幾位腎內(nèi)科醫(yī)生講述的尿毒癥患者高血鉀故事
天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青
高血鉀是血透患者心臟驟停的最常見(jiàn)原因之一，常說(shuō)到每周一和二是透析患者的危險(xiǎn)日，易發(fā)生心衰和高血鉀的心臟驟停。
各位醫(yī)生朋友的留言
?前幾天我寫(xiě)了一篇慢性腎衰竭患者高血鉀的問(wèn)題，這是腎內(nèi)科醫(yī)生群里幾位醫(yī)生分享的他們遇到的高血鉀的故事：
我的一個(gè)女病人，狀態(tài)一直不錯(cuò)，母親節(jié)中午出去吃大餐，回來(lái)路上走不動(dòng)了，渾身癱軟，然后家里人弄回去回家躺著，越躺越嚴(yán)重，因?yàn)槭侵苋諞](méi)有就診，昨天早上掛我科門(mén)診號(hào)，輪椅就診，手腳都動(dòng)不了了，我一看抓緊改急診科號(hào)。查血鉀7.8mmol/L，心率50多。
?今天又來(lái)一個(gè)旁邊**醫(yī)院的透析病人，心率30次/分，急診急做起搏器，后查血鉀7.6mmol/L。
?很早曾遇一位1米8的患者，到透析室后，無(wú)力的說(shuō)：“從大廳挪到透析室100多米距離，兩條腿無(wú)力，歇了好幾回?！甭?tīng)罷急查血鉀8.1mmol/L，迅速透析后緩解，真慶幸他還挪到了透析室。之后，必須重視高血鉀，熟悉高血鉀癥狀是每名患者必須宣教的內(nèi)容?。?！
?還有一位100多公斤超胖糖尿病患者，每次透析前都主訴手腳發(fā)麻、無(wú)力，經(jīng)反復(fù)詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有執(zhí)行透析當(dāng)日胰島素減量的醫(yī)囑，而是停打胰島素，透前血鉀接近7mmol/L，反復(fù)和家人及患者講清道理，才糾正了透前高血鉀的情況。夏天已至，瓜果梨桃多種水果蔬菜等上市，您的授課非常及時(shí)！
?烤地瓜+蘑菇湯后血鉀8.2mmol/L的路過(guò)。
?湊個(gè)熱鬧: 血鉀9.7mmol/L，頻發(fā)短陣室速+暈厥，除顫兩次，CRRT(無(wú)鉀置換液)，最后挺過(guò)來(lái)的。
?也曾有一位患者急診就醫(yī)時(shí)發(fā)生心臟驟停，直接邊按壓邊抽血邊推進(jìn)導(dǎo)管室安裝臨時(shí)起搏器，化驗(yàn)結(jié)果提示腎功能衰竭，血鉀9.1mmol/L，在起搏心律下插臨時(shí)管，CRRT，后轉(zhuǎn)入慢性透析。驚呆了如此高的血鉀。
?未透析病人拒絕透析出院，8.7mmol/L，夜里就診同意透析，拒絕CRRT，挺半夜沒(méi)等到普通透析死了，每個(gè)人耐受能力真的不一樣?。?/p>
?我們山區(qū)，去年有個(gè)透析病人自己摘了一堆山杏，吃了一兜高血鉀，搶救過(guò)來(lái)還跟我們說(shuō)，可好吃了，改天摘點(diǎn)給我們送點(diǎn)。問(wèn)他自己以后還吃不，說(shuō)以后少吃點(diǎn)。
?野菜，水果………曾經(jīng)有個(gè)病人，現(xiàn)在去附近私立醫(yī)院了，原來(lái)藥房工作的，每次鉀都是6-7mmol/L，宣教都已經(jīng)沒(méi)法再講了，人家說(shuō)得養(yǎng)生，每天必須吃六種水果。
再說(shuō)也有人不聽(tīng)。去年還有一個(gè)吃楊桃后高血鉀，命大，做了灌流加CRRT，挺過(guò)來(lái)的。
?一堆處理便宜桃，血鉀9點(diǎn)多，心率30多，慶幸的是救過(guò)來(lái)了。
以上幾位醫(yī)生說(shuō)的病人，都是尿毒癥透析的病人，飲食稍微不注意，鉀攝入過(guò)多，就發(fā)生高血鉀。醫(yī)生講的這幾個(gè)病人，大多數(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)生及時(shí)搶救后挽回了生命，也有一個(gè)病人拒絕透析心跳永遠(yuǎn)停止了。
鉀是人體內(nèi)最重要的電解質(zhì)之一，正常血鉀濃度為3.5~5.5mmol/L。正常的血鉀對(duì)維護(hù)心跳、呼吸、神經(jīng)肌肉興奮發(fā)揮關(guān)鍵的作用。血鉀如果超過(guò)5.5mmol/L時(shí)就稱為高鉀血癥，高血鉀最大的危害是心率減慢、心搏停止、呼吸麻痹、全身肌肉無(wú)力等，血鉀如果超過(guò)7.0mmol/L就有可能危及生命。
