講方劑的配伍君臣佐使的時候，也都可以拿麻黃湯來做例子，所以它的方義，它的藥物組成，大家都已經(jīng)嫻熟于胸中，我在這里不再多進行它的方義的分析。
這張方子，從今天的角度來看在臨床上用得不多。北京地區(qū)典型的麻黃湯的病證，遇到的機會很少。所以十幾年前，有同學就給我說：西藥淘汰得很快，它的療效不好就都淘汰了，你看這個中醫(yī)中藥呢，它就不是很快的發(fā)展，麻黃湯這張方子，有了1800年的歷史了，現(xiàn)在在臨床上說，他跟老師看了多病，沒見一個老師用過。那么根據(jù)用進廢退的原則，麻黃湯不用了，那就應當淘汰。 可是，講中藥開始講麻黃就要講它，講方劑解表劑也要講它，講《傷寒論》還要講它，講《內(nèi)科》還要講它，中醫(yī)這個東西太陳舊。有同學提出了這樣的觀點，我當時也有同感，我說：“是啊，科技是在發(fā)展的，有些東西不用的就可以不講。”
有一年江西中醫(yī)學院的萬友生老師，到我們北京中醫(yī)藥大學做講座。他講的什么問題呢，他講的麻黃劑的臨床應用。我就很專注地聽，結(jié)果他也提出來這么一個問題，說有同學說，麻黃湯臨床應用很少，就應該淘汰它，不用再講了。接著萬友生老師說，結(jié)果事實并不是這樣。說有一年江西有一個礦區(qū)，流感流行。這批流感流行很厲害，有一多半的工人不能上工，嚴重影響了這個礦的生產(chǎn)狀況。 有江西中醫(yī)學院分配到那里的兩個老畢業(yè)生先用西藥，抗感冒藥沒有效果，然后他們用銀翹散、桑菊飲，用完了之后這些病人的癥狀都加重，也沒有效果。然后他們兩個就想，哎呀，我們怎么看怎么像個麻黃湯證：惡寒、發(fā)熱，全身疼痛，鼻流清涕，可是在南方咱們這個地方（江西算是南方吧），能用麻黃湯嗎？咱們上學的時候沒見老師用過麻黃湯。其中一個大夫他不敢給別人用，他說開了一付麻黃湯，煮完了之后給他老婆吃，他老婆正發(fā)著高燒。他說：“唉呀，我先在我老婆身上試試，萬一要有什么問題的話……（這種奉獻精神很值得我們學習），萬一有什么問題的話，咱們再說?！甭辄S用了10克，桂枝用了10克，然后甘草用了5克，杏仁大概用了9克左右，就是這么一個方子。沒想到他老婆吃完一付，汗出熱退，脈靜身涼，全身不疼了。他特別高興，因為整個礦區(qū)這次得流感的人相當相當多，全吃麻黃湯，就在他的醫(yī)務室里面煮完了之后，每人就給一瓶，每人就給一瓶，很快這個流感就得到了控制，然后這兩個學生就把這組病例的觀察報告，寫了篇文章寄回江西中醫(yī)院。那個時候正是文化大革命中，許多雜志都停刊了，后來只是在他們學校的內(nèi)部刊物上發(fā)表過。 萬友生老師在給我們講這件事情的時候，使我很受啟發(fā)。我后來把萬老師講課的內(nèi)容作了記錄，又整理成文章，我好像發(fā)表在82年還是七幾年我們北京中醫(yī)學院的學報上。
有一年我到黑龍江講課，那是在聽萬老師的課之前的事情。在那里講課的時候，我說麻黃湯這張方子，在北京用得很少，所以我們在北京中醫(yī)學院有些同學提出來，這個方子可以淘汰，我不知道黑龍江地區(qū)用得多還是少。下課以后，因為聽課的學員大多數(shù)是臨床醫(yī)生，這些臨床醫(yī)生幾乎都是師帶徒出身，而且有多年臨床（經(jīng)驗），我記得在那里講課的時候，學員都比我年齡大，我想是70年代還是80年代，他們在當?shù)囟际敲t(yī)了。 為什么黑龍江省衛(wèi)生廳組織這次學習班呢，就是他們在晉升主治醫(yī)師的時候，都被卡下來了，因為晉主治醫(yī)師要參加考試，考試考的是統(tǒng)編教材，他們跟老師學習的時候，背的是《醫(yī)宗金鑒》，因此他們臨床療效很好，晉升主治醫(yī)師就是晉升不了，所以省衛(wèi)生廳決心要把這批人，進行一種培訓，然后讓他們在考主治醫(yī)師的時候，能夠通過。所以講《傷寒論》的時候，就把我給找去了，我給他們上課。我頭一天上課的時候，教室是平房，外面就有好多人，我說這些人來干什么來了，是來找北京遠來的和尚看病來了呢，還是怎么回事呢。原來一下課，人家那些人都是找我們學員的，那些病人好像一天都離不開這些學員，這些學員在當?shù)囟际敲t(yī)。所以我在那個班，給他們上課的時候，就作了許多許多的交流，也使我很長見識。下課以后，這幫同學說：“哎呀，郝老師，我們這個地方，麻黃湯用的機會有很多很多。比方說小兒肺炎，（那個地方幾十年前，二十年前的氣溫，比現(xiàn)在似乎還要低一些，現(xiàn)在黑龍江有時候氣溫也很高，那時候氣溫很低），小兒肺炎特別特別多，死于小兒肺炎的也是很多，可是在我們中醫(yī)診所，我們常常及早治療，截斷病程，就使這個病不進一步發(fā)展了。”