人體的鉀主要來(lái)自于食物。常見(jiàn)富含鉀的食物有：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等。
鉀主要通過(guò)腎臟排出體外，腎臟是血鉀調(diào)節(jié)的“后閥門(mén)”。腎臟正常的人，如果鉀攝入的多，腎臟就會(huì)多排鉀，如果鉀攝入的少，腎臟就會(huì)少排鉀。腎臟總能把血鉀維持在一個(gè)正常水平，很少發(fā)生高血鉀，即使大量食入高鉀食物，一般也不會(huì)發(fā)生。
但是，腎功能減退后，腎臟“閥門(mén)”調(diào)節(jié)能力下降，如果再大量進(jìn)食富含鉀離子的食物，或者長(zhǎng)期服用富含鉀離子的中藥比如蒲公英等，就特別容易發(fā)生高鉀血癥。甚至嚴(yán)重的腎功能衰竭，腎臟的排鉀能力大大降低，即使鉀的攝入并不高，也會(huì)發(fā)生高鉀血癥。
所以說(shuō)，高鉀血癥是慢性腎衰竭患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是慢腎衰患者常見(jiàn)的死亡原因之一，稱高鉀血癥為慢性腎衰竭患者的“無(wú)形殺手”一點(diǎn)都不為過(guò)。
高鉀血癥也是腎內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題，也是讓腎內(nèi)科醫(yī)生比較頭痛的問(wèn)題?？梢赃@樣說(shuō)，腎內(nèi)科醫(yī)生不怕血肌酐高，就擔(dān)心血鉀高。
高鉀血癥也是腎內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題，也是讓腎內(nèi)科醫(yī)生比較頭痛的問(wèn)題。可以這樣說(shuō)，腎內(nèi)科醫(yī)生不怕血肌酐高，就擔(dān)心血鉀高。
高鉀血癥是危重癥，一旦發(fā)現(xiàn)就應(yīng)該實(shí)施搶救。經(jīng)典的搶救措施包括靜脈補(bǔ)液糾正酸中毒、靜脈輸注胰島素、靜脈使用利尿劑等，當(dāng)然最有效的措施是透析，包括傳統(tǒng)的血液透析和床旁血濾。
但是，以上這些措施都是在醫(yī)院完成，而高血鉀可能伴隨慢性腎衰竭病人一生，病人每天都在醫(yī)院?jiǎn)幔?/p>
或者，遇到拒絕透析的病人，該如何處理呢？
高鉀血癥是危重癥，一旦發(fā)現(xiàn)就應(yīng)該實(shí)施搶救。經(jīng)典的搶救措施包括靜脈補(bǔ)液糾正酸中毒、靜脈輸注胰島素、靜脈使用利尿劑等，當(dāng)然最有效的措施是透析，包括傳統(tǒng)的血液透析和床旁血濾。
但是，以上這些措施都是在醫(yī)院完成，而高血鉀可能伴隨慢性腎衰竭病人一生，病人每天都在醫(yī)院?jiǎn)幔?/p>
或者，遇到拒絕透析的病人，該如何處理呢？
有一個(gè)80多歲老太太，慢性腎衰竭，2018年在我科住院時(shí)ECT測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率9.2ml/min（如果腎小球?yàn)V過(guò)率小于15ml/min就是尿毒癥了），心衰，腎性貧血，高血鉀，血鉀5.63mmol/L。根據(jù)病情，應(yīng)該透析了，但老人堅(jiān)決不同意，家人考慮她年齡大了，也拒絕透析。于是我們給她糾正酸中毒，降鉀，控制血壓，糾正腎性貧血等治療。
但是，畢竟腎功能不能恢復(fù)，此后，反復(fù)多次高血鉀住院，見(jiàn)圖。
每次都是各種措施降鉀治療，但明確不透析。
2019年5月又出現(xiàn)高血鉀，住院時(shí)我們給她使用了一種新的口服藥聚苯乙烯磺酸鈣樹(shù)脂，俗稱降鉀樹(shù)脂，每天1~2次，每次1~2袋。間斷用藥3個(gè)月，多次復(fù)查，血鉀一直正常。而且心衰糾正后再也沒(méi)有出現(xiàn)。
目前通過(guò)控制血壓，糾正貧血和鈣磷代謝障礙，血壓、血紅蛋白都控制的很好，老人還挺快樂(lè)！
每次見(jiàn)到這位老人，我們都感嘆，她的生命力真是太頑強(qiáng)了。
聯(lián)系客服