我說：“你們怎么截斷病程?。俊彼f：“小兒肺炎的早期，先有寒戰(zhàn)，后有高熱，然后無汗而喘，這正是麻黃湯證，所以我們一用麻黃湯，汗一出就行了?！蔽艺f：“你們用麻黃湯，麻黃用多少？”“我們對小孩最少都用15克，（他那里的1錢等于5克，所以我們用3錢的話就等于15克），我們最少都用15克，麻黃15克，桂枝10克，甘草5到6克，杏仁10克，這是最少最少的，兒童用量，至于成年人，我們20克、30克都用過。 上次我不是給大家說過嗎，我給他們開完藥方之后，他們笑話我，說：“你們南方大夫不敢開藥?！蔽艺f：“我不是南方大夫，我是北京的。”他們說：“北京就是南方啊?！痹谒麄儊碚f，北京都成了南方了。我說：“那你們怎么開藥？”說：“我們從來沒有什么3克呀，6克呀，9克呀，我們最少10克，15克，20克，25克，30克，你看我們開白茅根以100克，200克，300克，500克來計算，黃芪也是這樣，50克，100克，150克，你上我們藥房去看看吧。”然后他們就帶我去藥房看，有的藥還沒有拿走，放在那柜臺，我一看，我傻眼了，這么大包子的一包藥，7包藥摞起來這么高，我就問那藥房的師傅，我說：“你們這是給人吃的嗎？”藥房的師傅很不高興，“我們這就是人的醫(yī)院，不是獸醫(yī)院。”因為他很明白，我在北京只是見到過獸醫(yī)院，給馬吃的藥是這么大的包子。我說：“那你們這個藥怎么煮??？”“拿鍋煮?！蔽艺f：“沒這么大的砂鍋?！薄澳么箐X鍋?！彼麄冇么箐X鍋、大蒸鍋來煮藥，藥量就是這么大，所以在他們那邊，麻黃湯是常用的一張方子。 因此我現(xiàn)在舉南方的、江西的例子可以用麻黃湯，我又舉東北的例子麻黃湯更常用，所以這個方子不能淘汰。
臨床上典型的太陽傷寒表實證還是存在的，你要遇到這種證候，你就用麻黃湯，沒有問題。至于用量問題，你要根據(jù)當?shù)氐臍夂蚯闆r、根據(jù)這個人的具體體質(zhì)，但是我們應當把握一個要點，麻黃，《傷寒論》原文說是三兩，桂枝是二兩，甘草是一兩，杏仁是70個，麻黃、桂枝、甘草的劑量比例是3：2：1，大體把握這樣一個比例就行了。當然我們在臨床用的時候，常常麻桂的量相等，但是麻黃和甘草的量你不能倒過來，你如果把麻黃、桂枝、甘草的劑量比例改成1：2：3，那就發(fā)不了汗，只是注意這么一個問題。杏仁70粒去皮尖是多重，我們在藥房，選上100粒杏仁，去掉皮尖，稱重，實際上就是選200個中等大小的杏仁半粒，一個杏仁不是兩瓣嗎，選200個中等大小的杏仁半粒，一稱是40克，那也就是說10個杏仁是4克，70個杏仁是四七28克。 不要忘了張仲景開的這個量是幾次治療量，“上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升”，那個時候他都是用新采的麻黃，它的辛溫燥烈的之性比較強烈，所以要先煮，去上沫，減少它辛溫燥烈的副作用，因為辛溫燥烈太盛的話，它容易動陽氣，吃完了心率容易快，容易心慌心跳?！皽p二升，去上沫，內(nèi)諸藥”，把其他的藥再放進去，“煮取二升半”，你看你二升半怎么吃，“溫服八合”，一次只吃八合，漢代的一合等于20毫升，漢代的一升等于200毫升，一次吃八合的話就是160毫升，和我們今天喝藥的量是差不多的。
大家有功夫去天安門廣場的東側(cè)歷史博物館看一看，歷史博物館有許多漢代的銅合，漢代的銅升，漢代的銅斗，甚至還有一個大斛。合、升、斗、斛，這都是漢代的容量，你看那個合小到什么程度呀，小到?jīng)]法讓手拿，所以它有一個長長的把。我第一次去看的時候，我只是以為那是漢代的一個勺，后來才發(fā)現(xiàn)它旁邊寫著，這是漢代的合，因為它太小了，20毫升是多么少呀，它沒法拿，所以它要有一個長長的把，像我們今天的小勺一樣。漢代的升，就是這么小，也就是盛200毫升，等我以后會專門講一次漢代的度量衡制和中國古方的劑量換算的問題。 接著看方后，'覆取微似汗'，覆就是蓋被子，盡管麻黃湯，它是個純辛溫的發(fā)汗方劑，但是在發(fā)汗的要求上，還是要發(fā)小汗，發(fā)微汗。因為麻黃湯發(fā)汗力比較強，所以不需要配合喝熱稀粥，'不須啜粥'。底下還有句話，'余如桂枝法將息'，剩下的，就像桂枝湯方后所要求的那樣進行調(diào)養(yǎng)，甚至包括飲食的禁忌和護理。
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